1、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的防治策略,熊 斌 漢大學(xué)中南醫(yī)院腫瘤科,全球發(fā)病率第5位，全球死亡率第3位 全球每年952,000新發(fā)病例，723, 000死 亡病例，5年生存率 20% 中國發(fā)病率第2位，中國死亡率第3位 全球47的新發(fā)病例數(shù)在我國,胃癌的發(fā)病率和死亡率,中國胃癌患者的特點,上海市,/期胃癌患者占總胃癌患者超過60%,胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況,Site of relapse Schwarz et al Marrelli et al Takashi et al Local 40% 42-48% 25.9% Peritoneal 54% 21-52% 50.4% Distant 40% 25-46

2、% 19.1%,胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)模式,Lim DH et al, Ann Surg, 2004; 240: 808 816,54%,復(fù)發(fā)高危因素 漿膜侵犯 淋巴結(jié)陽性,發(fā)生率高 術(shù)前或術(shù)中被診斷有腹膜轉(zhuǎn)移病例近20% 根治性切除手術(shù)后，發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移病例超過50%,治療困難，預(yù)后差 中位生存期3-6個月,診斷滯后 早期腹膜轉(zhuǎn)移以微轉(zhuǎn)移為主, 由于腹膜癌結(jié)節(jié)體積小，現(xiàn)代影像學(xué)檢測難以發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀或手術(shù)發(fā)現(xiàn)。,臨床癥狀重 難治性腹水 持續(xù)性腸梗阻 頑固性腹痛,1,2,4,3,Gastroenterol Res Pract. 2012; 2012:695351.,胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診治現(xiàn)狀,胃癌腹膜

3、轉(zhuǎn)移的發(fā)病機制,原發(fā)瘤,游離癌細胞,粘 附,增生,淋巴系統(tǒng)擴散,乳斑/間皮細胞,脫落,細胞,因子,相互作用,Yakugaku Zasshi, 2007, 127(10): 15331540,毛細血管,腹膜-血漿屏障,90 m,腹膜間皮細胞層對阻隔癌細胞腹膜粘附定植具有重要作用,裸鼠胃癌腹膜轉(zhuǎn)移模型間皮細胞形態(tài)變化的動態(tài)觀察,正 常,癌細胞移植(3-5天),癌結(jié)節(jié)形成(7-10天),光 鏡,掃描電鏡 2000,掃描電鏡 7500,胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷,臨床表現(xiàn) 難治性腹水、持續(xù)性腸梗阻 頑固性腹痛 腫瘤標(biāo)志物 CA-125 、 CEA 、 CA19-9 影像學(xué) CT 、MRI 、 PET-CT,難

4、治性腹水,持續(xù)性腸梗阻,頑固性腹痛,血清腫瘤標(biāo)志物檢測,研究發(fā)現(xiàn)CA-125是最敏感的GCPD血清學(xué)檢測指標(biāo) 聯(lián)合多標(biāo)志物檢測敏感性可達60%以上,Gastric Cancer (2012) 15:154161 Hepato-Gastroenterology (2011)58:2166-2170 Cancer Research and Treatment (2004)36:178-181,血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合PET-CT,2020/7/7,.,14,胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療,轉(zhuǎn)化治療 CRS+HIPEC 全身化療,細胞減滅術(shù)(CRS)加腹腔熱灌注化療(HIPEC),細胞減滅術(shù)(CRS)切除肉眼可見癌組

5、織 術(shù)中腹腔溫?zé)峁嘧⒒?HIPEC)細胞學(xué)減滅,GYMSSA臨床研究,Sid P Kerkar，et al. Trials 2009, 10:121 Rudloff U, et al. J Surg Oncol. 2014; 110(3): 275-84,Median OS GYMSSA: 11.3 months SA: 4.3 months,局限性的腹膜轉(zhuǎn)移 （R0切除）,嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥：腹腔膿腫、吻合口瘺、腸梗阻 并發(fā)癥發(fā)生率：27-56%，圍手術(shù)期死亡率：0-11% 療效不肯定，延長212個月的生存期 無高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（研究設(shè)計不合理）,2014 年第4 版日本胃癌治療指南 腹腔

6、廣泛種植轉(zhuǎn)移的胃癌患者推薦全身化療（S1）,CRS+HIPEC的適應(yīng)證？,胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)后因子 （ completeness of cytoreduction，CCR評分 ）,CCR-0：無肉眼可見的殘余病灶 CCR-1：殘余病灶2.5 mm CCR-2：殘余病灶2.5 mm and 2.5 cm CCR-3：殘余病灶2.5 cm,CRS后CCR評分 1， HIPEC可達到較好的效果,Eddy Cotte，et al. World J Gastrointest Oncol, 2 010, 15; 2(1): 31-35,CRS+HIPEC后CCR評分與生存的關(guān)系,Yutaka Yonemur

7、a, et al. World J Gastrointest Oncol , 2010, 15; 2(2): 85-97,影響CCR評分相關(guān)因素,分期（腹膜癌指數(shù), PCI） 術(shù)前轉(zhuǎn)化治療的療效,腹 膜 癌 指 數(shù),PCI 15 or 10，CRS +HIPEC,Eddy Cotte，et al. World J Gastrointest Oncol, 2 010, 15; 2(1): 31-35,2020/7/7,24,.,PCI指數(shù)與CRS(R0)的相關(guān)性,PCI指數(shù)與生存的相關(guān)性,Yutaka Yonemura, et al. World J Gastrointest Oncol , 2

8、010, 15; 2(2): 85-97,日本的分期與生存的關(guān)系,Yutaka Yonemura, et al. World J Gastrointest Oncol , 2010 , 15; 2(2): 85-97,S-1聯(lián)合方案顯著降低腹膜轉(zhuǎn)移患者死亡風(fēng)險,S-1聯(lián)合方案更佳,陽性對照組更佳,48%,16%,14%,1. Koizumi W, et al., Lancet Oncol. 2008; 9(3): 215-21. 2. Yamada Y, et al., J Clin Oncol 30: 2012 (suppl 34; abstr 60) 3. Koizumi W, et al

9、., J Cancer Res Clin Oncol. 2014; 140(2) 319-28.,轉(zhuǎn)化治療對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的作用,新輔助腹腔-系統(tǒng)化療（NIPS）,PO、IV、IP多向給藥，治療強度大 轉(zhuǎn)化成功病例（CY陰性）+根治手術(shù)可獲得長期生存,Ann Surg Oncol (2011) 18:37263731,轉(zhuǎn)化治療對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的作用,SOX方案,腫瘤T4a以上侵及漿膜 腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)導(dǎo)致其被膜受侵,ANZ J Surg (2011)83:608613,胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素,胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防,- S(+) ECC(+)：31.0% - S(+)面積20cm2 ECC(+)：41

10、.7% - 腱狀，多彩型漿膜 ECC(+)：60%,胃漿膜類型與ECC的關(guān)系,腹腔沖洗液細胞學(xué)(ECC)檢查臨床意義,ECC(+)是影響預(yù)后獨立因素 1999年第13版日本胃癌處理規(guī)約規(guī)定：CY(+)為M1 2014年第4版日本胃癌治療指南規(guī)定：不存在其他非治愈因素 時，CY(+)可以采用包括標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的綜合治療，以達根治目的,腹腔細胞學(xué)陽性（在無明顯的腹膜轉(zhuǎn)移的前提下）與預(yù)后不良相關(guān)，被定義為M1的疾病,新輔助腹腔-系統(tǒng)化療（NIPS） 轉(zhuǎn)化成功病例（CY陰性）+根治手術(shù) 術(shù)后全身化療 可獲得長期生存,合理的綜合治療 手術(shù)中的無瘤觀念,Cui HB, Experimental and ther

11、apeutic medicine, 2014, 7: 1083-1088,L.-Y. Kang et al. Journal of the Chinese Medical Association. 2013, 76 , 425-431,全身化療+腹腔化療 提高生存率，降低復(fù)發(fā)率,Sheng Yang, et al. Scientific Reports, 2015,腫瘤侵及漿膜 淋巴結(jié)陽性 D2手術(shù)+HIPEC,胃癌術(shù)后輔助化療,Sasako M. J Clin Oncol. 2011; 29(33): 4387-93.,J Clin Oncol. 2011; 29(33): 4387-93,S-1是預(yù)防術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移的優(yōu)選 ACTS-GC結(jié)果顯示，S-1輔助化療可降低腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險,S-1顯著降低腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險31%,預(yù)防性治療,轉(zhuǎn)化性治療,伴有危險因素的進展期胃癌 CY(-)P(-),CY(+)P(-),CY(+)P(+) PCI15,CY(+)P(+) PCI20 伴腹部并發(fā)癥,長期生存,