1、.,1,阿片類藥物的滴定,.,2,滴 定,.,3,滴定前的注意事項 滴定中的具體過程 滴定后的后續(xù)問題,.,4,阿片類藥物的滴定,滴定：阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大的個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量。,充分迅速的控制疼痛 確定藥物的合理劑量 確保不同藥物及劑型之間的平穩(wěn)過渡 全程掌握藥物的解救量,.,5,阿片類藥物的滴定時機,未使用過阿片類藥物的患者 弱阿片類藥物療效不滿意，需更換為強阿片類藥物的患者 使用強阿片類藥物的患者，因疼痛性質(zhì)程度改變，需要調(diào)整為更高劑量者 長期用藥不足，需要快速高強度干預者,.,6,滴定前注意事項,腫瘤急癥疼痛： 骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染、穿孔、梗阻等

2、 阿片耐受與否： 劑量的調(diào)整、藥物的選擇,.,7,滴定前熟知的數(shù)據(jù),嗎啡口服：非口服 3:1 嗎啡：羥考酮緩釋 1.5-2:1 芬太尼：嗎啡緩釋：羥考酮緩釋 4.2mg q72h:30mg q12h:15mg q12h.,.,8,滴定前熟知的數(shù)據(jù),嗎啡半衰期 3.5-4h 解救量 ：全天總量10-20% 靜脈評估：15分鐘 肌注評估：30分鐘 口服評估：60分鐘,.,9,滴定前熟知的數(shù)據(jù),疼痛強度 劑量增幅 7-10 50%-100% 4-6 25-50% 2-3 25%,.,10,滴定原則NCCN,.,11,滴定原則NCCN,.,12,滴定方法,即釋嗎啡滴定法： 第1天：固定量= 嗎啡5-1

3、0mg q4h, 解救量=嗎啡2.5-5mg q2-4h 第2天：固定量=前日總固定量+總解救量 解救量=當日總固定量的10-20% 以此方法疼痛調(diào)整NRS2分，改為等效緩釋劑型。,.,13,滴定方法,緩釋嗎啡滴定法： 第1天：固定量= 嗎啡緩釋片10-30mg q12h, 解救量=嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h 第2天：固定量=前日總固定量+總解救量 解救量=當日總固定量的10-20% 以此方法疼痛調(diào)整NRS2分。,.,14,簡化滴定法,奧施康定滴定法（未使用阿片類藥物） 第1天：固定量= 奧施康定10mg q12h, 解救量=嗎啡即釋片5-10mg q1h-prn 第2天：固定量=前

4、日總固定量+總解救量 解救量=當日總固定量的10-20% 以此方法疼痛調(diào)整NRS2分。,.,15,簡化滴定法,奧施康定滴定法（使用阿片類藥物） 第1天：固定量=前24小時所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化 為等效的奧施康定再除以2,(q12h) 解救量=嗎啡即釋片(總固定量的10-20%) 第2天：固定量=前日總固定量(奧）+總解救量（嗎） 解救量=當日總固定量的10-20% 以此方法疼痛調(diào)整NRS2分。,.,16,疼痛評分 控制至13,2020/7/7,.,17,.,18,滴定后續(xù)問題,爆發(fā)痛：速效嗎啡，劑量24小時口服量的10-20%。,1/10患者需提高單次劑量，或增加給藥頻率。,.,19,如需增

5、加劑量，按原來劑量25%-50%增加，無需增加次數(shù).,每日使用即釋藥物控制間斷性疼痛超過2次時,需要增加每次劑量,當爆發(fā)痛發(fā)生時，應用即釋嗎啡來處理，其劑量是12小時控釋劑量的1/4-1/3.,從小劑量開始，24-36小時劑量滴定一次。,正確滴定: TIME原則,.,20,數(shù)千年,未知,.,21,病例一,患 者: 張XX，男性，農(nóng)民，75歲 診斷：胃腺癌 IV期 肝臟轉(zhuǎn)移 疼痛治療： 部位：腹部鈍疼 服藥：氨酚雙氫可待因1片tid,3天 評分：NRS 8分,.,22,滴定過程-第1個24小時,.,23,原則：次日總固定量=前24h總固定量+前日總滴定量。 本患者： 固定量： 嗎啡 40mg 解

6、救量： 嗎啡 75mg 第2日藥物： 嗎啡總量 115mg 轉(zhuǎn)換為： 美施康定 60mg po q12h 以此類推，滴定同第1天。 維持量： 美施康定 70mg po q12h 原發(fā)病姑息化療,滴定劑量轉(zhuǎn)換,.,24,病例二,患 者: 石X，男性， 43歲，住院號2012xx569 診斷：小細胞肺癌（廣泛期） 多發(fā)骨轉(zhuǎn)移 肝臟轉(zhuǎn)移 左腎上腺轉(zhuǎn)移 疼痛治療： 部位：右上腹、胸背部、腰部，左下肢疼痛，夜間和活動后為主。 服藥：口服硫酸嗎啡緩釋片60mg q12h 2周，偶加服氨酚羥考酮 1片 tid。 評分：NRS 8分,.,25,第一天滴定,初始劑量：硫酸嗎啡緩釋120mg/2=60mg 氨酚羥

7、考酮15mg19.875mg 阿片耐受患者 第1天 基礎量：奧施康定 40mg po q12h NRS 8分 解救量：硫酸嗎啡 20mg 1h NRS 6分 硫酸嗎啡 20mg 2h NRS 4分 硫酸嗎啡 20mg 3h NRS 3分 硫酸嗎啡 10mg 4h NRS 1分 觀察 動態(tài)評估 12 h NRS 1分 奧施康定 40mg po 動態(tài)評估穩(wěn)定 16h NRS 5分 硫酸嗎啡 20mg 17h NRS 2分 觀察 23h NRS 3分,.,26,第2日 前日量： 奧施康定 80mg+硫酸嗎啡即釋片 70mg 基礎量： 奧施康定 60mg q12h po 解救量： 硫酸嗎啡 20mg 穩(wěn)定量：奧施康定 70mg q12h po 綜合治療原則 維持量：奧施康定 30mg q12h po,后續(xù)滴定,.,27,癌痛藥物如何選擇,曲馬多,嗎 啡,美施康定,多瑞吉,嗎 啡,奧施康定,.,28,目的 、 安全、有效,.,29,鎮(zhèn)痛，我們需要,方便 快速 安全 高效廣譜 長期穩(wěn)定