1、.,1,CBL 教學(xué) 呼吸困難,第四小組： 制作人：Zerofivebu 主講人： 成員：,.,2,呼吸困難,.,3,病 例：,王xx，男性，77歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困難1小時(shí)急診平車入院?；颊哂?0余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘痰，無(wú)咯血及痰中帶血，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，病情反復(fù)并逐年加重， 20年前開(kāi)始出現(xiàn)登樓、長(zhǎng)時(shí)間步行即感氣促，近年輕度活動(dòng)后即感氣促。,.,4,近10天來(lái)又因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色粘痰，伴輕度胸悶、氣促，在家自服“克林霉素”等治療后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，今晚6時(shí)許進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳，隨

2、后出現(xiàn)呼吸困難，大汗淋漓，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所用“舒喘寧吸入，息斯敏1片、地塞米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10 mg肌注” 癥狀無(wú)緩解，急診收入我科。 病后精神食欲較差，大小便正常。,.,5,查體：T 36.7，P 122次/分，BP 98/41mmHg 半臥位，嗜睡，全身皮膚濕潤(rùn)，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。氣管居中，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，肺下界位于右鎖骨中線第七肋間，右肺呼吸音粗，雙肺滿布濕性羅音。劍突下可見(jiàn)心臟搏動(dòng)，心率122次分，律不齊，劍突下可聞及收縮期雜音。腹無(wú)壓痛，肝于肋下3CM，有壓痛，脾未觸及，雙下肢輕度水腫。,.,6,

3、討論（一） （1）該病的診斷及診斷依據(jù)？ （2）進(jìn)一步該完善哪些檢查？ （3）診斷明確后治療原則？,問(wèn)題與討論,.,7,一、初步診斷情況如下： 1.慢性支氣管炎急性發(fā)作期 2.慢性阻塞性肺氣腫 3.慢性肺源性心臟病 4.右心衰（心功能3級(jí)）、左心衰？ 5.呼吸衰竭,.,8,1.慢性支氣管炎急性發(fā)作期,慢性支氣管炎：是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有氣喘等反復(fù)發(fā)作為主要癥狀，每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年以上,并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。,診斷依據(jù)：1)病史：反復(fù)咳嗽、咳痰40年余，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時(shí)

4、間超過(guò)3個(gè)月，病情反復(fù)并逐年加重。（提示：老慢支）近10天來(lái)又因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色粘痰，伴輕度胸悶、氣促，在家自服“克林霉素”等治療后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，（提示近期有肺部感染）,.,9,2.慢性阻塞性肺氣腫 診斷依據(jù)： 1)、體查：桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，肺下界位于右鎖骨中線第七肋間，右肺呼吸音粗，雙肺滿布濕性羅音。（提示肺氣腫）,.,10,3.慢性肺源性心臟病 診斷依據(jù)： 1）體查：T 36.7，P 122次/分，BP 98/41mmHg 半臥位，嗜睡，口唇發(fā)紺，全身皮膚濕潤(rùn)，頸靜脈怒張。劍突下可見(jiàn)心臟搏動(dòng)，心率122次分，律不齊，劍突下可聞及收縮期雜音。腹無(wú)壓痛，肝于肋下3CM，有壓痛，脾未

5、觸及，雙下肢輕度水腫。 (提示：輕度休克、肺動(dòng)脈高壓、缺氧、淤血性肝腫大、心衰),.,11,3.慢性肺源性心臟病,診斷標(biāo)準(zhǔn)：有慢阻肺或慢性支氣管、肺氣腫病史，或其他肺部疾病病史，并出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓增高、右心室或右心室增大或右心功能不全的征象，如頸靜脈怒張、P2A2劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)、肝大壓痛、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，下肢水腫等，心電圖、X線胸片、超聲心電圖有肺動(dòng)脈增寬和右心增大、肥大厚的征象，可以做出診斷。（引自第八版內(nèi)科教材）,.,12,（2）進(jìn)一步該完善哪些檢查？ 肺功能（COPD分級(jí)） 三大常規(guī)：血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）、尿常規(guī)、大便常規(guī)； 電解質(zhì)、血?dú)夥治觯ǘ趸挤謮?、血氧飽和度）?肝

6、腎功能、凝血功能、C反應(yīng)蛋白、血沉等生化檢查。 痰培養(yǎng)（查找是否有致病菌）,.,13,（2）進(jìn)一步該完善哪些檢查？ 胸片、胸部CT（用于鑒別診斷）； 心電圖、心臟彩超； 全腹部B超等相關(guān)檢查、必要時(shí)行纖支鏡檢查。,.,14,（3）診斷明確后治療原則？ 1、積極清除氣道內(nèi)異物， 2、吸氧（低流量吸氧） 3、控制感染 4、舒張支氣管 擴(kuò)張劑 （例：沙丁胺醇） 5、化痰 若痰量過(guò)多可采取霧化或者吸痰 （密切觀察病情，如果病情加重、有必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)輔助呼吸） 6、全身糖皮質(zhì)激素 注意：區(qū)別心源性氣促還是肺炎引起的氣促，若是心源性，則要控制補(bǔ)液，避加重心衰，若是肺炎引起的，則可以適當(dāng)多補(bǔ)點(diǎn)液體，有利

7、于痰液排除出。,.,15,問(wèn)題與思考（二） 1.呼吸困難的定義。 2.呼吸困難發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)。 3.呼吸困難的常見(jiàn)病因有哪些？ 4.端坐呼吸定義、陣發(fā)性夜間呼吸困難、勞力性呼吸困難、潮式呼吸定義及臨床意義。,.,16,主觀上,客觀上,感到空氣不足 呼吸費(fèi)力,表現(xiàn)呼吸費(fèi)力,重者鼻翼煽動(dòng)，張口聳肩 紫紺 端坐呼吸 輔助呼吸肌參與活動(dòng) 呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變,呼吸困難,概念,問(wèn)題與思考（二） 1.呼吸困難的定義？,.,17,呼吸困難(dyspnea),呼吸困難：患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并

8、且有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。,.,18,3.呼吸困難的常見(jiàn)病因有哪些？ 引起呼吸困難的原因繁多，主要為呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。,常見(jiàn)病因,（1）呼吸系統(tǒng)疾患,（2）循環(huán)系統(tǒng)疾病,（3）中毒,（4）神經(jīng)精神疾病,（5）血液病,.,19,呼 吸 系 統(tǒng) 疾 患,（1）氣道阻塞,（2）肺部疾病,（3）胸壁、胸廓、胸膜疾病,(4)神經(jīng)肌肉疾病,(4)膈運(yùn)動(dòng)障礙,.,20,1、呼吸系統(tǒng)疾患 （1）氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。 （2）肺部疾病：如肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺水腫、肺淤血、肺不張、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細(xì)支氣管肺泡癌等。 （3）胸壁、胸廓、胸膜疾?。喝缧乇谘装Y、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等。,.,21,(4)神經(jīng)肌肉疾病：如脊髓灰質(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無(wú)力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等。 （5）膈運(yùn)動(dòng)障礙：如膈麻痹、大腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。,.,22,2、循環(huán)系統(tǒng)疾病 常見(jiàn)于各種原因所致的左心和（或）右心衰、心臟壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。 3、中毒 系各種中毒所致，如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽