1、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)定，益陽縣人民醫(yī)院公案，一，了解糖尿病2，目前情況3，服務(wù)對(duì)象和內(nèi)容4，服務(wù)流程5，服務(wù)要求6，評(píng)價(jià)指標(biāo)追蹤服務(wù)記錄表，內(nèi)容摘要，糖尿病概況，糖尿病概況，糖尿病，糖尿病等多種原因造成的。糖尿病主要有第一型糖尿病和第二型糖尿病。第一型糖尿病是由自身免疫性或其他特別性引起的細(xì)胞破壞引起的胰島素絕對(duì)缺乏。第二型糖尿病主要是胰島素抵抗，胰島素相對(duì)不足，或者胰島素分泌缺陷不伴胰島素抵抗。2型糖尿病占整個(gè)糖尿病的90%。2型糖尿病危險(xiǎn)因素：糖尿病家族史、超重(BMI)(24公斤/m2)和肥胖(BMI)(BMI)長期坐著的生活方式高血壓高密度脂蛋白膽固醇250毫克/dl (2.8

2、2mmol/L)糖耐量障礙患者(IGT)，被診斷出終身疾病患者自己的治療問題，具有良好的知識(shí)和能力的醫(yī)患關(guān)系系統(tǒng)的長期隨訪(資料的完善)，系統(tǒng)性疾病綜合防治，綜合達(dá)標(biāo)可治療疾病的早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，治療符合規(guī)定，糖尿病特點(diǎn)，糖尿病早期信號(hào)口干，口渴，晚上特別是；最近原因不明的減肥；經(jīng)常是饑餓、心悸、出汗、無力等癥狀；皮膚傷口長期不能愈合，出現(xiàn)了毛囊炎，疙瘩。下肢包含足部潰瘍。突然視力喪失，早期白內(nèi)障和快速進(jìn)展；中年男子原因不明的性功能障礙及在韓國方面的表現(xiàn)；肩膀、手腳麻木、燃燒的感覺、螞蟻爬行等；嚴(yán)重脫發(fā)；耳朵發(fā)癢，耳垢異常增加。鉆石舌炎有空腹血糖、糖尿病危險(xiǎn)、2型糖尿病的危險(xiǎn)，侵犯的血管范圍

3、很廣，可以復(fù)蓋所有大中小血管、動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管。侵犯范圍幾乎橫跨所有組織和器官。主要血管疾病有心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病腳等兩種。2、微血管并發(fā)癥、眼睛視網(wǎng)膜病變、腎臟疾病、神經(jīng)并發(fā)癥、主要是周圍神經(jīng)病變、顱神經(jīng)病變、植物神經(jīng)病變。糖尿病危險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)，糖尿病的典型癥狀，2，中國糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖(FPG)7.0mmol/L(126mg/dl)口服糖耐量檢查(OGTT)2小時(shí)血糖(2pm)水平11.11以上兩點(diǎn)只要滿足其中之一，就可以確診。第一型，第二型糖尿病血糖水平一致。兒童糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致。糖尿病治療，1，治療糖尿病，在藥物治療生活方式方面，飲食控制：列的250

4、%來自脂肪，55e%來自碳水化合物，低于15%來自蛋白質(zhì)。要點(diǎn)：滿足身體需要，照顧個(gè)人喜好，適合水平，有助于調(diào)節(jié)體重。禁忌：偏食，熱量太多，沒有股票，脂肪太多。限制飲酒運(yùn)動(dòng)要點(diǎn)：飯后30分鐘至1小時(shí)內(nèi)，最好每天進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。禁忌：飯前運(yùn)動(dòng)、集中運(yùn)動(dòng)(例如每周12次)、不正當(dāng)強(qiáng)度。心理調(diào)節(jié)，2，糖尿病治療劑胰島素分泌劑：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平。包括Sulfonylurea和glena。胍類藥物：抑制肝葡萄糖的生成，延遲腸葡萄糖的吸收，改善葡萄糖過敏。糖苷酶抑制劑：延遲淀粉和果糖的腸吸收，降低餐后血糖。胰島素：掌握適應(yīng)癥的使用情況。，新診斷的2型糖尿病患者，飲食，運(yùn)動(dòng)治療，超重

5、/肥胖，鄭智薰肥胖，二甲雙胍或甘氨酸抑制劑，磺酰脲或甘氨酸或甲氧西林-糖苷酶抑制劑，以上兩種藥物的結(jié)合，磺脲或甘氨酸抑制劑，或磺酰脲/乙醇酮胰島素補(bǔ)充治療、胰島素替代治療、對(duì)血糖控制不滿意的血糖控制、對(duì)血糖控制不滿意的血糖控制、2型糖尿病治療流程圖、糖尿病治療的5輛馬車、健康教育、了解危險(xiǎn)、加強(qiáng)監(jiān)視和控制。 飲食、均衡的飲食、營養(yǎng)完全有利于健康。運(yùn)動(dòng)療法，科學(xué)運(yùn)動(dòng)，長壽。藥物治療，癥狀藥，科學(xué)治療更有效。有自我監(jiān)視，身體行為，自我控制的好方法。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟IDF估計(jì)，“馬車”每年有125萬名新糖尿病患者，每天有3400名新糖尿病患者，每小時(shí)有143名新糖尿病患者，糖尿病患者巨大，(a)糖尿

6、病患病率，調(diào)查年，糖尿病患病率%，*僅進(jìn)行空腹血糖檢查，中國第二型糖尿病防治指南。中國內(nèi)分泌和代斯雜志. 2008；24(2)中國14性糖尿病及代斯綜合征患病率調(diào)查中國醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)網(wǎng)站，中國糖尿病患病率逐年增加，19、中國糖尿病患病率隨年齡增長，20、糖尿病管理現(xiàn)狀，高感染率，低識(shí)別率，低治愈率城市3828人占39.5%，農(nóng)村59730人占60.5%。18歲以上居民糖尿病患病率9.7%，男性10.2%，女性9.0%；城市12.3%，農(nóng)村8.4%。18-59歲勞動(dòng)人口糖尿病患病率為7.8%，男性(8.8%)高于女性(6.7%)，城市(9.8%)為農(nóng)村(6.8%)；60歲以上老年人糖尿病患病

7、率為19.6%，女性(20.8%)高于男性(18.3%)，城市(25.0%)高于農(nóng)村(17.0%)。18歲以上居民糖尿病識(shí)別率為36.1%，女性(37.2%)略高于男性(35.3%)，城市(45.2%)明顯高于農(nóng)村(30.1%)；在知道自己患有糖尿病的患者中，糖尿病治愈率為92.5%，男女和城鄉(xiāng)之間沒有太大差異。在接受糖尿病治療的患者中，血糖控制率為34.7%，女性(35.4%)略高于男性(34.0%)，農(nóng)村(35.5%)略高于城市(33.8%)。第三，服務(wù)對(duì)象和內(nèi)容，服務(wù)內(nèi)容：(a)選擇性檢查(2)隨訪評(píng)估(3)分類干預(yù)(4)健康檢查，服務(wù)對(duì)象：該地區(qū)35歲以上的2型糖尿病患者。(a)檢查對(duì)

8、工作中發(fā)現(xiàn)的第二型糖尿病危險(xiǎn)高的人進(jìn)行健康教育，建議一年至少測(cè)量一次空腹血糖，并按照醫(yī)務(wù)人員的生活方式接受指導(dǎo)。2)以每年接受4次免費(fèi)空腹血糖檢查的2型糖尿病患者為對(duì)象，進(jìn)行至少4次面對(duì)面的隨訪。(b)測(cè)量空腹血糖和血壓，評(píng)估血糖16.7mmol/L或血糖3.9 mmol/l等重要情況。收縮壓力180mmHg和/或舒張壓力110mmHg；意識(shí)變化，像爛蘋果一樣的丙酮味道，心悸，出汗，食欲減退，惡心，嘔吐，酗酒，多尿，月經(jīng)來潮，深呼吸，皮膚潮紅；持續(xù)心動(dòng)過速(心率每分鐘超過100次)；體溫超過39度等突然視力下降，懷孕及哺乳期間血糖高于正?；蚱渌膊?，治療后需要緊急推薦。對(duì)于緊急醫(yī)療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、

9、村衛(wèi)生室、區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)在兩周內(nèi)主動(dòng)追蹤推薦情況。，(2)如果不需要緊急推薦，詢問到此次隨訪期間為止最后追蹤的癥狀。(3)測(cè)量體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，檢查背部動(dòng)脈搏動(dòng)。4)詢問患者的疾病情況和生活方式，例如心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)等。(。(5)了解患者的藥。(c)分類干預(yù)(1)滿意血糖控制(空腹血糖7.0mmol/L)，沒有藥物副作用，沒有新并發(fā)癥或原并發(fā)癥沒有惡化的患者，預(yù)約下一次隨訪。(2)空腹血糖控制不滿意(空腹血糖7.0mmol/L)，對(duì)初次經(jīng)歷藥物副作用的患者，服藥依從性和需要增加現(xiàn)有藥物劑量，更換或增加其他種類的低血糖藥物，2周內(nèi)隨訪。建議連續(xù)兩次對(duì)空腹血糖控

10、制不滿意、難以控制藥物副作用、新并發(fā)癥或原并發(fā)癥加重的患者，將送往上級(jí)醫(yī)院，在兩周內(nèi)委托主動(dòng)追蹤。(4)對(duì)所有患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育，與患者一起制定改善生活方式的目標(biāo)，評(píng)價(jià)下一次隨訪時(shí)的進(jìn)展情況。告訴患者，如果出現(xiàn)任何異常，應(yīng)立即就醫(yī)。(4)健康檢查對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行一年一次更全面的健康檢查。檢查可以與隨訪結(jié)合。內(nèi)容是對(duì)體溫、脈搏、呼吸、血壓、腎臟、體重、腰部、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺、腹部等常規(guī)體檢和口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗淺的判斷。具體內(nèi)容見城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康檢查表格。4、服務(wù)流程、服務(wù)流程、(1)2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，與門診服務(wù)結(jié)合，根據(jù)健

11、康管理要求，未接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。(b)追蹤觀察包括預(yù)約門診訪問、電話追蹤、家庭訪問等。(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生室、區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要通過本地區(qū)的區(qū)域衛(wèi)生診斷及門診服務(wù)等，篩選出2型糖尿病患者，確定所轄地區(qū)居民2型糖尿病的患病率。第五，服務(wù)要求，(4)積極應(yīng)用中醫(yī)方法改善癥狀，提高生活質(zhì)量，預(yù)防和治療并發(fā)癥的特點(diǎn)和作用，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康管理服務(wù)。(e)加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者得到服務(wù)。(六)每次提供服務(wù)時(shí)，將相關(guān)信息及時(shí)記入患者的健康文件。第五，服務(wù)要求，6，評(píng)價(jià)指標(biāo)(a)糖尿病患者健康護(hù)理率=一年內(nèi)管

12、理糖尿病患者數(shù)/一年內(nèi)管轄糖尿病患者總數(shù)100人。州：管轄區(qū)糖尿病患者總數(shù)估計(jì)：該地區(qū)居住的成人總?cè)丝诘某扇颂悄虿』疾÷?通過社區(qū)健康診斷獲得，或選擇省(全國)最近2型糖尿病患病率指標(biāo))。我們縣采用的糖尿病成人的患病率為9.4%，35歲以上居民的50.1% (2)糖尿病患者限制健康管理率的情況下=根據(jù)需要進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人/年內(nèi)糖尿病患者人數(shù)100人。(c)管理組的血糖控制率=最近空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)數(shù)/管理的糖尿病患者數(shù)100人。，實(shí)施內(nèi)容及補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康檢查，訪問，支教三方面免費(fèi)10項(xiàng)綜合防治措施，將發(fā)現(xiàn)的第二型糖尿病患者納入健康管理。1、選擇性追蹤管理。診斷糖尿病患者登記

13、管理每季度至少1次以上診斷糖尿病患者跟蹤，每年至少4次跟蹤觀察。隨訪內(nèi)容包括：常規(guī)檢查、健康評(píng)價(jià)、行為調(diào)查及干預(yù)、藥物指導(dǎo)、健康衛(wèi)生教育等。補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)：8元X4次，每人32元。健康檢查。對(duì)被診斷出的2型糖尿病患者進(jìn)行一年一次更全面的健康檢查，對(duì)顧頡剛、視力、聽力及運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷，每人每年20元。尿分析(補(bǔ)貼基準(zhǔn)為9元/人)、血細(xì)胞分析(補(bǔ)貼基準(zhǔn)為8元/人)、血糖(空腹或飯后隨機(jī)，補(bǔ)貼基準(zhǔn)為6元/人)、血脂(總膽固醇、甘油二酯、補(bǔ)貼基準(zhǔn)為8元/人)、血液通過管制管理對(duì)糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，血糖監(jiān)測(cè)是連續(xù)第二季度7mmol/L(空腹)或10mmol/L(飯后)內(nèi)為了滿足控制，補(bǔ)助金是對(duì)1名糖尿病

14、患者的50元補(bǔ)助。糖尿病患者健康管理率在20%以上，控制滿意度為50%以上而努力?？偰甓妊a(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為141元/年，7，隨訪服務(wù)記錄表，1票為2型糖尿病患者接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。通過年度綜合評(píng)價(jià)，填寫居民健康記錄簿的健康體檢表格。2個(gè)標(biāo)記：體質(zhì)指數(shù)=重量(kg)/身高的平方(m2)。如果有其他陽性跡象，請(qǐng)?jiān)凇捌渌睓谔顚?。制定體重斜線前的當(dāng)前情況，斜線后的下一次追蹤時(shí)要調(diào)整的目標(biāo)。填表說明，3生活方式說明：詢問患者的生活方式，同時(shí)執(zhí)行患者的生活方式說明，與患者一起設(shè)定以下跟蹤目標(biāo)。每日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙，填寫“0”，吸煙者寫“每日吸煙量”分支，斜線后填寫吸煙者的下一個(gè)追蹤對(duì)

15、象吸煙量”分支。每日飲酒量：如果在斜線前填寫目前飲酒量，不喝酒并填寫“0”，那么飲酒者每天飲酒量相當(dāng)于白葡萄酒“2”，斜線后填寫飲酒者后的下一個(gè)追蹤對(duì)象飲酒量相當(dāng)于“白”。1 2個(gè)白酒相當(dāng)于4個(gè)葡萄酒，半斤大米，1瓶啤酒，4個(gè)葡萄酒。運(yùn)動(dòng)：一周幾次，每隔幾分鐘填寫一次。車主，分鐘。水平線上填寫當(dāng)前情況，水平線上填寫下一次隨訪時(shí)要達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估計(jì)主食(米飯、意大利面、餅干等淀粉類食品)的攝入量。每天測(cè)量每頓飯的總和。心理上的假設(shè)：根據(jù)醫(yī)生的印象選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。依從性：患者是否按照醫(yī)生的指示改善生活方式。表格填寫說明，4輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，檢查結(jié)果記錄?；颊叩缴洗魏罄m(xù)措施為止，在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受糖化血紅蛋白或其他輔助檢查的情況下，應(yīng)如實(shí)記錄。5服藥依從性：“規(guī)律”是按照醫(yī)生的指示服藥的，“間歇性”是按照醫(yī)生的指示沒有服藥的頻率或數(shù)量不足的，“沒有服藥”是醫(yī)生開的，但是患者沒有使用這種藥。6藥物的副作用：請(qǐng)具體說明患者服用上述藥物時(shí)出現(xiàn)的明顯藥物副作用、藥物是什么、會(huì)有什么副作用。7低血糖反應(yīng)：從上次追蹤觀察到這次追蹤觀察，低血糖反應(yīng)的結(jié)果。8這次隨訪分類：根據(jù)這次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，從4個(gè)分類結(jié)果中選擇1個(gè)，并在“中填寫相應(yīng)數(shù)字”?！皾M意的調(diào)節(jié)”是指血糖調(diào)節(jié)，沒有其他異常，“