1、病歷書寫規(guī)范 課件模板-3,病歷書寫規(guī)范：傳染病科病歷,傳染病科病歷：,1?，F(xiàn)病史 （1）發(fā)病日期、誘因及可疑感染史（如不潔飲食、注射、輸血、野外作業(yè)、狗咬史、近期疫區(qū)旅居并與傳染病患者接觸史和疫水接觸史等）。 （2）有無前驅(qū)癥狀：不適、倦怠、食欲減退。 （3）發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與頭痛、腹痛、黃疸等的關(guān)系。 （4）有無皮疹，出疹時間、順序、形態(tài)、部位。,病歷書寫規(guī)范：傳染病科病歷,傳染病科病歷：,（5）有無惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛，大便性質(zhì)。 （6）有無抽搐、驚厥、意識改變。 （7）征狀出現(xiàn)的順序。 （8）家族及周圍人群中有無類似疾病及帶菌或乙型肝炎病毒（HBV）標(biāo)記物陽性者。 2。過

2、去史 有關(guān)的傳染病史和預(yù)防接種史。 3。體格檢查 體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志狀態(tài)、外貌、皮疹、淋巴結(jié)、心、肺、肝、脾、神經(jīng)系統(tǒng)，慢性腹瀉的肛門指檢。,病歷書寫規(guī)范：急性中毒病歷,急性中毒病歷：,1?，F(xiàn)病史 （1）毒物的種類，侵入途徑和時間，吞服劑量，是否經(jīng)過相應(yīng)處理。 （2）發(fā)病時間和經(jīng)過，有無譫妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐（嘔吐物的性質(zhì)、氣味）、腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無流涎、尿色異常、失眠、耳鳴、耳聾等，患者衣服有無藥漬及氣味。 （3）非生產(chǎn)性中毒者應(yīng)注意中毒前無進(jìn)食某種食物、食物的質(zhì)量以及有無可能被毒物沾染，是否集體發(fā)病；有無使用某種藥物，藥物的劑量和用法；中毒前后心理

3、狀況和精神狀態(tài)；中毒現(xiàn)場有無可疑毒（藥）物容器及其內(nèi)容物或殘留食物等。,病歷書寫規(guī)范：急性中毒病歷,急性中毒病歷：,（4）生產(chǎn)性中毒應(yīng)重點了解毒物接觸史，包括有關(guān)毒物生產(chǎn)、包裝、搬運、保管、使用或其他方式的接觸等。 2。體格檢查 （1）神志及精神狀況，有無特殊表情及表現(xiàn)。 （2）皮膚及口唇的顏色，有無藥漬及藥味，有無注射痕跡；有無肌肉抽搐或痙攣；體表溫度，有無皮膚出汗或脫水。 （3）血壓，瞳孔大小及反應(yīng)。,病歷書寫規(guī)范：急性中毒病歷,急性中毒病歷：,（4）呼吸頻率、節(jié)律、氣味，肺部有無濕啰音、哮鳴音；心律和心率。,病歷書寫規(guī)范：基本外科病歷,基本外科病歷：,1?，F(xiàn)病史 （1）外科感染：發(fā)病日期

4、、感染部位、病因或誘因（有無外傷、過勞、長期營養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、濫用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素、化療和放療史等），有無紅腫熱痛和功能障礙等局部癥狀，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。 （2）損傷：受傷的時間、地點，致傷的原因、性質(zhì)、暴力大小，受傷時的姿勢、著力點和作用方向，致傷物的種類和性質(zhì)等；有無軀體被擠壓的情況，有無疼痛、腫脹、傷口出血（性質(zhì)和量）及功能障礙等局部癥狀，有無意識障礙、呼吸困難及排尿異常等全身癥狀；受傷后的治療經(jīng)過和效果。,病歷書寫規(guī)范：基本外科病歷,基本外科病歷：,（3）甲狀腺疾病：腫塊發(fā)現(xiàn)日期、大小變化，有無疼痛和聲音嘶啞、呼吸不暢、吞咽困難等壓

5、迫癥狀，有無發(fā)熱、心悸、多汗、激動、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱，月經(jīng)異常等。 （4）乳腺疾病：腫塊的發(fā)現(xiàn)日期、生長速度，有無疼痛和發(fā)熱；乳頭有無溢液、出血，其性狀和量；乳房的癥狀與月經(jīng)的關(guān)系；有無服用避孕藥和其他雌激素藥物史及與乳房腫塊的關(guān)系；有無肝臟和睪丸疾病史，患病后的檢查和治療情況。,病歷書寫規(guī)范：基本外科病歷,基本外科病歷：,2。體格檢查 （1）神志，四肢末梢循環(huán)狀態(tài)（感染、損傷者應(yīng)詳細(xì)描寫）。 （2）外科感染：感染部位有無腫脹、發(fā)紅，其范圍大小、邊界是否清楚，有無壓痛和波動，有無肢體功能障礙；感染傷口有無膿性分泌物，其性質(zhì)和氣味如何，傷口內(nèi)肉芽組織生長情況，周圍皮膚情況，有無捻發(fā)音；

6、區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大和壓痛；有無全身感染的臨床表現(xiàn)。,病歷書寫規(guī)范：基本外科病歷,基本外科病歷：,（3）損傷：部位，傷口形狀、大小、深度和污染程度，傷口裸露組織的活力，有無活動出血及異物存留，傷口周圍有無淤血、水腫和皮下積氣；受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況，傷后是否經(jīng)過急救清創(chuàng)等處理。 （4）甲狀腺：腫大程度、質(zhì)地、表面情況、移動度，有無壓痛、血管雜音或氣管受壓征象；頸部淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度）。,病歷書寫規(guī)范：基本外科病歷,基本外科病歷：,（5）乳房：兩側(cè)乳房和乳頭的對稱度，腫塊部位、大小、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動程度、壓痛和波動，局部皮膚是否凹陷或呈“橘皮樣”改變，有

7、無潰瘍、分泌物（其性質(zhì)），乳頭有無凹陷和溢液，腋下及鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動度）。,病歷書寫規(guī)范：腹部外科病歷,腹部外科病歷：,1?，F(xiàn)病史 （1）對腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況；腹痛發(fā)生的時間、發(fā)病誘因和緩急，疼痛部位、性質(zhì)（陣發(fā)性或持續(xù)性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛）、程度和緩解因素，有無轉(zhuǎn)移性疼痛；有無嘔吐及其與疼痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)和氣味；有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等；注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系及疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。,病歷書寫規(guī)范：腹部外科病歷,腹部外科病歷：,（2）嘔血和便血：顏色

8、、性狀、數(shù)量，有無伴發(fā)全身癥狀。 （3）腫塊：發(fā)現(xiàn)時間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性，有無其他伴發(fā)癥狀（消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等）。 2。過去史 有無結(jié)核病、藥物過敏或手術(shù)史（手術(shù)名稱及術(shù)后恢復(fù)情況），既往有無類似癥狀及其治療情況，有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。,病歷書寫規(guī)范：腹部外科病歷,腹部外科病歷：,3.個人史 有無煙灑嗜好及其程度等。 4.家族史 有無腫瘤及家族遺傳性疾病。 5。體格檢查 （1）腹部的四診（視、觸、叩、聽）檢查。 （2）腹部腫塊：部位、大小、形狀、質(zhì)地、表面情況、邊界、移

9、動度、壓痛和搏動，與鄰近臟器的關(guān)系。 （3）肛門指檢：注明體位并以時鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套有無染血等。,病歷書寫規(guī)范：燒傷外科病歷,燒傷外科病歷：,1.現(xiàn)病史 （1）燒傷外科病歷的基本要求同一般病歷。 （2）受傷時間：月日時因何原因致傷，傷后距入院已天小時。 （3）致傷因子（物）：常見的有 熱力：火焰，高溫液體、氣流或蒸氣、固體，致傷物當(dāng)時的溫度是多少。 化學(xué)物質(zhì)：酸、堿、磷和其他物品，其名稱、濃度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。,病歷書寫規(guī)范：燒傷外科病歷,燒傷外科病歷：,電流：電流的強(qiáng)度、電壓，與身體接觸部位等。 其他：注意多種致傷物同時作用機(jī)體而引起的多發(fā)性損傷。 （

10、4）致傷物與受傷部位的作用時間，現(xiàn)場搶救措施（火焰應(yīng)包括滅火方式）。 （5）受傷環(huán)境：現(xiàn)場的衛(wèi)生狀況，通風(fēng)情況（如在密閉的室內(nèi)還是在井下），當(dāng)時病人所處的狀態(tài)、衣著等。 （6）傷后病情演變情況：傷前健康狀況，傷后有無口渴、煩躁，有無心慌、氣急，其出現(xiàn)的時間；飲水量和性質(zhì)，尿量，尿的顏色；有無惡心、嘔吐，發(fā)生的頻數(shù)，嘔吐物的量和性質(zhì)；有無意識障礙，其發(fā)生的時間。,病歷書寫規(guī)范：燒傷外科病歷,燒傷外科病歷：,（7）院外治療情況：包括轉(zhuǎn)運理由、時間、工具、病人體位，轉(zhuǎn)運前和轉(zhuǎn)運途中病情如何，施行了哪些急救處理；輸液的量、液體的性質(zhì)、用藥的名稱，創(chuàng)面是否處理（用何種方法），處治后病情變化情況（或效果）

11、。 2。體格檢查 （1）應(yīng)根據(jù)致傷物的性質(zhì)、作用部位、損傷程度做全面的體格檢查，包括呼吸、脈搏、血壓、舌象等；尤其是大面積極燒傷或特殊原因燒傷，如瓦斯爆炸傷、火藥爆炸傷等，應(yīng)仔細(xì)地、有重點地檢查呼吸、運動和循環(huán)系統(tǒng)，檢查胸、腹臟器和病人的精神狀態(tài)等。,病歷書寫規(guī)范：燒傷外科病歷,燒傷外科病歷：,（2）與診斷有關(guān)的和與病情發(fā)展的階段有關(guān)的重要陰性體征要檢查、記錄。 （3）創(chuàng)面檢查：正確了解創(chuàng)面所在部位，有無水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性質(zhì)；裸露創(chuàng)面的顏色、干濕度、彈性變化,有無栓塞血管；如為度燒傷，其焦痂的影響如何（呼吸受限、肢端循環(huán)障礙等）。,病歷書寫規(guī)范：

12、燒傷外科病歷,燒傷外科病歷：,創(chuàng)面有無異物、污染情況如何，是否有分泌物，分泌物的量、顏色、氣味，創(chuàng)面周圍有無炎癥浸潤；焦痂的完整性，其下有無積膿、積液；如為肉芽創(chuàng)面，其肉芽健康狀況（清潔度、顏色、水腫等）；肉芽是否平整，有無凹陷性“壞死斑”等 。注意復(fù)合傷、多發(fā)傷的局部檢查，如創(chuàng)口部位、大小、深度，與周圍組織和器官的關(guān)系；異物的性質(zhì)、大小、存在的部位等。,病歷書寫規(guī)范：燒傷外科病歷,燒傷外科病歷：,確定燒傷面積、深度，并繪制成簡圖。,病歷書寫規(guī)范：胸外科病歷,胸外科病歷：,1?，F(xiàn)病史 （1）食管、賁門疾患：發(fā)生時間，進(jìn)食下咽情況及能進(jìn)何種飲食,有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦

13、、發(fā)熱、聲嘶，患病后診療經(jīng)過，是否做過放療、化療或其他治療。 （2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性質(zhì)）、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴等出現(xiàn)的時間及經(jīng)過，有無發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳，患病后的診療情況等。,病歷書寫規(guī)范：胸外科病歷,胸外科病歷：,（3）胸部外傷：損傷原因、部位、時間、癥狀，當(dāng)時情況及救治經(jīng)過。 （4）縱隔疾患：如何被發(fā)現(xiàn)，癥狀和體征。 （5）心臟疾患 ：有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫紺、下肢水腫，發(fā)病后心功能減速退情況（以患者日常主要生活強(qiáng)度逐年比較）。 2。過去史 （1）腫瘤病史：發(fā)病時間、器官部位、病理性質(zhì)、治療情況及結(jié)果。,病歷書

14、寫規(guī)范：胸外科病歷,胸外科病歷：,（2）呼吸道感染及結(jié)核病史：病變部位，抗感染、抗癆藥物治療情況及結(jié)果。 （3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手術(shù)史。 （4）風(fēng)濕活動史：包括扁桃體炎、關(guān)節(jié)疼痛等。 （5）心功能情況：心衰發(fā)生時間、誘因、次數(shù)、治療用藥情況。 3。個人史 居住地點、職業(yè)、工作環(huán)境、飲食習(xí)慣、塵埃接觸情況，吸煙、飲灑的時間及每日量。,病歷書寫規(guī)范：胸外科病歷,胸外科病歷：,4。家族史 腫瘤、結(jié)核、性病等發(fā)病情況。 5。體格檢查 （1）血壓（必要時測量四肢血壓）、體重、身長、面容，有無奇脈。 （2）面、頸部：唇（紫紺）、鞏膜（黃染），咽（扁桃體）、聲帶（活動度）、面（水腫）、頸靜脈搏動和

15、充盈情況，有無肝頸靜脈回流征，氣管位置。 （3）淋巴結(jié)：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個數(shù)、質(zhì)地、移動度等。,病歷書寫規(guī)范：胸外科病歷,胸外科病歷：,（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶狀、塌陷畸形），肋間隙的寬窄、呼吸運動時兩側(cè)是否對稱，有無胸壁腫塊（大小、部位），皮下氣腫和側(cè)支循環(huán)。 （5）肺臟、心臟的四診檢查。 （6）肛門：賁門腫瘤應(yīng)做肛門指檢。 （7）四肢：有無水腫、杵狀指（趾）、槍擊音及毛細(xì)血管搏動等。,病歷書寫規(guī)范：第四章各?？撇v的書寫要點（二）,第四章各?？撇v的書寫要點（二）：,專科病歷的書寫除必須符合總的住院病歷的書寫要求外，還應(yīng)根據(jù)專科的特殊要求進(jìn)行詢問和檢查，并加

16、以重點描述。,病歷書寫規(guī)范：泌尿外科病歷,泌尿外科病歷：,1。現(xiàn)病史 （1）血尿：發(fā)生時間（持續(xù)性、間歇性），血尿程度（血絲、血塊，初血尿、全血尿、終末血尿），血尿與疼痛、運動、性生活、藥物及全身疾病的關(guān)系。 （2）膿尿：與排尿的關(guān)系（開始混濁或尿末混濁），有無特殊氣味。 （3）乳糜尿：與飲食的關(guān)系，有無絲蟲病史。 （4）氣尿：排尿時尿道內(nèi)有無氣體排出。,病歷書寫規(guī)范：泌尿外科病歷,泌尿外科病歷：,（5）疼痛：性質(zhì)（絞痛、隱痛）、部位，有無放射痛及其他伴隨癥狀。 （6）其他：有無尿頻（白天、夜間）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿閉、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、膿性）和性功能異常（早泄、陽痿

17、、性欲減速低、不能射精）等病史。 2。體格檢查 （1）腎臟和腎上腺：捫及腎臟時就應(yīng)注意位置、大小、形狀、活動度（與體位的關(guān)系）、質(zhì)地，有無觸痛、壓痛和叩痛等。,病歷書寫規(guī)范：泌尿外科病歷,泌尿外科病歷：,按壓腎區(qū)（或上腹部）的腫塊與血壓的關(guān)系，腹部或腰背部有無血管雜音聞及。 （2）輸尿管：體表投影區(qū)有無壓痛，必要時可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。 （3）膀胱：導(dǎo)尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)注意位置、大小，有無觸痛及與鄰近臟器的關(guān)系。 （4）外生殖器。 陰毛：分布狀態(tài)。 陰莖：發(fā)育、形狀，有無畸形，尿道開口有無異位和分泌物，有無包莖，包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛、硬結(jié)，陰莖頭部有無潰瘍、新生物等。,病歷書寫規(guī)范：泌尿外科病歷,泌尿外科病歷：,陰囊：大小、開頭，有無竇道、潰瘍或橡皮腫；陰囊內(nèi)有無腫物（能否還納），是否透光，腫物硬度、光滑度，有無壓痛，與