1、中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（2016版）,國內(nèi)外指南相繼更新,美國感染病學(xué)會IDSA指南,2010,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會指南.,2012,歐洲第四屆白血病感染會ECIL-4,2013,中國指南更新,2016,中華血液學(xué)雜志. 2016;37(5):353-359,B. Description of the contents,D. Description of the contents,2016版指南更新內(nèi)容,2012版,2016版,中性粒細(xì)胞缺乏,發(fā)熱,口腔溫度單次測定38.3（腋溫38.0） 口腔溫度38.0（腋溫37.7）持續(xù)超過1 h,一、定義,患者ANC0.510

2、9，或預(yù)計48h后ANC0.5109/L 嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏： ANC0.1109/L,粒缺伴發(fā)熱 發(fā)生率,中華血液學(xué)雜志，2016,37（3）177-183,二、流行病學(xué),實體腫瘤：10-50% 血液系統(tǒng)惡性腫瘤：80%,粒缺伴發(fā)熱危險因素,中國，多中心，前瞻性，血液疾病，粒細(xì)胞缺乏（n=1139），發(fā)熱（n=784）,中華血液學(xué)雜志，2016,37（3）177-183,粒缺伴發(fā)熱危險因素,中國，多中心，前瞻性，血液疾病，粒細(xì)胞缺乏（n=1139），發(fā)熱（n=784）,中華血液學(xué)雜志，2016,37（3）177-183,中國，多中心，前瞻性，血液疾病，粒細(xì)胞缺乏（n=1139），發(fā)熱（n=7

3、84）,粒缺伴發(fā)熱臨床特征,中華血液學(xué)雜志，2016,37（3）177-183,死亡相關(guān)危險因素,15.6%,P=0.005,微生物分布,革蘭陰性菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌,革蘭陽性性菌：表皮葡萄球菌、腸球菌（包括VRE）、鏈球菌屬、金葡菌（包括MRSA）,粒缺伴發(fā)熱臨床特征,發(fā)生率高 （粒缺持續(xù)時間、危險因素） 感染部位不明顯，或難以發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱往往是感染的唯一征象 感染易擴(kuò)散，危重癥感染的發(fā)生率高 病原檢出率低,病史詢問和體格檢查,實驗室檢查,微生物學(xué)檢查,感染部位及隱匿部位，仍有相當(dāng)一部分患者無法明確感染部位,不同部位的兩套血培養(yǎng)，如存在CV

4、C，則一套從CVC管腔采集，一套從外周靜脈采集 可能的感染的部位的相應(yīng)病原學(xué)檢查,至少3d復(fù)查一次血常規(guī)，建議聯(lián)合PCT，CRP等炎癥指標(biāo)，肝腎功及電解質(zhì)等,三、診斷,Text in here,四、患者風(fēng)險評估和耐藥評估,Text in here,四、患者風(fēng)險評估和耐藥評估,危險度分層,產(chǎn)ESBLs腸桿菌 耐藥非發(fā)酵菌 鮑曼不動桿菌 銅綠假單胞菌 嗜麥芽窄食單胞菌 產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌,四、患者風(fēng)險評估和耐藥評估,與臨床關(guān)系密切的耐藥菌ECIL-4,Text in here,四、患者風(fēng)險評估和耐藥評估,耐藥性評估,經(jīng)驗性抗菌藥物治療,危險分層 耐藥

5、評估 感染部位 臟器功能,患者,細(xì)菌,抗菌 藥物,抗菌譜 藥物PK/PD 不良反應(yīng),當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)及耐藥 監(jiān)測數(shù)據(jù) 本單位流行病學(xué)及耐藥 監(jiān)測數(shù)據(jù),五、初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療,五、初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療,五、初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療,粒缺伴發(fā)熱患者升階梯/降階梯治療策略及經(jīng)驗性抗菌藥物選擇,五、初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療,經(jīng)驗性用藥需聯(lián)合耐藥陽性菌藥物,血流動力學(xué)不穩(wěn)定 血培養(yǎng)報革蘭陽性菌 懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染 影像學(xué)確診的肺炎 任何部位的皮膚軟組織感染 既往有MRSA、VRE等定植 預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類或經(jīng)驗性應(yīng)用頭孢他啶時出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎,六、抗菌藥物調(diào)整,廣譜抗菌治療4-7d，仍持續(xù)發(fā)熱的高?；颊撸航?jīng)驗性抗真菌治療,住院及靜脈廣譜抗菌藥物治療,根據(jù)細(xì)菌 藥敏結(jié)果,未檢出病原菌,調(diào)整流程見后頁,六、抗菌藥物調(diào)整,經(jīng)驗性抗菌治療24天后的治療方案調(diào)整策略,六、抗菌藥物調(diào)整,經(jīng)驗性抗菌治療24天后的治療方案調(diào)整策略,七、抗菌藥物療程,七、抗菌藥物療程,粒缺患者不同感染類型的抗菌療程或停藥標(biāo)準(zhǔn),八、抗菌藥物預(yù)防,高?；颊?低危患者,氟喹諾酮、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶,不推薦預(yù)防應(yīng)用