1、.,1,ACEI在腎臟病中正確應(yīng)用的共識,.,2,適應(yīng)癥,降低高血壓 減少蛋白尿 延緩腎損害進展,.,3,降低高血壓,高血壓將促進腎損害進展 對腎臟病合并高血壓(原發(fā)及繼發(fā))應(yīng)積極治療力爭達標(biāo): 尿蛋白=1g/d BP125/75mmHg (平均動脈壓92mmHg) （平均動脈壓舒張壓13脈壓） ACEI(或AIIb) 應(yīng)為首選降壓藥,.,4,較少蛋白尿,ACEI 改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過（三高） 改善腎小球濾過膜選擇通透性 蛋白尿較重降尿蛋白效果更好 減少尿蛋白3050% 糖尿病及高血壓在尿蛋白排泄率增高時即應(yīng)用,.,5,延緩腎損害進展,ACEI 改善腎小球三高 改善腎小球濾過膜選擇

2、通透性 減少腎細胞外基質(zhì)蓄積(減少產(chǎn)生、促進降解)拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化 （第2、3適應(yīng)癥，對有無高血壓的腎臟病均適合）,.,6,降低三高,血壓依賴 間接效應(yīng) 腎小球血液動力學(xué) 直接效應(yīng) 效應(yīng) 非血壓依賴 改善通透性 非腎小球血液動力 減少外基質(zhì)蓄積 學(xué)效應(yīng),.,7,使用原則,一般原則 一切ACEI均需從小量開始應(yīng)用，逐漸加量之起效 應(yīng)限制食鹽攝入量，否則減低ACEI療效,.,8,降低高血壓,若非血壓極高需迅速降壓，一般選用長效ACEI治療 為有效降壓ACEI需與其他降壓藥配伍應(yīng)用,.,9,配伍原則,首選 ACEI+小劑量利尿劑（去鈉去容積） Crcl25ml/min(Cr1.8mg/d

3、l)+襻利尿劑（速尿、 丁脲胺),.,10,降壓效果不滿意 ACEI+小劑量利尿劑CCB 降壓效果仍不滿意 ACEI+小劑量利尿劑CCB基礎(chǔ)上 心率快阻滯劑或及阻滯劑 心率慢將非雙氫吡啶類CCB改為雙氫吡啶類 CCB 降壓效果還不滿意 最后 阻滯劑 AIIb也可與ACEI聯(lián)合應(yīng)用,.,11,減少蛋白尿及延緩腎損害進展,ACEI常需較大劑量（比降血壓藥量大） ACEI用藥時間要長（常需數(shù)年） 應(yīng)用同時限制飲食中蛋白質(zhì)及鹽攝入量,.,12,副作用及處理,咳嗽 發(fā)生可能與激肽酶被抑制，緩激肽及前列腺素濃度增高有關(guān) 嚴重者停用，改用AIIb,.,13,副作用及處理,血清肌酐增高 用藥頭兩個月SCr 輕

4、度上升(升幅30-50% ）為異常反應(yīng)，提示腎缺血，此時應(yīng)停用，并努力尋找腎缺血病因設(shè)法解除 若腎缺血能糾正且SCr 恢復(fù)至用藥前水平，則可再用ACEI ，否則不宜再用,.,14,應(yīng)用ACEI時SCr異常增高原因,腎缺血 過度利尿、腹瀉、嘔吐 脫水 腎病綜合征 有效血容量不足 嚴重左心衰竭 心搏出量減少 非甾體抗炎藥 入球小A收縮 腎A粥樣硬化 腎血流灌注減少,.,15,腎缺血致異常SCr增高處理,暫停用糾正腎缺血 缺血被糾正 缺血不能被糾正 再用ACEI 禁用ACEI,.,16,血鉀升高,與醛固酮被抑制有關(guān) 腎功能不全時尤易發(fā)生 血鉀過高即停用ACEI并按高鉀血癥處理原則及時治療,.,17,

5、其他副作用,過敏反應(yīng)（神經(jīng)血管性水腫、皮疹） 血象異常（WBC減少等） 出現(xiàn)時應(yīng)停用,.,18,注意事項,腎功能不全者SCr 265mol/L(3mg/dl)時ACEI應(yīng)用存在爭議，若用需高度警惕高鉀血癥,.,19,注意事項,所有患者服用ACEI期間應(yīng)監(jiān)測SCr及血鉀變化 用藥頭2月宜每12周檢測1次,.,20,注意事項,雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用ACEI 單側(cè)腎動脈狹窄對側(cè)正?；颊呖捎?，但需從最小量用起，并應(yīng)密切監(jiān)測血壓及SCr 變化 脫水患者禁用ACEI。合用利尿劑時應(yīng)避免過度利尿脫水所導(dǎo)致的SCr異常升高 孕婦禁用,.,21,注意事項,血透患者應(yīng)用ACEI治療高血壓時，需注意所用ACEI藥物的蛋白結(jié)合率，