1、頸部包塊的診斷及鑒別診斷,劉慶松 2012-11-01,Diagnosis搜集資料,1、病 史 ：年齡、性別，腫塊存在的時(shí)間、發(fā)展速度、有無 疼痛等。 2、查 體 ：腫塊部位、數(shù)目、大小、形狀、表面皮膚顏色、 腫塊質(zhì)地、邊界、有無壓痛、活動(dòng)度、波動(dòng)與搏動(dòng)、有無血 管雜音。 3、輔助檢查：超聲、X線、CT、MRI 4、穿刺活檢：安全、方便、快速、創(chuàng)傷性小，陽性率高，有較高的診斷價(jià)值。 5、切除活檢：經(jīng)多方檢查與穿刺針吸活檢仍未能確定腫塊 性質(zhì)者可采用此法。,Diagnosis加工分析,經(jīng)驗(yàn) -3個(gè)“7” -N個(gè)80% 位置 -解剖 -間隙 分類 -病因 -性質(zhì) -來源,Diagnosis加工分析

2、,經(jīng)驗(yàn) -3個(gè)“7” -N個(gè)80% 位置 -解剖 -間隙 分類 -病因 -性質(zhì) -來源,3個(gè)“7規(guī)律”,根據(jù)病程 7年以上，可能是先天性疾病 7月左右，惡性腫瘤幾率較大 7天左右，急性炎癥、腫瘤伴炎癥或出血的可能性大,Diagnosis加工分析,經(jīng)驗(yàn) -3個(gè)“7” -N個(gè)80% 位置 -解剖 -間隙 分類 -病因 -性質(zhì) -來源,頸部包塊 20%甲狀腺腫塊 80%非甲狀腺腫塊 20%炎性及先天性腫塊 80%新生物 20%良性腫瘤 80%惡性腫瘤 20%原發(fā)性腫瘤 80%轉(zhuǎn)移性腫瘤 20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū) 80%原發(fā) 灶在鎖骨上區(qū),頸部包塊80%的規(guī)律（仿Skandalakis） - Skand

3、alakis對(duì)頸部非甲狀腺腫塊進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總結(jié)了80%規(guī)律,Diagnosis加工分析,經(jīng)驗(yàn) -3個(gè)“7” -N個(gè)80% 位置 -解剖 -間隙 分類 -病因 -性質(zhì) -來源,anatomical partition,頸部常見腫塊的位置,頸 部 間 隙,1、臟層間隙 2、頸動(dòng)脈間隙 3、頸后間隙 4、椎旁間隙 5、咽后間隙 6、頸前間隙,Diagnosis加工分析,經(jīng)驗(yàn) -3個(gè)“7” -N個(gè)80% 位置 -解剖 -間隙 分類 -病因 -性質(zhì) -來源,病因 性質(zhì) “淋” 或 “非淋”,腫瘤 甲狀腺病變 炎性腫塊 先天性腫塊 其他,淋巴結(jié)包塊 (54. 32%-64. 35 %) （1）特異性淋巴結(jié)炎

4、 （2）非特異性淋巴結(jié)炎 （3）惡性淋巴瘤 （4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 非淋巴結(jié)包塊 （35. 65%45. 68 %） 絕大多數(shù)是良性病變,一般為 囊性或質(zhì)軟腫物,囊性 淋巴結(jié)囊性變 腫瘤囊性變 腺體囊腫 膿腫 實(shí)性 頸動(dòng)脈體瘤 神經(jīng)源性腫瘤 血管瘤 淋巴性腫瘤,頸部腫塊 20%甲狀腺腫塊 80%非甲狀腺腫塊 20%炎性及先天性腫塊 80%新生物 20%良性腫瘤 80%惡性腫瘤 20%原發(fā)性腫瘤 80%轉(zhuǎn)移性腫瘤 20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū) 80%原發(fā) 灶在鎖骨上區(qū),非惡性包塊,A:Congenital masses B:Inflammation C:Neoplasm D:Thyroid disease

5、,Congenital masses,甲狀舌管囊腫 鰓裂囊腫 囊性淋巴管瘤 皮樣囊腫和上皮樣囊腫 胸腺和氣管囊腫 喉氣囊腫,1、甲狀舌管囊腫 （1）本病屬先天性疾病，故多見于110歲兒童，囊腫多在頸正中線舌骨上下部，尤以舌骨上區(qū)為多，一般無自覺癥狀。 （2）腫塊質(zhì)軟，界清，和表面皮膚無粘連，但可隨吞咽活動(dòng)，伸舌試驗(yàn)陽性。,（3）穿刺液為黃色，透明微混濁或粘稠。易繼發(fā)感染，感染后內(nèi)容物即為膿性液體。,影象學(xué)表現(xiàn)：頸部中線囊性腫塊，位于舌骨水平上下。 CT表現(xiàn)：光滑薄壁腫塊，液體CT值1018HU， CT值高反映蛋白含量高和伴有感染。囊腫常不分葉，偶見分隔，增強(qiáng)后常有環(huán)狀強(qiáng)化。,鑒別診斷： 粘膜下

6、腫塊或喉氣囊腫：甲狀舌管囊腫可突入聲門前間隙。 第二鰓裂囊腫：甲狀舌管囊腫可位于甲狀軟骨水平外側(cè)。 癌變：囊內(nèi)出現(xiàn)異常的腫塊應(yīng)考慮并發(fā)癌腫 ，1%囊內(nèi)可發(fā)生鱗癌，80%是不同類型的乳頭狀癌。,胚胎發(fā)育的早期，在頭下部 和頸側(cè)方出現(xiàn)6對(duì)實(shí)質(zhì)性的鰓弓。 在發(fā)育過程中各個(gè)鰓弓互相融合形成面下部和頸部的各個(gè)結(jié)構(gòu)和器官后，鰓裂消失。如果鰓裂沒有完全消失，有上皮組織殘留就可以形成囊腫和瘺。,2、鰓裂囊腫：,鰓裂囊腫以頸上部第二鰓裂好發(fā)，第一鰓裂囊腫少見，第三、四鰓裂囊腫罕見。,分二型：I型位于外耳道附近，也可位于腮腺或下頜角；II型與頜下腺有關(guān)或位于頸前三角。 年齡：20歲前發(fā)病。 臨床表現(xiàn)：外耳道至下頜

7、角反復(fù)發(fā)作膿腫和其它感染（竇道）瘺多于膿腫。 病史：腮腺膿腫反復(fù)發(fā)作，對(duì)抗炎和外科引流效果不理想。囊腫類似于腮腺腫瘤，可伴有面神經(jīng)麻痹。,第一鰓裂囊腫（或稱腮腺淋巴上皮囊腫）,年齡：見于任何年齡，2040歲多見。 部位：沿胸鎖乳突肌前上1/3。90%位于頸動(dòng)脈鞘淺面，少數(shù)穿過頸動(dòng)脈分叉至咽側(cè)壁，需要與咽旁腫塊鑒別。 形態(tài)：一般呈圓形，生長緩慢，感染后可突然腫大，腫塊多為胸鎖乳突肌掩蓋，部分在肌前緣突出。,第二鰓裂囊腫：,多位于頸中下部或鎖骨附近 罕見，但在頸后三角囊性病變中第三鰓裂囊腫僅次于淋巴管囊腫。第四鰓裂囊腫常表現(xiàn)為竇道，而不是囊腫或瘺管。 第三鰓裂囊腫位置與第二相同，但瘺管位于頸總和頸

8、內(nèi)動(dòng)脈的后方，穿過甲狀舌骨膜與梨狀窩或喉相通，典型位置位于胸鎖乳突肌深部。 第四鰓裂起源于梨狀窩和舌骨骨膜，沿氣管、食管鞘下降至縱隔。,第三、第四鰓裂囊腫,發(fā)病率：占兒童良性腫瘤的5%，是最常見的淋巴管瘤。 年齡：8090%在2歲前發(fā)病，成人少見。 病因：起源于胚胎淋巴管的殘留組織。 部位：7580%的淋巴水瘤累及頜面下部和頸部，兒童最常見的位置是頸后間隙和口腔，成人常見于舌下腺、頜下腺和腮腺間隙，其他部位有腋下、縱隔和腹腔。 生長方式：生長緩慢，呈葡行性，不超過筋膜間隙，病變向下經(jīng)頸后三角向腋下和縱隔或向前向口底生長，如果腫塊很大，可跨過中線。,3、淋巴水瘤（囊性淋巴管瘤）：,臨床癥狀：無痛

9、性、柔軟或半實(shí)性頸部腫塊，大小變化大，巨大的腫塊可壓迫氣管。并發(fā)出血、感染或外傷時(shí)可突然腫大。 病理特征：由多發(fā)擴(kuò)大的囊性間隙組成，囊內(nèi)有薄的分隔，囊腫直徑從數(shù)毫米10厘米，囊壁為上皮細(xì)胞和膠元結(jié)締組織組成。病變可以向鄰近軟組織生長，可侵入肌肉內(nèi)和血管周圍。 CT特征：缺乏邊界、多灶性、低密度腫塊，典型者是水樣密度，感染后密度可增高。腫塊常位于頸后三角和頜下區(qū)。,囊性水瘤（cystic hygroma）：無痛性腫脹4周，抗炎治療無效。,CT增強(qiáng)掃描：左側(cè)頸部低密度腫塊，位于胸鎖乳突肌深面，頸后三角區(qū)。,（1）好發(fā)于兒童或青年，尤以頦下區(qū)多見。腫塊生長緩慢，無自覺癥狀。 （2）腫塊質(zhì)地中等，界清

10、，和表面皮膚無粘連，觸診呈典型的堅(jiān)韌而有彈性的所謂面團(tuán)樣感覺。 （3）穿刺可抽得乳白色豆渣樣物質(zhì)。 （4）二者臨床上難以鑒別，最后確診靠病理切片;囊腔內(nèi)有皮脂腺汗腺等皮膚附件者，為皮樣囊腫;囊腔中如只有上皮細(xì)胞而無皮膚附件者，則為表皮樣囊腫。,4、皮樣、表皮樣囊腫,A:Congenital masses B:Inflammation C:Neoplasm D:Thyroid disease,Inflammation,急性淋巴結(jié)炎 慢性淋巴結(jié)炎 淋巴結(jié)核 膿腫,頸部淋巴結(jié)炎,各種牙源性感染、頜骨炎癥、腔粘膜感染和潰瘍，扁桃體炎和咽炎、耳、鼻、喉、眼及皮膚涎腺等的感染，均可導(dǎo)致發(fā)病。 常見的致病菌

11、為溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌，臨床上常分為急性淋巴結(jié)炎和慢性淋巴結(jié)炎。 早期淋巴結(jié)腫大，局部有紅腫，壓痛，尚能活動(dòng)。炎癥擴(kuò)散后紅腫向周圍蔓延，局部出現(xiàn)腫塊，腫塊不能移動(dòng)。 診斷根據(jù)淋巴結(jié)腫大，有明顯壓痛，確診后要找尋原發(fā)病灶,頦下淋巴結(jié)炎要與感染的甲狀腺舌骨囊腫鑒別，兩者均位于頸部正中線，后者隨著吞咽而上下移動(dòng)；頦下淋巴結(jié)炎向深層擴(kuò)散為口底蜂窩織炎后壓迫喉部。 頜下淋巴結(jié)炎可蔓延到咽側(cè)壁或形成咽后壁膿腫，不可忽視咽部的檢查。咽部有隆起者作試探性穿刺，遇有膿液抽吸減壓。頜下部淋巴結(jié)腫塊可與鰓源性囊腫混淆，后者位于胸鎖乳突肌前沿，多在出生后即存在，穿刺液內(nèi)有膽固醇結(jié)晶體。 耳下區(qū)淋巴結(jié)炎要與鰓腺

12、炎區(qū)別，有鰓腺炎時(shí)頰部的鰓腺導(dǎo)管開口處粘膜腫脹，鰓腺處有壓痛。,鑒別診斷,淋巴結(jié)核,（1）頸側(cè)部淋巴結(jié)腫大，結(jié)節(jié)狀，無痛。多見于兒童和青年。 （2）初期為孤立結(jié)節(jié)，較光滑，可活動(dòng)，以后結(jié)節(jié)融合成塊，不規(guī)則，頸部淋巴結(jié)結(jié)核動(dòng)度差。腫塊可形成膿腫，有波動(dòng)感，破潰后可形成竇道，隨皮膚下部潛行，經(jīng)久不愈。 （3）分泌物稀薄，常含有干酪樣物，創(chuàng)面肉芽不健康。 （4）可有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀。 （5）有些患者可有肺部等結(jié)核病史或病變。 （6）取病變組織進(jìn)行PCR檢測，可呈陽性結(jié)果。 （7）病理活檢可明確診斷。,結(jié)核性淋巴結(jié)炎還可伴有,a:血沉加快 b:OT試驗(yàn)陽性 c:可有低熱、盜汗 d:試驗(yàn)

13、性抗結(jié)核治療有效,進(jìn)展快、疼痛、伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增高。 經(jīng)常累及第一引流淋巴結(jié)的感染，扁桃體和咽喉炎伴有頸上1/3淋巴結(jié)。 膿腫常厚壁強(qiáng)化，可呈分葉狀。 可沿筋膜間隙蔓延。,膿腫：,A:Congenital masses B:Inflammation C:Neoplasm D:Thyroid disease,Neoplasm,頸動(dòng)脈體瘤 神經(jīng)源性腫瘤 血管瘤 淋巴性腫瘤 纖維瘤 脂肪瘤,頸動(dòng)脈體瘤,（1）較少見。在頸動(dòng)脈分叉處出現(xiàn)無痛單個(gè)腫塊，生長緩慢，常有數(shù)年病史。 （2）檢查見腫塊位置較深，質(zhì)地較硬，可左右移動(dòng)但不能上下移動(dòng)。在腫塊上可捫及傳導(dǎo)性搏動(dòng)。聽診時(shí)可聞及雜音，壓迫頸總動(dòng)脈腫塊不縮

14、小，部分病例腫塊可向咽部突出。 （3）頸動(dòng)脈造影可見頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉部角度增大，角的頂端由銳角變?yōu)殁g角。 （4）B超、CT檢查在確診時(shí)具有重要意義，特別是CT 檢查，可清楚顯示腫瘤與頸動(dòng)脈的位置關(guān)系。,頸動(dòng)脈體瘤,神經(jīng)源性腫瘤,神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤 以交感、迷走神經(jīng)多見 神經(jīng)鞘瘤易囊變壞死。 實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化明顯。,神經(jīng)源性腫瘤的來源,交感神經(jīng)腫瘤使頸動(dòng)、靜脈皆移位于腫瘤的前外方 迷走神經(jīng)腫瘤,動(dòng)、靜脈分別被擠向腫瘤的內(nèi)、外兩側(cè),動(dòng)脈移位至腫瘤的前內(nèi)側(cè),靜脈移位至腫瘤的后外側(cè)。 頸叢神經(jīng)腫瘤瘤體的內(nèi)前點(diǎn)常不超過橫突前結(jié)節(jié),故頭長肌被推向前外,位于瘤體與頸內(nèi)動(dòng)、靜脈之間動(dòng)、靜脈不緊貼瘤體的現(xiàn)象。,頸

15、內(nèi)靜脈,頸內(nèi)動(dòng)脈,頸外動(dòng)脈,神經(jīng)鞘瘤(迷走N),血管瘤,由血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成,屬先天性良性腫瘤。 血管瘤可分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、肉芽組織血管瘤、大血管血管瘤、肌肉內(nèi)血管瘤。 毛細(xì)血管海綿狀血管瘤又稱混合性血管瘤。 海綿 狀血管瘤較多見,出生時(shí)即可存在,由囊性擴(kuò)張的薄 壁血管構(gòu)成 ，以身體上部多見,有時(shí)可有血栓形成,機(jī)化或鈣化,并可見靜脈石。頸部血管瘤可位于皮下或頸部深層軟組織。 診斷要點(diǎn)：1：病灶形態(tài)2：病灶強(qiáng)化形式3：靜脈石,頸動(dòng)脈瘤 （1）極為罕見。可見于頸總動(dòng)脈分叉處或頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈干。 （2）腫塊不能被拉動(dòng)，有明顯搏動(dòng)感及雜音，壓迫其近心端動(dòng)脈，腫塊可縮小。 （3）頸動(dòng)脈造影可見患部呈囊性擴(kuò)大。B超顯示與頸動(dòng)脈相連的囊性影像，CT檢查更有助于確診,脂肪瘤和纖維瘤 多見于頸后區(qū) 脂肪瘤 （1）臨床上多表現(xiàn)為無痛性，生長緩慢的圓形腫塊。 （2）觸診表現(xiàn)呈分葉狀，質(zhì)軟、基底大、活動(dòng)度小、界限不清、有假波動(dòng)感。 （3）穿刺偶爾可吸得淡黃色油脂樣物質(zhì)。 纖維瘤 （1）亦為無痛性、生長緩慢的圓形腫