1、CRRT的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用,主要內(nèi)容 一、CRRT的基礎(chǔ) CRRT的概念 CRRT的基本原理 CRRT的特點(diǎn)與常用模式 二、CRRT的臨床應(yīng)用 CRRT的適應(yīng)證 CRRT設(shè)備選擇 CRRT時(shí)血管通路的建立 CRRT的置換液配置 CRRT治療劑量和血流速 CRRT的抗凝,一、CRRT的基礎(chǔ),1.CRRT的發(fā)展史,CRRT的概念, 1960年，Scribner等人提出CRRT。 1977年，Kramer等人將CRRT應(yīng)用于臨床。 1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者。 1995年，第一屆國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在圣地亞哥召開(kāi)。,Kramer首次描述的CAVH (

2、1977),肝素泵,超濾液,動(dòng)脈,靜脈,2.CRRT的定義 CRRT=Continuous 連續(xù)性,Renal 腎臟,Replacement 替代, Therapy 治療。 “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” “旨在代替長(zhǎng)時(shí)間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體

3、外血液凈化 治療，這種治療應(yīng)該24小時(shí)/日持續(xù)進(jìn)行。”,Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol28, No.5, Suppl3, ovember 1996,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理, 擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion 對(duì)流作用 Convection 吸附作用 Adsorption,溶液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理, 超濾作用 Ultrafiltration,CRRT的基本原理,溶質(zhì)移動(dòng):從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域,擴(kuò)散/彌散作用,溶質(zhì)隨水流移動(dòng)，產(chǎn)生“溶劑拖

4、移”,對(duì)流作用,濾器的結(jié)構(gòu),blood out,dialysate in,dialysate out,膜外：廢液 膜內(nèi)：血液,橫斷面,纖維中空膜,blood in,Baker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia tutorial of the week194,2010,8,30.,吸附作用,有些膜材料帶有吸附特性: (例如AN69膜) 發(fā)生在膜表面的吸附 如果分子能通過(guò)膜表皮，更大 規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層,分子粘附在膜的表面或深層,超濾作用,因壓力梯度差做成的液體移動(dòng),CRRT的

5、特點(diǎn)與常用模式,上世紀(jì)70年代末，RRT主要用于治療重癥急性腎功能衰竭患者。隨著技術(shù)不斷發(fā)展，近30年來(lái)RRT已用于全身過(guò)度炎癥反應(yīng)(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對(duì)重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過(guò)高熱等， RRT也能顯示良好療效。, IRRT(intermittent renal replacement therapy) 即間斷性腎臟替代治療指單次治療持續(xù)時(shí)間24h的RRT。主要包括間斷血液透析(IHD）、間斷血液透析濾過(guò)（IHDF）、緩慢低效血液透析（SLED）、脈沖式高流量血液濾過(guò)（PHVHF）及短時(shí)血液濾過(guò)(SVVH)等

6、。 CRRT(continuous renal replacement therapy) 即連續(xù)性腎臟替代治療指治療持續(xù)時(shí)間24h的RRT。主要包 括持續(xù)血液透析（CHD）、持續(xù)血液濾過(guò)（CHF）、持續(xù)血液透析濾過(guò)（CHDF）及緩慢連續(xù)超濾（SCUF）等。,CRRT不僅可以有效清除體內(nèi)存在的一些致病性介質(zhì)，而且 通過(guò)調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞功能，重建水電解質(zhì)、酸堿和代謝平衡，可以有效的維護(hù)危重患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。CRRT目前已成為急性腎衰竭（ARF）、膿毒癥（Sepsis）和多器官功能障礙綜合征（MODS）等危重病多器官功能支持治療的重要手段之一。鑒于CRRT已廣泛用于非腎臟病領(lǐng)域的危重病人的治療

7、，所以將其命名為連續(xù)性血液凈化（Continuous Blood Purification， CBP）更為確切，包括所有連續(xù)性清除溶質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。,1.CRRT的特點(diǎn),2.CRRT對(duì)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制,各種溶質(zhì)的分子量 (molecular weight) 用道爾頓（daltons） 表示。,代表物質(zhì) 清除機(jī)制 小分子溶質(zhì)（MW50000）白蛋白 對(duì)流,CRRT對(duì)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制,Baker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia tutorial of

8、 the week194,2010,8,30.,小分子 vs.大分子的清除,3.目前CRRT常用的治療模式： SCU/SCUF 緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous UltraFiltration CVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò) Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous Hemodialysis CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò) Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,SCUF 緩慢連續(xù)超濾,CVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò),CVVHD

9、 連續(xù)靜靜脈血液透析,CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò),動(dòng)脈,靜脈,置換液,廢液,透析液,二、CRRT的臨床應(yīng)用,1.腎性適應(yīng)證急、慢性腎功能衰竭時(shí)的腎替代治療。 （1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時(shí)： 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 液體負(fù)荷過(guò)重； 處于高分解代謝狀態(tài)； 腦水腫； 需要大量輸液。 （2）慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)： 尿毒癥腦??； 尿毒癥心包炎； 尿毒癥性神經(jīng)病變。,CRRT的適應(yīng)證,2.非腎性適應(yīng)證由于CRRT對(duì)炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì) 的清除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎衰疾病的治療。 （1）全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染： 血液濾過(guò)可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括

10、細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等。除了內(nèi)毒素與活化的腫瘤壞死因子-（TNF-三聚體，分子量為54,000Da）以外,大多數(shù)炎性介質(zhì)都可被高通量濾過(guò)膜以對(duì)流的方式清除（高通量濾過(guò)膜的截留分子量為30,000Da）。炎性介質(zhì)清除的另一重要機(jī)制是血濾膜對(duì)炎性介質(zhì)的吸附作用。,（2）急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）： CRRT除了可以清除炎性介質(zhì)，還可以通過(guò)超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水；同時(shí)，CRRT治療時(shí)的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生。 （3）急性重癥胰腺炎(severe pancreatis，SAP): 早期干預(yù)重癥急性胰膜炎是減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征，防 治MODS的重要環(huán)

11、節(jié)，為了大量清除毒素和炎癥介質(zhì)可增加超濾量或增加濾過(guò)膜的通透性。CBP能重建內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，改善臟器功能，糾正免疫紊亂，是SAP綜合治療中一項(xiàng)重要的輔助措施。,（4）充血性心力衰竭： 在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活以及血管加壓素的釋放，腎小管的鈉重吸收增多，造成液體負(fù)荷過(guò)重與組織水腫，應(yīng)用SCUF或CVVH可有效地清除水、鈉負(fù)荷。 （5）肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療： 在肝功能衰竭患者，持續(xù)性血液濾過(guò)（CVVH）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。,（6）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡： 嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫

12、重度血鈉異常（160mmol/L） 高鉀血癥（6.5mmol/L） 重度酸中毒（PH7.1） （7）擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥： 肌紅蛋白（分子量為17,000 Da）大量進(jìn)入血液循環(huán)后會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭，可以應(yīng)用CVVH或PEX以對(duì)流方式清除循環(huán)中的肌紅蛋白。,（8）心臟手術(shù)后 心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷，術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過(guò)多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體過(guò)負(fù)荷是常見(jiàn)并發(fā)癥。 （9）藥物過(guò)量： CRRT對(duì)藥物的清除效率與下列因素有關(guān), 藥物的血漿濃度；藥物的親水性；藥物的蛋白結(jié)合率。 （10）高熱： 傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體

13、溫或低溫的透析液（或置換液）進(jìn)行CRRT治療。,CRRT的設(shè)備選擇,1.常用血濾機(jī)器,Prisma由于管路和濾器是連在一起的,因此當(dāng)需要更換濾器（如濾器凝血）時(shí)，必需將管路一起更換,增加了成本,病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重。 Accura、BM25、Aquarius、ACH-10等都可以只更換濾器或管路。治療成本因而降低。 Prisma不能行HVHF治療。血流量最大180ml/min，凈超濾率最大為1000ml/h。CVVH模式下，置換液流率最大4500ml/h；CVVHDF模式下：置換液流率最大2000ml/h，透析液流率最大為2500ml/h；SCUF模式下：凈超濾率最大為2000ml/h。,美國(guó)

14、百特公司BM25型連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)（CRRT機(jī)）可進(jìn)行連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)（CVVH）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析（CVVHD）及血漿置換（PE）等治療，其置換液量可達(dá)9000ml/h,可滿足高容量血液濾過(guò)的需要，最大超濾率可達(dá)2000ml/h，可滿足重癥患者其它輸液治療或營(yíng)養(yǎng)支持需要。 BM25最大的優(yōu)點(diǎn)是管路便宜，只相當(dāng)透析管路的價(jià)格，從經(jīng)濟(jì)上病人比較容易接受。缺點(diǎn)是只有三個(gè)泵，不能行CVVHDF治療。與四個(gè)泵的機(jī)器相比，少了一種治療模式。,德國(guó)貝朗的Diapact,1.優(yōu)點(diǎn)是超濾準(zhǔn)確。2.缺點(diǎn)就是自檢極其復(fù)雜。3.管路全自動(dòng)沖洗，但是只要稍有疏忽 就會(huì)自檢失敗。4.這款機(jī)器還可以做血漿

15、置換和免疫吸附。5.Diapact的管路比較貴，但是血濾器 可以自由選擇。6.對(duì)于兒童患者，可以選用濾過(guò)面積在 1m2以下的血濾器，所以兒童也可作血 漿置換。,Accura為百特公司產(chǎn)品，可以同時(shí)接三個(gè)或四個(gè)置換液袋，幾小時(shí)換液一次，工作量因而大大減少。彩屏視窗設(shè)計(jì)可旋轉(zhuǎn)360，方便臨床工作狀態(tài)下護(hù)士在各個(gè)角度觀察機(jī)器的工作狀態(tài)。有治療處方調(diào)整便捷，治療方式切換方便的優(yōu)點(diǎn)。置換液可以有前稀釋、后稀釋和前后稀釋同時(shí)補(bǔ)給3種方式。其獨(dú)特的卷管加熱裝置可以使每小時(shí)6L的液體加熱到37。 缺點(diǎn)是在季節(jié)變換時(shí)，壓力感受器非常敏感，容易出現(xiàn)“壓力漂移”而導(dǎo)致自檢失敗。治療時(shí)壓力感受器過(guò)于敏感，血透導(dǎo)管位置

16、稍微不行就可能導(dǎo)致壓力頻繁報(bào)警。 總體來(lái)講，Accura是一款性價(jià)比比較高的機(jī)器。各種模式都可以進(jìn)行，除了雙重血漿置換。,ACH-10 是日本旭化成。設(shè)計(jì)上有其獨(dú)到之處。沒(méi)有“平衡秤”，從而杜絕了因平衡秤問(wèn)題導(dǎo)致的超濾不準(zhǔn)確，超濾更加精確。治療模式更加完善，可以進(jìn)行雙重血漿置換。廢液袋滿300ML后會(huì)自動(dòng)打開(kāi)夾子，廢液自動(dòng)流入收集廢液的桶中，因此減少了對(duì)廢液袋的操作，減輕了護(hù)士的工作量?？赏瑫r(shí)連接10個(gè)置換液袋，極大的減少了換液次數(shù)。 治療過(guò)程中報(bào)警次數(shù)比Accura、Aquarius少。缺點(diǎn)是上機(jī)時(shí)操作十分繁瑣。管路濾器很貴：管路850元，最便宜的濾器650元，但可以換用其它公司濾器。如費(fèi)森

17、尤斯AV600S僅300元左右。機(jī)器報(bào)價(jià)30余萬(wàn)。,2.濾器選擇,理想的濾器 生物相容性好 通透性高,超濾系數(shù)大 能吸附清除中大分子毒素 具有抗凝活性,膜對(duì)炎癥介質(zhì)的吸附作用,合成膜的疏水性和表面電荷使其能吸附炎癥介質(zhì)。 水凝膠膜（AN69）的膜表面與孔道均參與吸附，故吸附量最大。,CRRT時(shí)血管通路的建立,1.良好的血管通路,提供充足的血流 (IHD 200-300ml/min，CRRT 150-200ml/min) 中等的壓力差（低阻力） 持續(xù)開(kāi)放（不發(fā)生塌陷、扭結(jié)、栓塞） 血管內(nèi)膜損傷最小(減少靜脈血栓和狹窄),2.導(dǎo)管的選擇,導(dǎo)管尖端,導(dǎo)管的再循環(huán),取決于靜脈血流與體 循環(huán)的血流。 反

18、轉(zhuǎn)會(huì)增加。 透析較CRRT更明顯。,頸靜脈, 操作簡(jiǎn)單 并發(fā)癥少 不適合氣管切開(kāi)病人使用 導(dǎo)管選擇： 左側(cè)：20cm 右側(cè)：15cm,3.血管通路的建立,鎖骨下靜脈, 置管技術(shù)要求高 易出現(xiàn)并發(fā)癥 導(dǎo)管選擇： 左側(cè)：20cm 右側(cè)：15cm,股靜脈, 操作簡(jiǎn)單 血流量充分 并發(fā)癥少 適用于氣管切開(kāi)病人 導(dǎo)管的選擇： 20cm,4.導(dǎo)管并發(fā)癥, 出血/血腫 氣胸/血胸 神經(jīng)、淋巴管損傷 血栓 感染,1.置換液分類(lèi) （1）乳酸鹽緩沖液配方： 優(yōu)點(diǎn)：性質(zhì)穩(wěn)定，可以較長(zhǎng)時(shí)間存儲(chǔ)。 缺點(diǎn)：有兩類(lèi)病人應(yīng)避免使用。乳酸代謝能力下降的病人，如：肝功能障礙或肝移植術(shù)后病人；乳酸產(chǎn)生增多的病人，如：循環(huán)不良、組織

19、灌注不足時(shí)，機(jī)體乳酸產(chǎn)生過(guò)多。 （2）碳酸鹽緩沖液配方： 優(yōu)點(diǎn)：提高心血管的穩(wěn)定性，透析中不適應(yīng)狀態(tài)顯著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快等。 缺點(diǎn)：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；會(huì)出現(xiàn)沉淀。,CRRT的置換液配置,2.置換液來(lái)源 （1）成品藥液： 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)菌袋裝，有效期相對(duì)較長(zhǎng)（一般為6個(gè)月）。 缺點(diǎn)：乳酸鹽配方，不適于肝功能異?；驀?yán)重代謝性酸中毒的的患者。 （2）自行配制藥液： 優(yōu)點(diǎn)：碳酸鹽配方，方便隨病人病情變化隨時(shí)調(diào)整配方。 缺點(diǎn)：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；可能會(huì)出現(xiàn)人為錯(cuò)誤和污染；國(guó)家政策限制。,3.置換液配方,置換液的處方 原則：置換液成分應(yīng)盡可能接近正常人體細(xì)胞外液，并依據(jù)臨床需求加以調(diào)

20、整；置換液處方應(yīng)個(gè)體化，并隨著病情變化和生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 我科采用改進(jìn)的Port配方： 【A液】：0.9%生理鹽水3000ml+5%葡萄糖液1000ml+10%葡萄糖酸 鈣30ml40ml+25%硫酸鎂3.2ml，依患者血鉀水平加入適量 10%氯化鉀溶液510ml左右。 【B液】：5%碳酸氫鈉250ml。以上2組液體不同通道同步輸入，B 液不加入A液中，以免離子沉淀。 對(duì)于重癥疾病患者糖代謝障礙或原有糖尿病的患者易引起血糖升高，為避免高糖血癥，可將【A液】中5%葡萄糖液500ml改成滅菌注射用水500ml。,治療劑量指CRRT過(guò)程中凈化血液的總量。對(duì)于篩漏系數(shù)為1的小分子溶質(zhì)來(lái)說(shuō)

21、，置換液流速接近血漿清除率，因此臨床上以置換液（或置換液+透析液）速率間接反映單位時(shí)間CRRT的治療劑量，以ml/Kgh計(jì)算。,CRRT的治療劑量和血流速,CRRT治療劑量應(yīng)依據(jù)治療目的、患者的代謝狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)支持的需求、心血管狀態(tài)、血管通路和血流量狀況、有效治療時(shí)間以及療效/醫(yī)療成本的比值來(lái)設(shè)定CRRT的治療劑量。 A.單純急性腎衰竭：高容量血液濾過(guò)（HVHF）并不改善急性腎衰竭患者的預(yù)后，CRRT與間斷性血液濾過(guò)（IRRT）、間斷性血液透析（IHD）治療的急性腎衰竭患者死亡率也沒(méi)有差別，治療劑量設(shè)定為2035ml/h/kg較為合理。 B.合并炎癥反應(yīng)綜合癥，以清除炎癥介質(zhì)為治療目的，治療劑量

22、50ml/h/kg的HVHF。,CRRT血流速的設(shè)置主要取決于： A.治療模式：CRRT的血流速一般從50ml/min開(kāi)始逐漸增加，SCUF 和CPFA：100150ml/min，CVVH和CVVHDF：200ml/min以上。 B.置換液體速度：前稀釋時(shí)置換液體速度要低于血流速的50%， 后稀釋時(shí)置換液體速度要低于血流量的20%30%。 C.心血管狀態(tài)：合并心輸出量低下和血壓低下的患者，血流量設(shè) 定不易過(guò)高。 D.血管通路情況。,舉例：患者體重60kg，治療劑量選擇35ml/h/kg，HCT=30%， 采用CVVH模式，如何設(shè)置置換液劑量和血流速度？ 在凈除水量為0的時(shí)候，采用100后稀釋時(shí)

23、，治療劑量即為血漿清除率（PC）。 置換液劑量=35ml/h/kg60kg2100ml/h 在濾過(guò)分?jǐn)?shù)為20時(shí)，血漿流量2100/20%=10500ml/h 血液流量=10500/(1-30%)15000ml/h 血流速度15000ml/60min250ml/min 即體重60kg的患者，HCT=30%，采用CVVH模式時(shí)，若設(shè)置置換液劑量為2.1L/h，血流速度為250ml/min，可以獲得滿意治療劑量為35ml/h/kg。,若體重60kg的患者，HCT=30%，采用CVVH模式時(shí)，若設(shè)置置換液劑量為4L/h，血流速度為200ml/min，100前稀釋?zhuān)敲传@得的治療劑量是多少？ 血液流量=

24、200ml/min60min12000ml/h 血漿流量12000ml/h(1-30%)8400ml/h 濾過(guò)分?jǐn)?shù)(前置換后置換)/(前置換血液流量) 4L/16L=25% 血漿流量濾過(guò)分?jǐn)?shù) 8400ml/h25% 2100ml/h 血漿清除率= = = （PC） 患者體重 60kg 60kg =35ml/h/kg,1.抗凝目的與凝血狀態(tài)評(píng)估 抗凝目的： 維持體外循環(huán)，延長(zhǎng)濾器壽命和保證CRRT順利實(shí)施，預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的DIC和炎癥反應(yīng)。 凝血狀態(tài)評(píng)估： CRRT前應(yīng)常規(guī)檢查血小板數(shù)量(Plt)、血漿抗凝血酶(AT)活性、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間

25、(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、D-雙聚體以及纖維蛋白原(FIB)定量等凝血指標(biāo)來(lái)正確評(píng)估患者的凝血狀態(tài)。,CRRT的抗凝,2.抗凝方案 （1）臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)，血漿抗凝血酶(AT) 活性50%以上，血小板數(shù)量(Plt)、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間 (APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、D-雙聚體以及纖維蛋白原(FIB)定量正常患者。 選擇普通肝素作為抗凝藥物，首劑量2040u/kg體重，追加劑量515u/h/kg體重?？梢鸪鲅脱“鍦p少，監(jiān)測(cè)APTT/ACT。,（2）臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生，血漿抗凝血酶(AT)活性在50%以上，血小板數(shù)量基本

26、正常(Plt)；但血漿部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。 選擇低分子肝素作為抗凝藥物，6080IU/kg體重靜脈注射，每46小時(shí)追加首劑量的1/31/2靜脈注射，隨CRRT時(shí)間的延長(zhǎng)而減少追加劑量?？梢鸪鲅O(jiān)測(cè)抗Xa活性。,（3）臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向：如進(jìn)行性出血、48h內(nèi)大出血史、24h內(nèi)手術(shù)史或血小板計(jì)數(shù)(Plt)60s、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2和凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)的患者。 阿加曲班（Argatroban）作為抗凝藥物，采用前稀釋?zhuān)讋┝?.050.1mg/kg，追加劑量0.030.05mg

27、/h/kg，CRRT結(jié)束前20分鐘停止追加。 局部枸櫞酸鈉抗凝：首先選擇無(wú)鈣、無(wú)堿、低鈉的置換液，依據(jù)血流量調(diào)整枸櫞酸鈉輸入劑量。監(jiān)測(cè)體外循環(huán)靜脈端離子鈣水平，理想范圍是0.250.35mmol/L。, 抗凝方案（3） 無(wú)抗凝策略: CRRT前給與4mg/dL肝素生理鹽水預(yù)沖，保留管路和濾器灌注20分鐘后，500ml生理鹽水沖洗；CRRT過(guò)程中不用抗凝劑，當(dāng)無(wú)肝素抗凝時(shí)濾器壽命過(guò)短(24h)，應(yīng)當(dāng)考慮給予抗凝治療。 肝素和魚(yú)精蛋白局部抗凝：動(dòng)脈端給予肝素，靜脈端給予魚(yú)精蛋白，比例為1：1，監(jiān)測(cè)體外和體內(nèi)ACT變化。,除了上面所講的一些CRRT的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用外，還涉及到CRRT常見(jiàn)報(bào)警原因與處

28、理、CRRT的護(hù)理要點(diǎn)、CRRT裝置的連接與保養(yǎng)、 CRRT治療時(shí)藥物的應(yīng)用等等。,病例一： 患者男性，29歲，因意識(shí)不清1天入院。于入院前1天由路人發(fā)現(xiàn)該患倒在路邊，意識(shí)不清，被送至我院急診。經(jīng)反復(fù)追問(wèn)家屬病史，患者因賭氣后離家出走，曾較長(zhǎng)時(shí)間暴露于高溫環(huán)境下，當(dāng)時(shí)氣溫在31-33oC，同時(shí)持續(xù)約24h未飲食飲水。在急診就診時(shí)體溫達(dá)到40oC，抽搐，表現(xiàn)為雙眼向左側(cè)凝視，四肢無(wú)力伴有意識(shí)障礙，收入我院神經(jīng)內(nèi)科治療后次日患者可睜眼，但無(wú)言語(yǔ)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，結(jié)合頭部CT表現(xiàn)臨床診斷為“腦梗塞”，給予改善循環(huán)，抑制血小板聚集治療。,入院第2天患者出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率達(dá)40余次/分，血?dú)夥治鰴z測(cè)報(bào)告氧

29、分壓下降，pH7.24，pCO222mmHg，pO255mmHg。少尿、尿色明顯加深呈濃茶色伴生化檢測(cè)血肌酐明顯升高，考慮不除外多臟器功能衰竭可能，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入ICU。既往抑郁癥病史3年，曾于市心理衛(wèi)生醫(yī)院診斷為“精神分裂癥”，間斷口服抗精神類(lèi)藥物（具體不詳）2年，近3個(gè)月已停用藥物治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病及心臟病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)吸煙史、外傷史。,入ICU科后體格檢查：患者神志清醒，體溫38.2C，脈搏120次/分，呼吸30次/min，血壓160/120mmHg，血氧飽和度92%（面罩氧流量7L/min）。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏。

30、右肺聽(tīng)診呼吸音較弱，雙下肺可聞及少量濕羅音。腹平軟，肝、脾肋下未觸及腫大，全身皮膚未見(jiàn)黃染、紅腫及外傷，四肢肢體無(wú)力，肌力為0-1級(jí)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌紅蛋白1438ng/ml、尿素氮38.2mmol/L、肌酐777.2umol/L、肌鈣蛋白3.34ng/ml、肌酸激酶453040U/L、血生化示血鉀7.18mmol/L、白細(xì)胞19.9109/L，NE%0.89，血小板56109/L。尿肌紅蛋白2865ng/ml，血液濾過(guò)廢液中肌紅蛋白2683ng/ml。,影像學(xué)檢查：心臟超聲提示心臟大小正常，F(xiàn)S:23%，EF：40%，室間隔搏動(dòng)幅度減弱，心包腔微量積液。腎臟超聲：左腎108mm50mm，右腎10952mm，雙腎大小形態(tài)正常，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)不清晰，提示雙腎