1、腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù),浙江省臺(tái)州醫(yī)院 柴澤英,1,.,子宮肌瘤概述,婦女生殖器官最常見的良性腫瘤 生育年齡婦女發(fā)生率20%-50%,2,.,特殊部位肌瘤,子宮下段后壁 宮頸肌瘤 闊韌帶肌瘤 子宮角部肌瘤 術(shù)前診斷困難，誤診率高 血供豐富，止血困難 肌瘤增大后，易壓迫周圍組織結(jié)構(gòu)異常,3,.,宮頸肌瘤,占子宮肌瘤2.2%-8.0% 單發(fā)，后壁多見 粘膜下宮頸肌瘤月經(jīng)異常 肌瘤小可無癥狀 肌瘤大壓迫癥狀,前壁膀胱 后壁直腸，盆底神經(jīng) 宮頸管月經(jīng)排除困難， 宮腔積血，腹痛,4,.,輔助檢查,B超 宮頸部位中低回聲圓形或橢圓形實(shí)質(zhì)占位性病變，邊界清，血供不豐富頸管線前移或后移 MRI,5,.

2、,宮頸肌瘤的局部解剖特點(diǎn),宮頸的動(dòng)脈 子宮動(dòng)脈的宮頸-陰道支 1、主干沿宮頸側(cè)緣走形，故通過側(cè)方縫合止血（如錐切）。 2、吻合支廣泛，子宮動(dòng)脈下行支的小分支在宮頸的前后壁上左右兩側(cè)形成吻合，終末部分向下與陰道動(dòng)脈分支相吻合。,6,.,宮頸的靜脈,起自子宮壁中海綿狀靜脈間隙，大部分在宮頸處離開子宮側(cè)壁，子宮頸兩側(cè)的旁組織內(nèi)有豐富的靜脈叢，稱子宮陰道靜脈叢，此靜脈叢在子宮頸與膀胱之間較為密集，前接膀胱靜脈叢，后與直腸靜脈叢相通。一旦損傷影響盆腔靜脈回流可造成術(shù)后盆腔靜脈淤血綜合征。,7,.,輸尿管的走形,1、輸尿管與子宮動(dòng)脈的交叉，即子宮闊韌帶基底部，距子宮頸外側(cè)約2cm處。 2、輸尿管隧道，即輸

3、尿管進(jìn)入膀胱前的最末一段，長度56cm，包埋于膀胱宮頸韌帶淺（前）層和深（后）層組織內(nèi)的間隙，前后均有陰道靜脈叢穿行。 3、輸尿管周圍有豐富的血管叢，手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷輸尿管外膜，以免影響其血供而形成輸尿管瘺。,8,.,手術(shù)要點(diǎn)及處理策略,充分創(chuàng)造可利用空間，以暴露術(shù)野 1、體位。擺膀胱截石位時(shí)，將臀部探出床緣1015cm，下肢適當(dāng)外展和上抬，大腿間夾角呈90110，下肢與床面夾角呈30。以加大舉宮器的擺動(dòng)范圍。 2、 放置合適的舉宮器，其目的是將子宮舉成特殊位置，使肌瘤充分暴露。 3、 選擇合適的Trocar穿刺位置,9,.,手術(shù)要點(diǎn)及處理策略,子宮收縮藥物：垂體后葉素 切口選擇應(yīng)利于鏡下操作

4、，避免損傷臨近血管和臟器,宮頸前壁肌瘤：下推膀胱，斜橫行切開包膜。 宮頸后壁肌瘤：選擇斜縱行切口。 宮頸側(cè)壁肌瘤：先打開闊韌帶前葉或后葉,10,.,手術(shù)要點(diǎn)及處理策略,邊剝離邊止血、盡量不采用縫合止血 瘤體的處理。在位粉碎？蒂部處理？先后次序？,11,.,闊韌帶肌瘤,占子宮肌瘤1.5%-2% 癥狀與卵巢腫瘤相似，易誤診 肌瘤臨近器官解剖位置改變?cè)黾邮中g(shù)難度和并發(fā)癥,12,.,13,.,闊韌帶肌瘤的局部解剖特點(diǎn),闊韌帶兩葉間有豐富的疏松結(jié)締組織。 輸卵管、卵巢、卵巢冠、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶、輸尿管及子宮動(dòng)、靜脈、淋巴管和神經(jīng)等。,14,.,輔助檢查,超聲聲像圖表現(xiàn)為突向子宮側(cè)壁的漿膜下肌瘤，

5、上下范圍約在宮底至宮頸內(nèi)口間。 卵巢腫物鑒別 注意有無正常卵巢圖像，包塊與子宮間有無血流連續(xù)； 查體根據(jù)包塊的活動(dòng)度，與子宮關(guān)系,15,.,術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備,婦科檢查 影像學(xué)檢查，必要時(shí)靜脈腎盂造影 藥物準(zhǔn)備：（GnRHa）和米非司酮等 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 放置輸尿管導(dǎo)管 術(shù)前泌尿系統(tǒng)壓迫、梗阻癥狀明顯 術(shù)前超聲示腎積水、輸尿管擴(kuò)張 膀胱鏡示膀胱變形，輸尿管口位置不清楚 肌瘤與盆壁關(guān)系密切,16,.,掌握手術(shù)要點(diǎn)及處理策略,充分創(chuàng)造可利用空間，以暴露術(shù)野 膀胱截石位 放置舉宮器 術(shù)中先辨認(rèn)輸尿管及子宮動(dòng)脈的走向 子宮收縮藥物,17,.,掌握手術(shù)要點(diǎn)及處理策略,選擇前葉、圓韌帶前下方切口 鈍性剝離瘤體表面疏松筋膜組織，雙極電凝小血管止血,18,.,掌握手術(shù)要點(diǎn)及處理策略,蒂部處理 套扎蒂部，切除瘤體 剝離，鉗夾，電凝，切斷，縫扎 創(chuàng)面縫合,19,.,宮頸肌瘤,36歲，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2月 陰超：