1、.,1,最新哮喘指南解讀 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版),2016年3月,.,2,前言,支氣管哮喘是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性氣道疾病。 20余年來(lái)我國(guó)兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢(shì)。 2008年修訂的兒童支氣管哮喘診斷和防治指南 2008年10月 中華兒科雜志，第46卷第10期 第745頁(yè)-第753頁(yè) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組 中華兒科雜志編輯委員會(huì) 最新版： 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版) 2016年3月 中華兒科雜志，第54卷第3期 第167頁(yè)-第181頁(yè) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組 中華兒科雜志編輯委員會(huì),.,3,哮喘的定義,2008年指南： 哮喘是由多種細(xì)

2、胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,2016年指南： 支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限。,.,4,一、兒童哮喘的臨

3、床特點(diǎn),1喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見(jiàn)于哮喘和非哮喘性疾病。 2濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過(guò)敏性疾病病史，或哮喘等過(guò)敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。 3哮喘患兒最常見(jiàn)異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒(méi)有異常體征。 4哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增加，,.,5,二、6歲兒童喘息的特點(diǎn),1按癥狀表現(xiàn)形式分為： (1)發(fā)作性喘息 (2)多誘因性喘息 臨床上這兩種喘息表現(xiàn)形式可相互轉(zhuǎn)化。 2按病程演變趨勢(shì)分為： (1)早期一過(guò)性喘息；大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。 (2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起

4、病)； (3)遲發(fā)性喘息/哮喘：哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期 但是應(yīng)該注意，在實(shí)際臨床工作中，上述表型分類方法通常無(wú)法實(shí)時(shí)、可靠地將患兒歸入具體表型中，因此這些表型分類的臨床指導(dǎo)意義尚待探討。,.,6,三、哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。 1反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及過(guò)度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。 2發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。

5、 4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。 5臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：(1)證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑200400 g)后15 min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加12%；抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療48周，F(xiàn)EV1增加12%；(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)13%（2008年為20%）。 符合第14條或第4、5條者，可診斷為哮喘。,.,7,四、哮喘診斷注意點(diǎn),哮喘的規(guī)范控制治療需要持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間

6、，部分患兒可能需要數(shù)年之久，因此，對(duì)于臨床癥狀和體征提示哮喘，包括臨床特征較典型的病例，均強(qiáng)調(diào)盡可能進(jìn)行肺通氣功能檢查，以獲取可變呼氣氣流受限的客觀診斷依據(jù)，避免診斷不足和診斷過(guò)度。 6歲兒童哮喘的診斷線索：兒童哮喘多起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患兒，其肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前兒童。,.,8,四、哮喘診斷注意點(diǎn),喘息兒童如具有以下臨床特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷： (1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息； (2)活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息； (3)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽； (4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后； (5)抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)。 如懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開(kāi)始

7、試驗(yàn)性治療，并定期評(píng)估治療反應(yīng)，如治療48周無(wú)明顯療效，建議停藥并作進(jìn)一步診斷評(píng)估。另外，大部分學(xué)齡前喘息兒童預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解，對(duì)這些患兒必須定期(36個(gè)月)重新評(píng)估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。,.,9,五、咳嗽變異性哮喘(CVA)的診斷,CVA是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。診斷依據(jù)： 1咳嗽持續(xù)4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息； 2臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效； 3抗哮喘藥物診斷性治療有效； 4排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)13

8、%； 6個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。 以上第14項(xiàng)為診斷基本條件。,.,10,六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查,(一)肺通氣功能檢測(cè) 哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。 常出現(xiàn)FEV1(正常80%預(yù)計(jì)值)和FEV1/FVC(正常80%)等參數(shù)的降低。 如患兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEF日間變異率13%均有助于確診。 (二)過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè) 變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定 但必須強(qiáng)調(diào)過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。 外周血嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)對(duì)過(guò)敏狀態(tài)的評(píng)估有一定價(jià)值。,.,11,六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相

9、關(guān)檢查,(三）氣道炎癥指標(biāo)檢測(cè) 嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥可通過(guò)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等無(wú)創(chuàng)檢查方法進(jìn)行評(píng)估。 (四)胸部影像學(xué)檢查 不建議進(jìn)行常規(guī)胸部影像學(xué)檢查。 反復(fù)喘息或咳嗽兒童，懷疑哮喘以外其他疾病，可選擇進(jìn)行。 (五)支氣管鏡檢查 反復(fù)喘息或咳嗽兒童，經(jīng)規(guī)范哮喘治療無(wú)效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如氣道異物、氣道局灶性病變(如氣道內(nèi)膜結(jié)核、氣道內(nèi)腫物等)和先天性結(jié)構(gòu)異常(如先天性氣道狹窄、食管氣管瘺)等，應(yīng)考慮予以支氣管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。,.,12,七、哮喘的分期,根據(jù)臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期(acuteexacerbation)、

10、慢性持續(xù)期(chronic persistent)和臨床緩解期(clinical remission)。（與2008年相同） 急性發(fā)作期 是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重； 慢性持續(xù)期 是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀； 臨床緩解期 是指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。,.,13,八、哮喘的分級(jí),哮喘的分級(jí)包括哮喘控制水平分級(jí)、病情嚴(yán)重程度分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)（2016版以6歲為界分級(jí)，2008版以5歲為界）,.,14,病情嚴(yán)重程度分級(jí),哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所

11、需的治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí)，因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評(píng)估。一般而言， 輕度持續(xù)哮喘：第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘； 中度持續(xù)哮喘：使用第3級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘。 重度持續(xù)哮喘：需要第4級(jí)或第5級(jí)階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化。,.,15,哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí),.,16,哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí),.,17,九、哮喘的治療,治療目標(biāo) (1)達(dá)到并維持癥狀的控制；(2)維持正常活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)能力；(3)維持肺功能水平盡量接近正常；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；(6

12、)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。 防治原則 哮喘控制治療應(yīng)盡早開(kāi)始。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。治療包括：(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。 強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過(guò)度，治療過(guò)程中遵循評(píng)估調(diào)整治療監(jiān)測(cè)的管理循環(huán)，直至停藥觀察。,.,18,圖1 兒童哮喘管理流程圖 ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素，LTRA：白三烯受體拮抗劑,.,19,十、長(zhǎng)期治療方案,根據(jù)年齡分為6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案，分別分為5級(jí)和4

13、級(jí)，,圖2 6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案,.,20,十、長(zhǎng)期治療方案,圖3 6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案 ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素，LTRA：白三烯受體拮抗劑，LABA：長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑；ICS/LABA：吸入性糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑,.,21,十一、臨床緩解期的處理,為了鞏固療效，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理。 1鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記。 2注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。 3堅(jiān)持規(guī)范治療：病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物規(guī)范治療，定期評(píng)估哮喘控制水平，適時(shí)

14、調(diào)整治療方案，直至停藥觀察。 4控制治療的劑量調(diào)整和療程。 5根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長(zhǎng)共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長(zhǎng)期控制和穩(wěn)定。 6并存疾病治療：半數(shù)以上哮喘兒童同時(shí)患有變應(yīng)性鼻炎2，有的患兒并存鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等因素。這些共存疾病和因素可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。對(duì)于肥胖的哮喘兒童，建議適當(dāng)增加體育鍛煉，減輕體重。,.,22,十二、變應(yīng)原特異性免疫治療(AIT),AIT是通過(guò)逐漸增加劑量的變應(yīng)原提取物對(duì)過(guò)敏患兒進(jìn)行反復(fù)接觸，提高患兒對(duì)此類變應(yīng)原的耐受性，

15、從而控制或減輕過(guò)敏癥狀的一種治療方法。 目前我國(guó)兒童AIT所應(yīng)用致敏變應(yīng)原的類型主要為塵螨，治療途徑包括皮下注射和舌下含服。,.,23,十三、急性發(fā)作期治療,1氧療：有低氧血癥者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以維持血氧飽和度在0.947,8。 2吸入速效2受體激動(dòng)劑：是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物。 3糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后34 h即可顯示明顯的療效?？筛鶕?jù)病情選擇口服或靜脈途徑給藥。藥物及劑量：(1)口服：潑尼松或潑尼松龍12 mg/(kgd)，療程35 d。(2)靜脈：注射甲潑尼龍12 mg/(kg次)或琥珀酸氫化可

16、的松510 mg/(kg次)，根據(jù)病情可間隔48 h重復(fù)使用。若療程不超過(guò)10 d，可無(wú)需減量直接停藥。(3)吸入：早期應(yīng)用大劑量ICS可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制，可選用霧化吸入布地奈德懸液1 mg/次，或丙酸倍氯米松混懸液0.8 mg/次，每68小時(shí)1次。 4抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物(SAMA)是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分，可以增加支氣管舒張效應(yīng)，其臨床安全性和有效性已確立，藥物劑量：體重20 kg，異丙托溴銨每次250 g；體重20kg，異丙托溴銨每次500 g，,.,24,十四、急性發(fā)作期治療,5硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物及劑量：硫酸鎂2540 m

17、g/(kgd)(2 g/d)，分12次，加入10%葡萄糖溶液20 ml緩慢靜脈滴注(20 min以上)，酌情使用13 d。不良反應(yīng)包括一過(guò)性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時(shí)發(fā)生。如過(guò)量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。 6茶堿：由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于SABA，而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用。藥物及劑量6：氨茶堿負(fù)荷量46 mg/kg(250 mg)，緩慢靜脈滴注2030 min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.71 mg/(kgh)。 7經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。在應(yīng)用輔助機(jī)械通氣治療前禁用鎮(zhèn)

18、靜劑。,.,25,十五、【哮喘管理與防治教育】,哮喘對(duì)患兒及其家庭、社會(huì)有很大的影響。雖然目前哮喘尚不能根治，但通過(guò)有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，可以實(shí)現(xiàn)哮喘臨床控制。做好哮喘管理與防治教育是達(dá)到哮喘良好控制目標(biāo)最基本的環(huán)節(jié)。 哮喘早期預(yù)防 1母親懷孕及嬰兒出生后避免接觸香煙環(huán)境。 2提倡自然分娩。 3鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。 4出生1年內(nèi)嬰兒盡量避免使用廣譜抗生素。,.,26,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見(jiàn)圖1,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程圖,.,27,.,28,.,29,.,30,定量吸入器 ：是利用手壓制動(dòng)、定量噴射藥物微粒的遞送裝置。攜帶方便，操作簡(jiǎn)單，助推劑是氟里昂。其主要代表