1、止血與凝血障礙檢查,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室 鄭軍,瀑布學(xué)說(shuō)cascade hypothesis-熟悉 APTT,PT臨床意義-熟練掌握 FDP,DD,Fg-掌握 血栓止血篩選試驗(yàn)-熟練掌握,本課學(xué)習(xí)重點(diǎn)：,血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固 破損的血管為什么能止血 如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果,生理狀態(tài)下,1.血栓與止血學(xué)總論,正常止血機(jī)能,兩個(gè)方面,四個(gè)因素,凝血機(jī)制mechanism of coagulation,抗凝機(jī)制mechanism of anticoagulation,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系統(tǒng)（coa

2、gulation system）,抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulation and fibrinolytic）,1.1血栓與止血的系統(tǒng)組成,1.2血栓與止血過(guò)程,1.3出血與血栓性疾病的分類,1.4血栓與止血的試驗(yàn),篩選試驗(yàn) 一期止血缺陷： 出血時(shí)間 血小板計(jì)數(shù) 二期止血缺陷： 活化部分凝血活酶時(shí)間 凝血酶原時(shí)間 纖溶亢進(jìn) 優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn) 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 D二聚體檢測(cè),確認(rèn)試驗(yàn) 按臨床不同需要選擇不同的試驗(yàn)，按“優(yōu)化”原則進(jìn)行組合：,1.5血栓性疾病的診斷,臨床表現(xiàn) 疼痛 腫脹 臟器損傷,1.6影像診斷,2.凝血機(jī)制,凝血機(jī)制：瀑布學(xué)說(shuō),分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑（endogeno

3、us、Exogenous）,第一階段：凝血酶原酶（prothrombinase）形成 第二階段：凝血酶（thrombin）形成 第三階段：纖維蛋白（fibrin）形成,目前公認(rèn)的凝血因子（coagulation factor）共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，尚有高分子量激肽原(high molecular weight kininogen，HMWK)，激肽釋放酶原(prekallikrein，PK) 大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子（Vitamin K dependent coagulation factor） 正常情況下，所有因子都處于無(wú)活

4、性狀態(tài),IIa VIII VIIIa III Plt PF3 Ca2+,凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白,內(nèi)源性途徑,膠原等帶負(fù)電荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途徑,組織損傷釋放,組織因子（III）,XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIII XIIIa,X Xa,（凝血旁路）,Ca2+,Xa Va Ca2+,V,IIa,PF3;磷脂,fibrin,thrombin,prothrombinase,Endogenous：XII,XI,IX,VIII,所需時(shí)間：,38min,VIII、IX、XI、XII

5、,V、X、 II、I Ca2+、PF3、磷脂,III、VII,ExogenousIII,VII,瀑布,不管三七二十一， 外源途徑要牢記。 剩下內(nèi)源就容易， 大約八九不離十。,3.實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目,篩選試驗(yàn) 一期止血缺陷： 出血時(shí)間 血小板計(jì)數(shù) 二期止血缺陷： 活化部分凝血活酶時(shí)間 凝血酶原時(shí)間 纖溶亢進(jìn) 優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn) 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 D二聚體檢測(cè),確認(rèn)試驗(yàn) 按臨床不同需要選擇不同的試驗(yàn)，按“優(yōu)化”原則進(jìn)行組合：,3.1實(shí)驗(yàn)室檢查原理與應(yīng)用,一期止血 primary hemostasis 1.出血時(shí)間檢測(cè) Bleeding test 2.血小板計(jì)數(shù) Platelet count,

6、3.1.1出血時(shí)間測(cè)定（bleeding time）,出血時(shí)間采血器法： 臨床意義： 血小板明顯減少。 血小板功能異常。 凝血因子嚴(yán)重缺乏。 血管異常。 藥物影響。,3.1.2血小板檢測(cè)（platelet count）,3.2實(shí)驗(yàn)室檢查原理與應(yīng)用,二期止血 secondary hemostasis 1.活化部分凝血活酶時(shí)間檢測(cè) activated partialthromboplastin time 2.凝血酶原時(shí)間檢測(cè) Prothrombin time 3.纖維蛋白原測(cè)定 Determination of fibrinogen 4.抗凝血酶III檢測(cè) Antithrombin III det

7、ection,原 理 XII 因子活化劑 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血漿 參考值 32-43秒（或與正常對(duì)照相差5秒以內(nèi)） 正常對(duì)照10s以上者 延長(zhǎng) 正常對(duì)照5s以上者 縮短,3.2.1活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT）,與CT意義相同 延長(zhǎng)： 1. 主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次檢測(cè)第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖維蛋白原 3. 嚴(yán)重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 5普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo),意 義,縮短：,高凝狀態(tài)(hypercoagulation st

8、ate) （腦血栓、心梗、DIC高凝期）,原 理 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+ 血漿 參考值 QUIK法：11-13s,3.2.2凝血酶原時(shí)間檢測(cè)（Prothrombin time）,意 義,為外源性途徑的篩選試驗(yàn) 延長(zhǎng)： 1因子II、V、VII、X 單獨(dú)或聯(lián)合缺乏 2嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其1g/L時(shí)） 3Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病 4纖溶亢進(jìn)（如DIC后期） 5循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE 6口服抗凝劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)：INR 2-3,縮短：,高凝狀態(tài)（hypercoagulation state）,參考值 凝固法：2-4g/L 意 義 減少： 1先天性纖維蛋白原缺乏癥 Co

9、ngenital afibrinogenemia 2DIC（消耗過(guò)多） Disseminated intravascular coagulation 3嚴(yán)重肝病 增高： 1高凝狀態(tài)：血栓，炎癥、手術(shù)、腫瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,3.2.3纖維蛋白原測(cè)定（fibrinogen）,AT-III 滅活I(lǐng)Ia、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽釋放酶,肝素heparin,3.2.4抗凝血酶III（antithrombin III）,3.3實(shí)驗(yàn)室檢查原理與應(yīng)用,纖溶活性： 1.血漿凝血酶時(shí)間 thrombin time 2.優(yōu)球蛋白溶解 euglobulin lysis time 3.硫

10、酸魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn) plasma protamine paracoagulation test 4.FDPs與D-D二聚體檢測(cè) Fibrin degradation products,原 理 標(biāo)準(zhǔn)凝血酶 血漿 參考值 16-18s 超過(guò)正常對(duì)照3s為延長(zhǎng),3.3.1血漿凝血酶時(shí)間 （thrombin time）,意 義,主要檢測(cè)凝血過(guò)程第三階段 1纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2FDP增多，如纖溶亢進(jìn) 3循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-、肝素 樣物質(zhì) 4異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤,原理 血漿優(yōu)球蛋白組份中（Fg;PLG;PLG激活物），不含纖溶酶抑制物，受檢血漿于醋酸中，優(yōu)球蛋白沉淀，沉淀物于緩沖液

11、中加入Ca或凝血酶，觀察溶解時(shí)間。 臨床意義 纖維蛋白凝塊在70分鐘內(nèi)溶解，表明纖溶活性增強(qiáng)。 相反表明纖溶活性減弱，如血栓前狀態(tài)，血栓性疾病，或應(yīng)用抗纖溶藥物。,3.3.2優(yōu)球蛋白溶解（Euglobulin Lysis Time）,原 理 纖溶過(guò)程中FDP 魚(yú)精蛋白 十 游離 纖維蛋白單體 凝集 參考值 正常人陰性,3.3.3硫酸魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn) （plasma protamine paracoagulation test）,意 義,陽(yáng)性： 1提示血中FDP(纖維蛋白降解產(chǎn)物）增多，見(jiàn)于DIC/纖溶亢進(jìn) 2溶栓治療后 3假陽(yáng)性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯 血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等 陰性

12、： 1正常人 2原發(fā)性纖溶 3DIC晚期,3.3.4FDPs與D-D二聚體檢測(cè) Fibrin degradation products,STA-Liatest-D-Di 采用免疫比濁法進(jìn)行測(cè)定,4.常見(jiàn)出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷,篩選試驗(yàn)的臨床應(yīng)用 血小板疾病 遺傳性凝血因子缺陷癥 獲得性凝血因子缺陷癥,BT正常，PLT正常,BT延長(zhǎng)，PLT減小,BT延長(zhǎng)，PLT增多,BT延長(zhǎng)，PLT正常,單純血管通透性和脆性疾病。 過(guò)敏性紫癜 單純性紫癜 其他血管性紫癜,是由于血小板減少導(dǎo)致的出血性疾病。 原發(fā)性血小板減少性紫癜。 繼發(fā)性血小板減少性紫癜。,發(fā)病原因是什么？ 有哪些臨床疾病？ 如何治療呢？ 治療

13、如何監(jiān)測(cè)？,發(fā)病原因是什么？ 有哪些臨床疾病？ 如何治療呢？ 治療如何監(jiān)測(cè)？,4.1篩選試驗(yàn)的臨床應(yīng)用-I期止血,APTT，PT均正常。,APTT延長(zhǎng)，PT正常,APTT正常，PT延長(zhǎng),APTT，PT均延長(zhǎng),4.1篩選試驗(yàn)的臨床應(yīng)用-II期止血,理論上是原發(fā)性纖溶，而無(wú)繼發(fā)性纖溶，但實(shí)際中是FDPs的假陽(yáng)性。,FDPs陽(yáng)性,DD正常,FDPs,DD正常,FDPs，DD均陽(yáng)性,FDPs陰性,DD陽(yáng)性,纖溶亢進(jìn),纖溶正常，臨床出血癥狀與纖溶無(wú)關(guān)。,見(jiàn)于繼發(fā)性纖溶。,理論上只有繼發(fā)性纖溶，而無(wú)原發(fā)性纖溶，但實(shí)際上是FDPs的假陰性。,4.1篩選試驗(yàn)的臨床應(yīng)用-纖溶亢進(jìn),免疫性血小板減少癥： 最新診斷

14、標(biāo)準(zhǔn)： 至少兩次檢測(cè)血小板減少，血細(xì)胞無(wú)異常。 脾一般不大。 骨髓像的變化，巨核增生或正常，伴成熟障礙。 排除繼發(fā)性血小板減少 血小板功能異常癥,4.2血小板疾病,血管性血友病 血友病,4.3 遺傳性凝血因子缺陷癥,肝臟疾病導(dǎo)致。 依賴維生素K凝血因子缺乏癥 肝素樣物質(zhì)增多 抗凝藥物及溶栓性藥物所致出血,4.4獲得性凝血因子缺陷癥,5.抗血栓與溶栓治療,1.肝素與低分子量肝素的監(jiān)測(cè)： 1）uFH，維持正常的1.5-2.5倍。 2）ACT為300-450（60-120s）。 3）LMWH，Xa因子抑制試驗(yàn)。 4）血小板計(jì)數(shù)，低于50停藥。 5）血漿AT活性80-120%; 低于70%效果減低； 低于50%明顯減低； 低于30%則失效。,2.口服抗凝藥監(jiān)測(cè)：INR介于2-3之間。 3.溶栓治療的監(jiān)測(cè)： Fg(1.2-1.5g/L); TT(正常對(duì)照1.5-2.5倍）； FDPs(300-400mg/L); 4.抗血小板治療：阿斯匹林；噻氯吡啶；吡咯格雷； BT（1-2倍）； PLT（50-60）； PAgT（40