1、 急診科護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及 重點(diǎn)病種急救護(hù)理流程目 錄1、急診科護(hù)理人力資源應(yīng)急預(yù)案2、急診科護(hù)士搶救配合程序3、重點(diǎn)病種護(hù)理程序 1）急性心肌梗死急救護(hù)理程序 2）急性左心衰急救護(hù)理程序 3）腦血管意外急診護(hù)理程序 4）脊柱骨折急診護(hù)理程序 5）經(jīng)消化道途徑中毒急救護(hù)理程序急診科護(hù)理人力資源應(yīng)急預(yù)案為保障患者安全，確保緊急情況下迅速調(diào)配護(hù)理人員到位，特制定本科護(hù)理人力資源應(yīng)急預(yù)案。1、在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，建立科室護(hù)理人員應(yīng)急調(diào)配小組（搶救小組）。組長(zhǎng)：*。副組長(zhǎng)：*。組員：*、*。2、凡遇到突發(fā)公共事件、緊急醫(yī)療搶救、特殊急危重病人護(hù)理、病房突發(fā)意外事件等等，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時(shí)向組長(zhǎng)匯報(bào)，組長(zhǎng)接到報(bào)告后

2、，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，調(diào)配應(yīng)急小組成員趕到科室參與搶救、護(hù)理工作，并視情況向護(hù)理部匯報(bào)（組長(zhǎng)不在時(shí)，該項(xiàng)工作交由副組長(zhǎng)全權(quán)負(fù)責(zé)，小組成員及其他護(hù)理人員須服從副組長(zhǎng)調(diào)配安排）。4、應(yīng)急小組成員必須保持24小時(shí)通訊暢通，若離開市區(qū)須向組長(zhǎng)匯報(bào)。并服從調(diào)配安排，本著以大局為重的原則，及時(shí)趕到參與應(yīng)急工作，不得以任何理由推諉、拒絕；科室其他護(hù)士若接到緊急通知也應(yīng)服從安排迅速趕到參與工作。凡接到通知后不能及時(shí)到崗者，將追究責(zé)任到個(gè)人，并納入護(hù)理質(zhì)量考核與醫(yī)院年度考核，情節(jié)嚴(yán)重者根據(jù)醫(yī)院制度及相關(guān)法律法規(guī)處置。5、具體調(diào)配方案根據(jù)緊急事件情況、危重病例數(shù)、病情嚴(yán)重程度等各種因素綜合考慮后制定，必要時(shí)全科護(hù)

3、理人員參加，統(tǒng)一服從調(diào)配，保障緊急狀態(tài)下護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量。6、科室有計(jì)劃、有組織、系統(tǒng)性對(duì)護(hù)理應(yīng)急小組成員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括理論知識(shí)、操作技能、風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)及相關(guān)法律法規(guī)，提高小組成員的專業(yè)素質(zhì)和應(yīng)急反應(yīng)能力。 急診科護(hù)士搶救配合程序一、護(hù)士一人搶救程序1、給氧，保持呼吸道通暢，同時(shí)通知醫(yī)生。2、測(cè)量生命體征。3、有活動(dòng)性出血傷口，用無(wú)菌紗布覆蓋、包扎。4、建立靜脈通路。休克、出血、復(fù)合傷患者必須建立兩路靜脈通路；需大量輸液（血）患者，用留置針穿刺；內(nèi)科病人（除糖尿病患者昏迷）首選5%葡萄糖液500ml，外科病人首選5%葡萄糖液500ml、平衡液或林格氏液，以后遵醫(yī)囑。5、備好心電圖機(jī)、吸引

4、器、呼吸機(jī)、除顫器、氣管插管用物、搶救車等。6、遇中毒病人如無(wú)禁忌癥立即洗胃；如需急診手術(shù)，立即備血、備皮、皮試、導(dǎo)尿、術(shù)前用藥。7、配合醫(yī)生行氣管插管，心臟按壓及傷口縫合，遵醫(yī)囑使用搶救藥物。8、通知會(huì)診醫(yī)生，通知家屬，維持秩序。9、及時(shí)測(cè)量生命體征，觀察病情變化，做好搶救登記和各種護(hù)理記錄。10、做好收費(fèi)及搶救結(jié)束后藥械的清點(diǎn)、補(bǔ)充。11、負(fù)責(zé)病情交班及與住院科室的交班工作。二、護(hù)士二人配合搶救程序（一）搶救護(hù)士1、給氧，保持呼吸道通暢，測(cè)量生命體征。2、協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，心臟按壓及傷口縫合，遵醫(yī)囑使用搶救藥物。3、遇中毒病人如無(wú)禁忌癥立即洗胃；需急診手術(shù)，立即備血、備皮、皮試、導(dǎo)尿、術(shù)

5、前用藥。4、指揮協(xié)助護(hù)士取血、借物。5、及時(shí)測(cè)量生命體征，觀察病情變化，做好搶救登記和各種護(hù)理記錄。6、負(fù)責(zé)病情交班及與住院科室的交班工作。（二）協(xié)助護(hù)士1、通知醫(yī)生。2、建立靜脈通路。休克、出血、復(fù)合傷患者必須建立兩路靜脈通路；需大量輸液（血）患者，用留置針穿刺。3、有活動(dòng)性出血傷口，用無(wú)菌紗布覆蓋、包扎。4、備好心電圖機(jī)、吸引器、呼吸機(jī)、除顫器、氣管插管用物、搶救車等。5、配合搶救護(hù)士工作，遵從搶救護(hù)士調(diào)配，遵醫(yī)囑用藥及進(jìn)行取血、借物等。6、通知會(huì)診醫(yī)生；通知患者家屬；維持秩序。7、負(fù)責(zé)收費(fèi)、補(bǔ)充、歸還物品。三、護(hù)士三人配合搶救程序（一）搶救護(hù)士1、負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)各種操作和指揮工作，不離開現(xiàn)場(chǎng)。

6、包括：1）測(cè)量生命體征。2）給氧，保持呼吸道通暢。3）協(xié)助氣管插管、心臟按壓及傷口縫合。4）急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。5）根據(jù)醫(yī)囑用藥。2、負(fù)責(zé)搶救登記。3、負(fù)責(zé)病情交班。（二）協(xié)助護(hù)士11、建立靜脈通路。休克、出血、復(fù)合傷患者必須建立兩路靜脈通路；需大量輸液（血）患者，用留置針穿刺。2、協(xié)助搶救護(hù)士進(jìn)行各種操作和病情觀察、記錄。3、負(fù)責(zé)清點(diǎn)、補(bǔ)充搶救藥械及物品。（三）協(xié)助護(hù)士21、準(zhǔn)備心電圖機(jī)、吸引器、呼吸機(jī)、除顫器、氣管插管用物、搶救車等。2、準(zhǔn)備各種治療、護(hù)理所需用物。3、負(fù)責(zé)外勤。包括取血、借物及歸還；通知值班醫(yī)生和會(huì)診科室；通知患者家屬；維持秩序等。4、負(fù)責(zé)收費(fèi)及入院手續(xù)的交班。 急性心肌梗

7、死急救護(hù)理流程一、流程 1、迅速安置患者，取平臥位，同時(shí)通知醫(yī)生。2、吸氧（流量4-5升/分）。3、囑患者絕對(duì)臥床休息。4、心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖情況。5、 建立雙管靜脈通道，先留血標(biāo)本再輸液。6、按醫(yī)囑用藥：溶栓藥、抗心律失常藥、擴(kuò)張血管藥、止痛藥等。7、遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓，溶栓程序?yàn)椋?1）口服阿司匹林0.3g； 2）用注射器抽利多卡因1支備用 3）配好溶栓藥：NS20ml尿激酶25u靜脈推注；NS100ml尿激酶75u靜脈點(diǎn)滴（30分鐘內(nèi)滴完）。二、注意事項(xiàng) 1、觀察并記錄是否出現(xiàn)溶栓后的并發(fā)癥，如有出血（大小便顏色變化， 口腔、牙齦出血），心律失常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)停止用溶

8、栓藥。2、病人絕對(duì)臥床，不能用力排便。由護(hù)士實(shí)施生活護(hù)理。3、定時(shí)抽血驗(yàn)心肌酶及行心電圖檢查。4、謝絕探訪，避免不良刺激。急性左心衰急救護(hù)理流程1、 評(píng)估 1、癥狀： 患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，面色蒼白，口唇紫紺，窒息感，大汗淋漓，煩躁不安，咯粉紅色泡沫痰。2、 體征： 心率增快（100次/分），兩肺對(duì)稱性濕羅音，心尖區(qū)可聞及奔馬律。 二、準(zhǔn)備 1、 用物： 吸痰、吸氧用物，35%酒精，輸液用物，急救車，監(jiān)護(hù)儀，止血帶 及布?jí)|，導(dǎo)尿包，除顫儀。2、 藥物： 嗎啡，強(qiáng)心劑（西地蘭等），血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油等），利尿劑 （速尿等），平喘藥（氨茶堿等），激素（地塞米松等）。 三、處理 1、置患

9、者于搶救室或ICU行心電監(jiān)護(hù)。同時(shí)通知醫(yī)生。2、體位：置患者半坐位或端坐位，雙下肢下垂。3、吸氧：高流量，必要時(shí)予35%酒精吸入。4、心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)患者生命體征及心電圖變化。5、建立靜脈通路。6、遵醫(yī)囑用藥：強(qiáng)心、平喘、鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)張血管及激素類。7、必要時(shí)輪扎四肢，每側(cè)肢體輪扎時(shí)間不超過(guò)15分鐘。8、必要時(shí)留置尿管，記24h出入量。9、詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過(guò)。四、效果評(píng)價(jià)： 1、好轉(zhuǎn)：呼吸困難、口唇紫紺有好轉(zhuǎn)。2、惡化：呼吸困難加劇、口唇嚴(yán)重紫紺。五、注意事項(xiàng)： 1、使用酒精濕化吸氧不超過(guò)30分鐘，效果不好時(shí)可與清水交替使用。2、有呼吸衰竭者禁用嗎啡。3、靜脈注射氨茶堿速度應(yīng)緩慢，以免過(guò)快導(dǎo)致心

10、律失常。4、使用硝酸甘油應(yīng)按醫(yī)囑控制滴速并監(jiān)測(cè)血壓；使用硝普鈉時(shí)要現(xiàn)配現(xiàn)用，注意避光，每46小時(shí)更換液體。 5、使用利尿劑時(shí)，注意記錄尿量及血鉀水平。 6、使用強(qiáng)心藥物時(shí)，注意洋地黃使用禁忌癥。 7、保持工作鎮(zhèn)靜有序，及時(shí)安慰患者及家屬，做好必要的解釋工作。 呼吸衰竭急救護(hù)理程序1、 評(píng)估1、 臨床表現(xiàn)：呼吸困難，紫紺，三凹征，煩躁，昏迷。2、 血?dú)夥治觯貉醴謮合陆怠?、 準(zhǔn)備1、吸氧、吸痰用物，輸液用物，急救車，心電監(jiān)護(hù)儀，簡(jiǎn)易呼吸器。2、氣管插管用物、呼吸機(jī)。3、可拉明、洛貝林、多巴胺等。三、處理1、及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，必要時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。2、吸氧，同時(shí)通知醫(yī)生。3、必要時(shí)以簡(jiǎn)易

11、呼吸器輔助呼吸。4、移開床頭柜和床頭，使床頭離墻50CM左右，便于氣管插管等操作。5、協(xié)助醫(yī)生氣管插管或使用呼吸機(jī)。6、心電監(jiān)護(hù)。7、抽取動(dòng)脈血做血?dú)夥治觥?、建立靜脈通道。9、按醫(yī)囑使用呼吸興奮藥物等。四、效果評(píng)價(jià)1、好轉(zhuǎn)：呼吸困難、紫紺改善，血氧飽和度升至90%以上，患者安靜。2、惡化：血氧飽和度90%以下，缺氧癥狀未改善。腦血管意外急診護(hù)理程序1、 初步評(píng)估 患者性別、年齡、診斷、意識(shí)狀態(tài)、肢體功能情況。二、準(zhǔn)備 1、床單位：氣墊床。2、藥品：甘露醇、速尿、地塞米松、安定、苯巴比妥鈉、尿激酶、立止血、洛貝林、可拉明等。3、物品：吸氧、吸痰用物，輸液用物，開口器，舌鉗，壓舌板，牙墊，電筒，

12、心電監(jiān)護(hù)儀，氣管插管用物，呼吸機(jī)，冰毯冰帽。三、處理1、過(guò)床（有意識(shí)障礙或偏癱者鋪氣墊床），上床欄，同時(shí)通知醫(yī)生。2、出血和有意識(shí)障礙者收住搶救室，過(guò)床時(shí)避免頭部劇烈運(yùn)動(dòng)。3、臥床休息，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰和清除嘔吐物，保持呼吸道通暢；抽搐者上床欄，放置牙墊或壓舌板，防止墜床和舌咬傷。4、吸氧。5、開通靜脈通路。6、遵醫(yī)囑用藥：脫水劑、溶栓藥或止血藥等。7、動(dòng)態(tài)評(píng)估：監(jiān)測(cè)神志、瞳孔變化，必要時(shí)上心電監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察并記錄是否出現(xiàn)腦疝、上消化道出血等并發(fā)癥。 8、抽搐患者放置牙墊或壓舌板，防止墜床和舌咬傷，及時(shí)吸痰防窒息。9、高熱時(shí)使用冰毯冰帽降溫。10、出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必要時(shí)

13、呼吸氣囊輔助呼吸或協(xié)助醫(yī)生氣管插管、使用呼吸機(jī)。11、嚴(yán)密觀察并記錄是否出現(xiàn)腦疝、上消化道出血等并發(fā)癥。12、禁食。13、記24小時(shí)出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。四、效果評(píng)價(jià) 1、好轉(zhuǎn)：患者癥狀緩解，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2、惡化：癥狀加重，出現(xiàn)昏迷或并發(fā)癥。五、注意事項(xiàng) 1、腦出血或顱內(nèi)水腫使用甘露醇時(shí)，應(yīng)快速滴入，控制在120滴/分左右，并注意觀察使用脫水劑后的尿量情況和瞳孔變化。2、 腦梗塞患者使用溶栓藥（尿激酶）時(shí)，應(yīng)在30分鐘內(nèi)滴完。嚴(yán)密觀 察患者有無(wú)出血傾向，如腦出血、消化道出血等。 脊柱骨折急救護(hù)理程序1、 評(píng)估 1、有外傷史。2、有臨床癥狀：疼痛、畸形。3、傷情判斷：有無(wú)脊髓損傷。二、基本

14、處置1、通知外科醫(yī)生一起接診。2、用硬板車床運(yùn)送患者，戴上頸托。3、過(guò)床（3人操作），1人托住頭頸部，保持頸椎和胸椎軸方向一致，1人托住胸椎及腰椎部位，1人托住臀部及下肢，3人托起軀干成一直線，抬頭頸部者負(fù)責(zé)指揮，同時(shí)抬起病人過(guò)床。4、去枕，保持平臥位。5、測(cè)生命體征，必要時(shí)上心電監(jiān)護(hù)。6、吸氧。三、處理 1、糾正休克 1）遵醫(yī)囑快速建立靜脈通路。2）留置導(dǎo)尿管，觀察并記錄尿量。2、后續(xù)處理 1）請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診，遵醫(yī)囑送放射科照片。2）如脊髓損傷，觀察并記錄損傷部位及嚴(yán)重程度。4、 效果評(píng)價(jià) 1、生命體征穩(wěn)定，送骨科病房。2、生命體征不穩(wěn)定，繼續(xù)搶救。五、注意事項(xiàng) 1、懷疑脊椎損傷的患者，一定

15、要睡在硬板床上。2、過(guò)床時(shí)須3人以上一起操作，防止骨折移位。經(jīng)消化道途徑中毒急救護(hù)理程序一、評(píng)估1、有毒物接觸史或有可疑毒物接觸史。2、有中毒癥狀：腹瀉、嘔吐、紫紺、瞳孔大小改變、神志異常等。二、處理（一）基本處置1、快速接診，迅速通知醫(yī)生。2、測(cè)量生命體征，觀察瞳孔及神志情況。（二）清除毒物1、催吐：適合于神志清楚及合作者，予口服200-500ml洗胃液后，用壓舌板刺激舌根。2、插管洗胃：適合于神志不清或不合作者。1）洗胃要領(lǐng)A、胃管選擇：22-28號(hào)。 B、體位：左側(cè)臥位。C、洗胃機(jī)壓力：2550kpa。 D、每次灌洗量：300500ml。E、洗胃液溫度：2538度。2）洗胃觀察 A、出入量要相符。 B、洗出液的顏色、氣味、量。 C、腹部情況：有無(wú)腹脹、腹痛。 D、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況。（三）使用解毒劑1、建立靜脈通路。2、遵醫(yī)囑使用對(duì)應(yīng)的解毒劑。3、觀察解毒劑的療效。（四）促進(jìn)毒物排泄1、導(dǎo)瀉及灌腸：甘露醇125ml注入胃管導(dǎo)瀉。2、利尿：50%GS40ml速尿40mg靜脈