1、急性心力衰竭診斷和治療,ICU,急性左心衰竭的常見病因,1慢性心衰急性加重 2急性心肌壞死和(或)損傷： (1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌??； (4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等,急性左心衰竭的常見病因,3急性血流動力學(xué)障礙： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害； (2)高血壓危象； (3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄； (4)主

2、動脈夾層； (5)心包壓塞； (6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見),急性左心衰竭的血流動力學(xué)障礙,4,1、心排血量(CO)下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官篷注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。 2、左心室舒張束壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。,急性左心衰竭的臨床表現(xiàn),5,1、基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn) 2、誘發(fā)困素 3、 急性肺水腫 4、心源性休克,6,急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查,l、心電圖 Q波 2、胸部x線檢查 心影可以不大 3、超聲心動圖 EF可以正常 4、動脈血氣分析 5

3、、心肌壞死標(biāo)志物 TNT等 有無心肌壞死 6.、心衰標(biāo)志物 BNP鑒別呼吸困難,B 型腦鈉肽（BNP ）和N末端B 型腦鈉肽原（NT-proBNP） 急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭 心衰診斷和鑒別診斷： BNP100pg/mL或NT-proBNP 400pg/mL 陰性預(yù)測值； BNP400pg/mL； NT-proBNP1500pg/mL陽性預(yù)測值 評估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良,心衰標(biāo)志物 BNP,急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級,8,主要有Killip法(表1); Forrester法(表2); 和臨床程度分級(表3)三種,Killip法分級,9,Forrester法分級,10,

4、臨床程度分級,11,急性左心衰竭的診斷流程,12,急性心衰的治療目標(biāo),13,1控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因； 2緩解各種嚴(yán)重癥狀：利尿緩解呼吸困難； 3.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mmHg； 4降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。,急性左心衰竭的一般處理,14,1、體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷； 2、吸氧； 3、飲食 少食多餐； 4、出入量管理 不宜太快，存在相對性血容量不足，出量入量5001000ml/d。,急性左心衰竭的藥物治療,15,1.利尿劑(I類，B級) 2.血管擴張劑 3.正性肌力藥物,利尿劑,機制：降低心臟前負(fù)荷 合

5、理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留 （2）能更快的緩解心衰癥狀,血管擴張劑,此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。 收縮壓1 10mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?； 收縮壓在90110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用； 收縮壓90mmHg的患者則禁忌使用。,血管擴張劑,rhBNP 新型血管擴張劑，是一種內(nèi)源性激素物質(zhì)。人腦利鈉肽（rhBNP）與特異的利鈉肽受體（該受體與鳥苷酸環(huán)化酶相偶聯(lián)）相結(jié)合，引起了細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷（cGMP）的濃度升高和平滑肌的舒張。作為第二信使，cGMP能擴張動脈和靜脈，降低前、后負(fù)荷，在無直

6、接正性肌力的情況下增加心輸出量。促進鈉外排，改善血流動力學(xué),但可致低血壓，不能改善預(yù)后。,血管擴張劑,正性肌力藥物,此類藥物適用于低心排血量綜臺征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效. 促進和加速一些病理生理機制，引起更嚴(yán)重的心肌損傷.增加短期和長期的死亡率,多巴胺,多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制劑,常用的藥物：米力農(nóng) 臨床應(yīng)用 首劑為25g/kg，稀釋后，16-20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75g/kg/min維持靜脈點滴。 藥物代謝 通過腎臟代謝，腎衰竭時應(yīng)減量

7、 不良反應(yīng) 低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠(yuǎn)期 死亡率。,鈣增敏劑,左西孟旦-作用機制 （1）在心臟直接與肌鈣蛋白C相結(jié)合，提高其對鈣離子的敏感性,以增強心肌細(xì)胞的收縮力，提高心臟輸出量。 （2）在外周血管，左西孟旦開放細(xì)胞膜ATP敏感鉀通道,擴張冠狀動脈和外周血管，達到降低心室前、后負(fù)荷以及抗心肌缺血的保護作用。,鈣增敏劑,左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物 不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度 不易導(dǎo)致惡性心律失常 不引起心肌鈣超載和耗氧量增加， 不影響心室舒張功能 不增加遠(yuǎn)期死亡率,鈣增敏劑,臨床應(yīng)用 失代償性急性心力衰竭 改善頓抑心肌的收縮功能 心臟手術(shù)圍手術(shù)期心功能與心肌保護作用 使用方法

8、負(fù)荷量3-12g/kg，10 分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，然后以0.05-0.2g/kg/min 的速度滴注24 小時，滴注速度可以增加直到血流動力學(xué)穩(wěn)定。 收縮壓低于100mmHg 的患者直接靜滴，不要靜推，避免低血壓。,急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項,27,急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡： (1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜臺評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)； (2)血壓降低伴低CO或低灌注時應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；,急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項,(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強調(diào)

9、個體化的治療； (4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕； (5)血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。,急性心衰處理流程,不同基礎(chǔ)疾病引起的急性左心衰,30,一、缺血性心臟病所致的急性心衰 二、高血壓所致的急性心衰 三、心瓣膜病所致的急性心衰 四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰 五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰,缺血性心臟病所致的急性心衰,31,(1)抗血小板治療 ； (2)抗凝治療 ； （3）口服和靜脈硝酸酯類藥物； (4)他汀類藥物治療； (5)對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加

10、重的急性心衰 可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑； （6)對于T段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急診病人治療時間窗內(nèi)就診并有溶栓和介人治療指征， 可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。,高血壓所致的急性心衰,血壓高180120mmHg，X線胸片肺水腫。 應(yīng)在1 h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低25，26 h降至160100110mmHg，2448 h內(nèi)使血壓漸降至正常。 考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。哇塞米等襻利屎劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。,非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰,1.評估患者的風(fēng)險

11、，作出危險分層： 根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風(fēng)險，術(shù)前可作出危險分層。 (1)高危：不穩(wěn)定 性心絞痛、急性心肌梗死(7 d以內(nèi))、新近發(fā)生心肌梗死 (7 d1個月)、失代償性心衰、嚴(yán)重或高危心律失常、嚴(yán)重 心瓣膜病以及高血壓級(180110mmHg)。 (2)中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管病(短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中)、糖尿病以及腎功能不全。 (3)低危：年齡70歲、心電圖異常(左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST-T改變)、非竇性心律以及未控制的高血壓。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個低危因索并存，手術(shù)風(fēng)險也會增加。,非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生

12、的急性心衰,2評估手術(shù)類型的風(fēng)險：不同類型的手術(shù)對心臟的危險不同。對于風(fēng)險較高的手術(shù)，術(shù)前要做充分的預(yù)防治療。 (1)心臟危險5的手術(shù)：主動脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)； (2)心臟危險15的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、整形手術(shù)、前列腺手術(shù)； (3)心臟危險1的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門診手術(shù)。,非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰,3積極的預(yù)防方法： (1)控制基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護腎功能以及治療已有的慢性心衰等； (2)藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期受體阻滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險，并降低冠心病病

13、死； (3)ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測和糾正。 (4)控制液體總量,非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰,4.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報告左西孟旦可成功用于此糞心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心源性體克。 5特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心源性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗申得到充分證實。,急性心力衰竭合并心律失常,有新發(fā)房強伴快速心室率或慢性房顫的急性心

14、率加快，或單純竇性心動過速；室性心律失常常見有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；非陣發(fā)性心動過建和房性心動過速伴AVB也可見到。 無論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流動力學(xué)障礙和心律失常進一步惡化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時糾正。,急性心力衰竭合并心律失常,心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律(I類、C級)； 如病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律(a類、C級)； 急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜脈注射(I類、B級)； 如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射(1020min)胺碘酮150300 mg(I類、B級)，其目的是減慢心率，而不是復(fù)律，此種小劑量胺碘酮對慢性房顫基本不能復(fù)律。 急性心衰中房顫一般不選用受體阻滯劑減慢心率。,急性心力衰竭合并心律失常,急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作患者頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見，應(yīng)著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應(yīng)補鉀、補鍰，一般不選用抗心律失常藥物。急性心衰并發(fā)持續(xù)性室逮，