1、第五章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的社區(qū)康復(fù),1,學(xué)習(xí)目的 通過(guò)學(xué)習(xí)腦卒中、脊髓損傷和腦性癱瘓等常見(jiàn)的社區(qū)致殘性疾病，學(xué)會(huì)評(píng)定這些疾病功能障礙的技術(shù)，同時(shí)能夠針對(duì)不同障礙表現(xiàn)來(lái)制定適合于社區(qū)操作的康復(fù)治療方案。 學(xué)習(xí)要點(diǎn) 腦卒中Brunnstrom六階段評(píng)定法；簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法；脊髓損傷平面的確定；腦性癱瘓運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平的評(píng)定。,2,第二節(jié) 脊髓損傷的社區(qū)康復(fù),3,一、概述,（一）定義 脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是因?yàn)楦鞣N致病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，造成損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)功能障礙。頸脊髓損傷引起四肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙，稱(chēng)為四肢癱。胸段以下

2、脊髓損傷造成軀干及雙下肢癱瘓，稱(chēng)為截癱。,4,5,6,7,（二）病因,中醫(yī) 外邪侵襲、飲食不節(jié)、久病體虛 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脊髓損傷最常見(jiàn)的原因是閉合性鈍性外傷，通常和脊柱骨折或錯(cuò)位有關(guān)。引起脊柱骨折和脊髓損傷的主要外因?yàn)檐?chē)禍、高處墜落、運(yùn)動(dòng)損傷、暴力等。,8,9,（三）脊髓損傷的功能障礙和并發(fā)癥,1脊髓休克 8體溫調(diào)節(jié)障礙 2感覺(jué)障礙 9痙攣 3運(yùn)動(dòng)功能障礙 10疼痛 4呼吸功能障礙 11褥瘡 5循環(huán)功能障礙 12代謝及內(nèi)分泌改變 6排便功能障礙 13心理障礙 7排尿功能障礙,10,1脊髓休克 當(dāng)脊髓與高位中樞斷離時(shí)，脊髓暫時(shí)喪失反射活動(dòng)的能力，進(jìn)入無(wú)反應(yīng)狀態(tài)的現(xiàn)象稱(chēng)為脊髓休克。在此階段，表現(xiàn)為

3、弛緩性癱瘓、血壓下降、發(fā)汗反射消失、膀胱內(nèi)尿充盈等。它可以持續(xù)幾小時(shí)到幾周，其消失早或晚是一個(gè)重要的預(yù)后指征，脊髓休克時(shí)間越長(zhǎng)表示其損害越嚴(yán)重，預(yù)后也越差。,11,2感覺(jué)障礙 完全性脊髓損傷的損傷平面以上可以有痛覺(jué)過(guò)敏，而損傷平面以下的感覺(jué)完全消失；不完全性脊髓損傷由于部位不同，感覺(jué)障礙的表現(xiàn)不同。 3運(yùn)動(dòng)功能障礙 脊髓休克期表現(xiàn)為損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能消失、肌張力低下、腱反射減弱或消失等，脊髓休克期過(guò)后，可能出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、病理反射陽(yáng)性等癥狀。,12,4呼吸功能障礙 頸髓及高位胸髓損傷會(huì)引起呼吸功能下降，這主要是由于呼吸肌癱瘓、胸廓彈性下降、分泌物聚積導(dǎo)致胸腔及肺容積變小等引起。

4、5循環(huán)功能障礙 脊髓損傷后迷走神經(jīng)功能處于優(yōu)勢(shì)，患者可出現(xiàn)心動(dòng)徐緩、脈差加大、血壓下降等現(xiàn)象。頸髓及高位胸髓損傷的患者，在膀胱、直腸、肛門(mén)受到刺激時(shí)，容易引起反射性植物神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為頭痛、出汗、血壓上升、心悸、呼吸困難等。,13,6排便功能障礙 急性期的脊髓損傷患者表現(xiàn)為軟便、水樣便，慢性期消化功能低下，腸道蠕動(dòng)減慢、直腸松弛、大便潴留，排便困難。 7排尿功能障礙 脊髓休克期，全部反射功能和肌肉收縮功能均消失，會(huì)發(fā)生尿潴留。排尿中樞以上的損傷，一定程度的膀胱充盈可引起反射，完成排尿；排尿中樞以下的損傷，膀胱反射性收縮功能喪失。,14,8體溫調(diào)節(jié)障礙 體溫的主動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制部分或完全喪失致使多

5、數(shù)脊髓損傷患者的癱瘓部位出汗減少或不出汗。產(chǎn)熱和散熱失衡造成患者在溫度急劇變化時(shí)難以調(diào)節(jié)體溫。 9痙攣 脊髓休克期過(guò)后部分患者開(kāi)始出現(xiàn)痙攣，表現(xiàn)為巴氏征陽(yáng)性、腱反射亢進(jìn)、被動(dòng)性活動(dòng)時(shí)阻力增大或出現(xiàn)非自主性抽搐、發(fā)作性出汗等。嚴(yán)重的痙攣既妨礙活動(dòng)，又容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)的攣縮和變形。,15,10疼痛 感覺(jué)脫失性疼痛：癱瘓部位大范圍的疼痛，受天氣和身體情況的影響較大。神經(jīng)根性疼痛：與神經(jīng)根走形一致，損傷部位出現(xiàn)帶狀疼痛區(qū)域。內(nèi)臟痛：考慮為一種交感神經(jīng)性疼痛，表現(xiàn)為持續(xù)性的燒灼性鈍痛。精神性疼痛：由心理原因引起，無(wú)明顯的直接性原因。 11褥瘡 由于無(wú)法通過(guò)感覺(jué)系統(tǒng)在產(chǎn)生缺血之前檢測(cè)身體的持續(xù)性局部壓力，并且

6、在坐位和睡眠狀態(tài)下不能及時(shí)改變身體位置，導(dǎo)致患者骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子等骨突起處長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)不良，組織缺乏營(yíng)養(yǎng)而造成壞死、潰瘍，嚴(yán)重者可累及骨膜。,16,12代謝及內(nèi)分泌改變 長(zhǎng)期臥床可引起肌肉萎縮，骨骼快速丟失礦物質(zhì)，造成骨質(zhì)疏松，容易發(fā)生骨折。 13心理障礙 嚴(yán)重的功能障礙、長(zhǎng)期生活不能自理，經(jīng)濟(jì)問(wèn)題和家庭關(guān)系等會(huì)使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁甚至痛不欲生。從否認(rèn)到接受殘疾，需要患者戰(zhàn)勝自我，也需要家屬和社會(huì)的全力幫助。,17,（四）脊髓損傷臨床綜合征,18,19,20,1中央束綜合征 常見(jiàn)于頸脊髓血管損傷。血管損傷時(shí)脊髓中央部位先開(kāi)始受損，再向外周擴(kuò)散。上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)偏于脊髓中央，下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)偏于

7、脊髓的外周，因此，上肢神經(jīng)受累和功能障礙重于下肢，患者有可能恢復(fù)行走能力。 2半切綜合征 常見(jiàn)于刀傷或槍傷。脊髓一側(cè)受到損傷，由于溫痛覺(jué)神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉，因此主要表現(xiàn)為損傷同側(cè)的肢體本體感覺(jué)障礙和運(yùn)動(dòng)功能喪失，對(duì)側(cè)溫痛覺(jué)喪失。,21,3前束綜合征 主要由椎體爆裂骨折、椎間盤(pán)壓迫脊髓前動(dòng)脈導(dǎo)致脊髓前部缺血受損所致。主要表現(xiàn)為損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能和溫痛覺(jué)喪失，但本體感覺(jué)存在。 4后束綜合征 即脊髓后部受損?；颊咧饕憩F(xiàn)為損傷平面以下本體感覺(jué)喪失，而運(yùn)動(dòng)功能和溫痛覺(jué)存在。,22,5脊髓圓錐綜合征 主要為脊髓骶段圓錐損傷，可引起膀胱、腸道和下肢反射消失，偶爾可以保留骶段反射，下肢運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能存在。

8、 6馬尾綜合征 指椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷，可引起膀胱、腸道及下肢反射消失。馬尾的性質(zhì)實(shí)際上是外周神經(jīng)，因此有可能出現(xiàn)神經(jīng)再生，神經(jīng)功能逐步恢復(fù)。外周神經(jīng)的生長(zhǎng)速度為1mm/d，因此馬尾損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)有可能需要2年左右的時(shí)間。,23,7脊髓震蕩 指暫時(shí)性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失，可見(jiàn)于單純性壓縮性骨折，甚至出現(xiàn)于放射線(xiàn)檢查陰性的患者。系脊髓的功能性損害。傷后早期表現(xiàn)為不完全截癱，24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始恢復(fù)，在36周可完全恢復(fù)。,24,（五）脊髓損傷的分類(lèi),25,1按脊髓損傷的程度,（1）完全性脊髓損傷 （2）不完全性脊髓損傷,2按脊髓損傷的平面,（1）頸段脊髓損傷 （2）胸腰段脊髓損傷 （

9、3）圓錐馬尾損傷,26,3根據(jù)肌張力情況,（1）痙攣性癱 （2）弛緩性癱,27,（六）脊髓損傷社區(qū)康復(fù)的意義,（1）對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康宣教，積極預(yù)防各種并發(fā)癥。 （2）進(jìn)行功能訓(xùn)練，改善并維持殘存的肌力（尤其是上肢和軀干部）、維持并提高患者的各項(xiàng)功能、提高體力和耐力。,28,（3）使用輔助裝置（如自助具、矯形器、拐杖、輪椅等），進(jìn)行房屋改造，使患者最大限度地發(fā)揮殘存功能和具備獨(dú)立生活（或部分獨(dú)立生活）的能力，減少家屬負(fù)擔(dān)。 （4）了解患者的心理狀況，增強(qiáng)自立信心，進(jìn)行職業(yè)教育，使之回歸社會(huì)、自食其力、殘而不廢。,29,二、脊髓損傷的的康復(fù)評(píng)定,30,（一）脊髓神經(jīng)皮區(qū)圖,脊髓神經(jīng)皮區(qū)圖所示為

10、頸髓（cervical segment,以下簡(jiǎn)稱(chēng)C）、胸髓（thoracic segments，以下簡(jiǎn)稱(chēng)T）、腰髓（lumbar segments，以下簡(jiǎn)稱(chēng)L）、骶髓（sacral segments，以下簡(jiǎn)稱(chēng)S）感覺(jué)神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)域。,31,（二）脊髓損傷程度和水平的評(píng)定,1. 美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）分類(lèi) 2. 脊髓損傷平面的確定 神經(jīng)損傷平面、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)平面、感覺(jué)平面。,32,（三）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍檢查,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限會(huì)影響患者的日常生活功能動(dòng)作，對(duì)于急性期或脊柱尚未獲得穩(wěn)定患者，評(píng)定時(shí)應(yīng)防止?fàn)坷怪?（四）肌張力的評(píng)定,脊髓損傷后可見(jiàn)弛緩性癱或痙攣性癱，對(duì)于痙攣性癱瘓的患者，可使用

11、改良的Ashworth量表（Modified Ashworth Scale, MAS)評(píng)定肌張力。,33,（五）反射檢查,淺反射、深反射及病理反射檢查是判斷神經(jīng)系統(tǒng)損害部位和性質(zhì)的方法，是脊髓損傷常用檢查方法之一。,（六）疼痛的評(píng)定,除了詢(xún)問(wèn)疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間以及激惹或緩解因素之外，還可以使用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）或口述分級(jí)評(píng)分（VRS）進(jìn)行量化。,34,（七）平衡功能評(píng)定,評(píng)定內(nèi)容包括靜態(tài)平衡、動(dòng)態(tài)平衡評(píng)定，反應(yīng)性平衡的評(píng)定。常用平衡量表評(píng)定為Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）。,（八）肺功能評(píng)定,針對(duì)頸髓損傷和高

12、位胸髓損傷的肺通氣和肺換氣功能障礙需要定期評(píng)定肺活量、每次換氣量、殘氣量、最大呼氣和吸氣量以及時(shí)間肺活量等。,35,（九）日常生活活動(dòng)能力評(píng)定,日常生活活動(dòng)能力測(cè)定的內(nèi)容應(yīng)包括自理、粗大運(yùn)動(dòng)、家務(wù)、交流及外出等方面，常用的評(píng)定量表有功能獨(dú)立性評(píng)定FIM、Barthel指數(shù)、功能活動(dòng)問(wèn)卷FAQ、四肢癱瘓功能指數(shù)QIF等。,36,（十）生活質(zhì)量評(píng)定,社區(qū)康復(fù)不僅要幫助患者提高生活自理能力，還要幫助其參與社會(huì)生活、實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，使其得到精神心理、社會(huì)、文化等更高層次的提升。常用生活質(zhì)量評(píng)定量表有WHO/QOL-26、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）、簡(jiǎn)表SF-36以及生活滿(mǎn)意度

13、指數(shù)量表A等。,37,三、脊髓損傷康復(fù),38,（一）社區(qū)脊髓損傷患者功能預(yù)測(cè)及基本康復(fù)目標(biāo),脊髓損傷的預(yù)后與損傷平面、損傷程度、早期處理方式、有無(wú)并發(fā)癥等有關(guān)。完全性脊髓損傷的損傷水平越高，預(yù)后越差。,39,（二）社區(qū)綜合性康復(fù)治療手段,1中醫(yī)康復(fù) 利用祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，進(jìn)行針灸、按摩、電針、中藥離子導(dǎo)入等手段，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)康復(fù)，并可針對(duì)合并癥進(jìn)行治療。 2物理治療 主要目的是維持和改善患關(guān)節(jié)活動(dòng)度和殘存肌力，提高坐、立位平衡，指導(dǎo)患者從臥位到坐位、翻身、從床到輪椅等的移動(dòng)、移乘動(dòng)作，使患者能夠盡快地完成最大限度的自立。,40,3作業(yè)治療 主要目的是提高患者日常生活動(dòng)作（如更衣、進(jìn)食、清潔等

14、的基本技巧）、職業(yè)性勞動(dòng)動(dòng)作、工藝勞動(dòng)動(dòng)作（如編織等）的能力，使患者出院后能盡快適應(yīng)家庭生活、社會(huì)生活和勞動(dòng)的需要。 4康復(fù)工程 根據(jù)患者的需要制作矯形器，以方便患者練習(xí)站立和行走。,41,5其他康復(fù)手段 用護(hù)理和藥物等手段，預(yù)防各種合并癥發(fā)生，亦可利用文娛、體育手段幫助患者 進(jìn)行全身綜合訓(xùn)練，使其積極地參與到集體活動(dòng)之中。通過(guò)個(gè)別、集體、家庭、行為等多種方法進(jìn)行心理調(diào)整，使其適應(yīng)家庭和社區(qū)生活。,42,（三）社區(qū)的中醫(yī)康復(fù)方法,1針灸治療 取穴：肩髃、曲池、手三里、合谷、外關(guān)、頸、胸夾脊；髀關(guān)、伏兔、足三里、豐隆、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、三陰交、腰夾脊。選用電針斷續(xù)波中強(qiáng)度刺激，以患者出現(xiàn)規(guī)律性收縮為

15、佳，每次2030分鐘。,43,2推拿治療 部位與取穴：脊柱損傷部位兩側(cè)膀胱經(jīng)、督脈、腰骶部、下肢癱瘓肌群部、腹部；脊柱損傷部位兩側(cè)夾脊穴、環(huán)跳、委中、承扶、承山、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、伏兔、三陰交、膝眼、解溪、中脘、天樞、氣海、關(guān)元。,44,（四）完全性脊髓損傷的康復(fù)方法,1. 早期康復(fù)治療 急性期要注意體位，避免活動(dòng)尚不穩(wěn)定的脊柱。要維持肺功能，要防止皮膚受壓、破潰，同時(shí)還要維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肌肉攣縮和肌腱短縮，并逐步提高殘存肌力。,45,（1）體位擺放 （2）翻身 （3）呼吸訓(xùn)練 （4）被動(dòng)活動(dòng) （5）肌力強(qiáng)化訓(xùn)練,46,2. 恢復(fù)期的康復(fù)治療 恢復(fù)期要給患者制定康復(fù)治療計(jì)劃?；颊咭^續(xù)維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，進(jìn)一步增強(qiáng)肌力、耐力和體力，提高患者的坐立位平衡、翻身、坐起、移乘及輪椅操作等活動(dòng)能力，以實(shí)現(xiàn)在家庭、社區(qū)無(wú)障礙設(shè)施條件下生活自理的目的。,47,（1）血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)調(diào)節(jié)的再教育 （2）坐位平衡訓(xùn)練 （3）輪椅上的減壓訓(xùn)練 （4）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的維持與擴(kuò)大訓(xùn)練 （5）殘存肌力強(qiáng)化訓(xùn)練 （6）墊上動(dòng)作訓(xùn)練 （7）輪椅操作訓(xùn)練 （8）站立及行走訓(xùn)練 （9）日常生活活動(dòng),48,（五）不完全性脊髓損傷患者的 康復(fù)治療,（六）