1、軍團(tuán)菌病,軍團(tuán)菌病是由軍團(tuán)病桿菌引起的以肺部感染為主，可合并肺外多個(gè)系統(tǒng)受損的一種細(xì)菌性疾病。 1976年在美國第58屆退伍軍人大會期間首次暴發(fā)。 1977年由美國CDC的McDade等人從這次暴發(fā)的死者樣本中分離、鑒定出軍團(tuán)病桿菌。 最常見的是軍團(tuán)菌肺炎和龐蒂亞克熱。,Legionnaires disease 退伍軍人病,Legion: 古羅馬軍團(tuán)（步兵輔助以騎兵） Legionnaire：美國退伍軍人協(xié)會會員，軍團(tuán)的士兵 Veterans Day (November 11)退伍軍人日 Legionnaires disease：退伍軍人病 Legionellosis ：軍團(tuán)病,國內(nèi)外疫情動(dòng)態(tài)

2、及流行概況,軍團(tuán)病的首次暴發(fā)：1976年7月21日至24日，美國退伍軍人協(xié)會賓夕法尼亞州分會在費(fèi)城一家旅館舉行第58屆慶祝紀(jì)念活動(dòng)。 疾病暴發(fā)調(diào)查：耗資150多萬美元, 證明是一種細(xì)菌性肺炎，6個(gè)月后，McDade從死者肺組織中分離到革蘭陰性菌。 軍團(tuán)菌命名：1979年，美國CDC召開的第一次軍團(tuán)菌病國際學(xué)術(shù)會議。命名為嗜肺軍團(tuán)菌（Legionella pneumophila)。該種疾病命名為Legionnaires disease，退伍軍人病。,1943年,Fort Bragy士兵中發(fā)生“Fort Brag”熱， 接種豚鼠，分離第一株軍團(tuán)菌。Legionell micdadei。,1954年

3、,Drozanski 在波蘭，自土壤的自由生阿米巴中分離到一株細(xì)菌，1996年，被鑒定為軍團(tuán)菌的一個(gè)種,1959年,潛水員支氣管肺炎肺組織，發(fā)現(xiàn)“立克次體樣病原體”。Legionella bozemanii,華盛頓圣伊麗沙白醫(yī)院肺炎,1965年,1968年,美國龐蒂亞克熱,1973年,西班牙地中海發(fā)生英國旅游者肺炎,軍團(tuán)菌病是一種新發(fā)現(xiàn)的疾病,國外,1968年 龐蒂亞克自限性發(fā)熱疾病與空調(diào)系統(tǒng)污染有關(guān)，與1976年爆發(fā)有共同病 原； 1965-1978年 美國共計(jì)有17次小規(guī)模爆發(fā) 1976年-目前 美洲、歐洲、澳洲、非洲等30多個(gè)國家和地區(qū)相繼報(bào)道爆發(fā)和散發(fā)； 1978-1988年 英國Mi

4、tchell等報(bào)導(dǎo)發(fā)生在英國和威爾士的有32起軍團(tuán)病疫情； 1978-1992年 澳洲的Bentham等統(tǒng)計(jì)僅因空調(diào)冷卻塔引起的軍團(tuán)病爆發(fā)就有16起。 1995年 美國明尼蘇達(dá)州爆發(fā)兩起軍團(tuán)病，被確認(rèn)因污染的空調(diào)冷卻塔所致。 2000年 澳大利亞墨爾本水族館污染引發(fā)的暴發(fā)。 2001-2002年 英國一幢大樓水污染和日本溫泉污染引起該病暴發(fā)。 2004年 加拿大老人護(hù)理院該病暴發(fā)。,亞洲及國內(nèi),1980年 日本齋藤厚從一名患者肺組織中分離到嗜 肺軍團(tuán)菌，這是亞洲首次報(bào)道。 1982年 南京康曉明等首次從病人分離。國內(nèi)研究者 相繼從臨床和環(huán)境標(biāo)本分離到該菌。 1985- 國內(nèi)正式報(bào)道8起小規(guī)模流

5、行。7起由嗜肺軍 1997年 團(tuán)菌引起，1起由米克戴德軍團(tuán)菌引起。除此 之外，北京、南京、重慶、石家莊、唐山等 地均有散發(fā)的臨床軍團(tuán)病病例的報(bào)告。同時(shí) 國內(nèi)研究者還進(jìn)行大量血清學(xué)調(diào)查。,北京市近年軍團(tuán)病暴發(fā)疫情,1987年首次報(bào)道一起集體單位暴發(fā)； 1989年北京市郊區(qū)發(fā)生3次軍團(tuán)菌肺炎的暴發(fā)流行； 1992年某郊區(qū)的賓館魚池水污染； 1993年初某郊區(qū)新兵訓(xùn)練營地； 1997年6月北京某辦公樓員工曾發(fā)生一起因中央空調(diào)系統(tǒng)污染引起的軍團(tuán)菌病暴發(fā)，罹患率34.62%（108/312），軍團(tuán)菌血清抗體陽性率45.62%。PCR檢測軍團(tuán)菌核酸抗原陽性，中央空調(diào)系統(tǒng)冷凝水中分離出軍團(tuán)菌。流行病學(xué)調(diào)查表

6、明是一起上感樣發(fā)熱型軍團(tuán)病即龐蒂亞克熱。 2003年8月底至9月初，在某區(qū)某工廠發(fā)生一起熱水淋浴系統(tǒng)污染引起的軍團(tuán)菌病暴發(fā)，罹患率14.86%（81/545），均為多次接觸同一暴露因素所致。發(fā)病人群血清軍團(tuán)菌IgM抗體40.00%陽性，同時(shí)部分病人尿中軍團(tuán)菌核酸抗原陽性（11%）。環(huán)境病原學(xué)檢測結(jié)果表明，熱水淋浴系統(tǒng)中分離出軍團(tuán)菌，特別是淋浴蓮蓬噴頭處軍團(tuán)菌濃度非常高（大于300CFU/ml）。,國內(nèi)外冷卻塔軍團(tuán)菌檢測情況,國別 檢測對象 陽性率% 英國 賓館、商業(yè)部門、醫(yī)院 52(24/46） 日本 全國空調(diào)冷卻塔 44.1(104/236） 北京 四五星級賓館 55.3(21/38),兩組

7、人群感染水平比較,奧運(yùn)期間該病的主要危險(xiǎn)因素,北京作為國家首都、國際化大都市，人口流動(dòng)性大，國際國內(nèi)各種大型活動(dòng)頻繁； 大型賓館、飯店多，空調(diào)和熱水系統(tǒng)使用年限較長，盡管有一定的監(jiān)測數(shù)據(jù)，但一些地方仍然存在監(jiān)測不足，管理不到位的現(xiàn)象。尤其是2008年奧運(yùn)會所涉及的賓館、飯店需要進(jìn)一步進(jìn)行監(jiān)測。 北京市通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)賓館飯店軍團(tuán)菌陽性檢出率較高，在賓館飯店居住和工作的人群存在感染軍團(tuán)菌的風(fēng)險(xiǎn)，而且曾經(jīng)發(fā)生過軍團(tuán)菌暴發(fā)疫情。 奧運(yùn)期間剛好是空調(diào)應(yīng)用高峰，從而加大感染軍團(tuán)病的可能性。 該病臨床癥狀不十分特異，不容易與一般肺炎區(qū)別，給臨床大夫早期識別帶來難度。 且軍團(tuán)菌肺炎發(fā)病嚴(yán)重、對常用治療肺炎的抗生

8、素耐藥，容易導(dǎo)致病情惡化，如不及時(shí)明確診斷，危害嚴(yán)重，病死率較高。,軍團(tuán)菌與旅游,歐洲法律規(guī)定：一個(gè)人如果在賓館飯店期間感染軍團(tuán)菌，可獲得21,000歐元的賠償。 2002年，歐洲共報(bào)告700余例因入住賓館飯店而感染軍團(tuán)菌的病例。 軍團(tuán)菌病作為一種嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題引起關(guān)注。,賓館飯店軍團(tuán)菌感染潛在的危險(xiǎn)因素,能產(chǎn)生氣溶膠的場所： 淋浴和龍頭 溫泉或懸水浴池 土耳其浴和芬蘭蒸汽浴 冷卻塔、冷凝器（無論屋頂或地下） 觀賞性噴泉，尤其是室內(nèi)的噴泉,軍團(tuán)菌增殖的條件和場所,熱水和冷水塔或儲水罐 20C45C 熱水 管道中水流靜止或流速慢（包括一些未入住的房間） 黏土（生物膜），管道不清潔，淋浴頭堵塞

9、或龍頭出水管有黏土 含有橡膠或天然纖維的洗衣機(jī) 水加熱器或熱水儲存罐 管道、淋浴器或水龍頭的水垢,病原學(xué),軍團(tuán)菌是革蘭陰性桿菌,不形成芽孢，無莢膜；不易被通常的革蘭染料染色,可用改良的飽和銀染色法或直接免疫熒光法檢出；長250,寬0 .51；菌體呈多形性 ,因培養(yǎng)條件不同而有變化；軍團(tuán)菌是單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的兼性細(xì)胞內(nèi)寄生菌。,病原學(xué),病原學(xué),本菌為需氧菌,但需要2.5%5.0%CO2環(huán)境;最適溫度為3536,在25和40也可生長,但生長緩慢,固體培養(yǎng)基上一般在48h左右可見生長;不同培養(yǎng)基菌落形成和表現(xiàn)有所不同。,病原學(xué),本菌源自環(huán)境,在水源、土壤等自然環(huán)境中廣為分布,人工培養(yǎng)極其困難,致使

10、該菌遲至1977年才被發(fā)現(xiàn)。軍團(tuán)菌在BCYE培養(yǎng)基（以酵母浸出液作為蛋白質(zhì)來源,再加入活性炭;焦磷酸鐵的培養(yǎng)基,再加入緩沖劑N-2乙酰胺基-2胺基乙烷磺酸即為BCYE培養(yǎng)基)上培養(yǎng)34可形成灰色菌落。本菌喜水,在蒸餾水中可存活24周,在自來水中可存活1年左右。,病原學(xué),病原學(xué),病原學(xué),軍團(tuán)菌的抗原構(gòu)造分析證明其抗原具有型特異性,藉此可將其分為41種菌型，63個(gè)血清型（SG）。軍團(tuán)菌病約90%的是由嗜肺軍團(tuán)菌所致,已發(fā)現(xiàn)15個(gè)血清型，其中以Lp1血清型最常見, Lp6次之。我國已定型者有Lp1、Lp3、Lp5、Lp6、Lp9等。,流行病學(xué),傳染來源 嗜肺軍團(tuán)菌普遍存在于天然淡水、人工水域、土壤等

11、中。人和動(dòng)物尚未被證明為傳染源。 傳播途徑 通過空調(diào)冷卻水系統(tǒng)、淋浴噴頭水等與人群密切接觸的水體以氣溶膠的形式經(jīng)呼吸道傳播給人。(由于水溫較高,管道中容易藏污納垢,且容易形成死水區(qū),為軍團(tuán)菌提供了良好的棲息和繁殖環(huán)境。因此軍團(tuán)菌病的主要污染源是供水系統(tǒng)及冷卻塔和空調(diào)系統(tǒng)。) 易感人群 人群普遍易感，以中老年人多見，男性多于女性。 流行特征 呈世界性分布，一年四季均可發(fā)病，但以夏秋季多見。,診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷依據(jù) 1流行病學(xué)：流行季節(jié)多在夏秋季，常在供水系統(tǒng)污染或使用空調(diào)房間等之后發(fā)病，可以發(fā)生局部流行。 2臨床特點(diǎn)：本病潛伏期多為910天（1-26天），主要表現(xiàn)為肺炎型與非肺炎型（龐蒂亞克熱） 。

12、 （1）肺炎型 乏力、全身不適、肌肉疼痛及頭痛等起病，隨后12日內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，可達(dá)40以上，多呈稽留熱。病程早期即可出現(xiàn)多系統(tǒng)受損。肺部癥狀：咳嗽、咳非膿性粘稠痰或略帶膿性痰，痰中常含少量血絲，呼吸困難較為多見，肺部可聞及細(xì)濕羅音，可出現(xiàn)肺實(shí)變體征。消化道癥狀：約25%有惡心、嘔吐及腹瀉等，有的腹瀉為唯一首發(fā)癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：約半數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的意識障礙。亦可發(fā)生感染性休克及腎功能衰竭。 （2）非肺炎型 發(fā)熱起病，體溫一般不超過39.5，伴寒戰(zhàn)、乏力、肌痛、胸痛和頭痛等，部分病人有惡心、嘔吐、食欲不振和腹瀉，無肺炎表現(xiàn)。常呈自限性。,3實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，可

13、達(dá)（1020）109/L或更高，中性 粒細(xì)胞增多。 （2）尿常規(guī) 10%病人有鏡下血尿，尿蛋白陽性。 （3）生化檢查 5070患者有低鈉血癥，還可有肝功能及腎功能異常。 （4）X線檢查 單側(cè)肺葉有斑片狀或圓形浸潤，以中下肺多見。后發(fā)展為大 片狀陰影并迅速擴(kuò)展至多個(gè)肺葉甚至兩肺，可有肺實(shí)變影，也可見胸腔積液。 （5）病原學(xué)檢查 嗜肺軍團(tuán)菌的分離：可從患者痰、血液、氣管吸出或刷檢物、肺活檢組織、胸腔積液分離培養(yǎng)。 直接熒光抗體染色法：由已知抗體檢測患者呼吸道分泌物的嗜肺軍團(tuán)菌。優(yōu)點(diǎn)是簡便、快速,2h內(nèi)可出結(jié)果，特異性好；缺點(diǎn)是敏感性低，且只能用于Lp的檢測。 尿軍團(tuán)菌抗原檢測：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測

14、病人痰或尿液的嗜肺軍團(tuán)菌抗原。 特異性、敏感性均很高，3h內(nèi)可獲得結(jié)果。缺點(diǎn)是由于尿抗原排出時(shí)間過長，無法確定是新近感染還是既往感染。 （6）血清學(xué)檢查 間接免疫熒光法或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測特異性IgM抗體，如效價(jià)1：128或雙份血清效價(jià)呈4倍以上升高可做出確定診斷。,診斷分類 臨床診斷比較困難，僅憑其臨床表現(xiàn)很難與其它病原所致的肺部感染鑒別，所以必須進(jìn)行血清學(xué)或病原學(xué)檢查方可確診。應(yīng)與各種細(xì)菌性肺炎、立克次體病、鸚鵡熱、菌痢、耶爾森菌腸炎和某些弧菌所致的腸炎等相鑒別。,根據(jù)傳播特點(diǎn)可將軍團(tuán)菌病分為以下幾種 醫(yī)院獲得性感染 社區(qū)獲得性感染 其他獲得性感染,醫(yī)院獲得性感染,多數(shù)院內(nèi)軍團(tuán)菌病患者是

15、由于其它疾病而住院治療的病人,這些患者在自身免疫力低下的情況下受到軍團(tuán)菌感染而并發(fā)軍團(tuán)菌病。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科20002002年收治的13例軍團(tuán)菌肺炎患者中有6例為醫(yī)院內(nèi)感染,社區(qū)獲得性感染,在日常生活環(huán)境和公共場所中受到軍團(tuán)菌感染而致病的情況也比較多見。在以上13例患者中，由四人是一個(gè)家庭，說明他們在日常生活中接觸了該致病菌而發(fā)病。,其他獲得性感染,某些特殊職業(yè)使得工作人員在作業(yè)中接觸軍團(tuán)菌污染源的機(jī)會較高,而逐漸感染軍團(tuán)菌??；或者長期在密閉、通風(fēng)不良的空調(diào)辦公室中工作的員工易發(fā)生該病。,治療原則,一般支持和對癥治療 臥床休息，食用易消化飲食，注意液體入量和電解質(zhì)、酸堿平衡。根

16、據(jù)病人情況，積極搶救呼吸衰竭、感染性休克及急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。 病原治療 首選紅霉素，劑量成人每日24g，兒童每日3050mg/kg，靜脈滴注。也可選用阿齊霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。上述藥物療程至少應(yīng)達(dá)3周，否則容易復(fù)發(fā)。重癥病人可聯(lián)合用藥。,控制處理原則,沒有預(yù)防軍團(tuán)菌病的疫苗，無人人傳播。所以加強(qiáng)對軍團(tuán)病重要傳染源水系統(tǒng)的衛(wèi)生管理，是預(yù)防軍團(tuán)病發(fā)生和流行的關(guān)鍵。ISO 1992年把水源中軍團(tuán)菌檢測作為水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌學(xué)檢查的一部分。一些發(fā)達(dá)國家把軍團(tuán)菌作為常規(guī)檢測項(xiàng)目納入衛(wèi)生監(jiān)測并制訂相應(yīng)的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行監(jiān)測和衛(wèi)生監(jiān)督。 只能靠早發(fā)現(xiàn)、早治療以及預(yù)防為主的綜合措

17、施進(jìn)行控制。 夏秋季,發(fā)現(xiàn)自己或是周圍的人除有高燒、咳嗽外,還有腹痛腹瀉、惡心嘔吐等肺外表現(xiàn),就要想到軍團(tuán)菌病,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。,日常處理及預(yù)防,空調(diào)冷卻塔： 每年進(jìn)行至少兩次徹底的清洗，保持潔凈，減少淤泥及沉積物形成；定期使用軍團(tuán)菌專用消毒殺菌劑；保持注入水潔凈，可減少沉淀物形成，控制軍團(tuán)菌繁殖及提高消毒劑有效成分；使用期內(nèi)，定期檢測，保證軍團(tuán)菌濃度在一定的衛(wèi)生指標(biāo)以內(nèi)。 有空調(diào)的室內(nèi)要經(jīng)常通風(fēng)，減少室內(nèi)環(huán)境被軍團(tuán)菌污染的可能 冷熱水系統(tǒng)：熱水日常水溫保持60以上，實(shí)驗(yàn)室檢測發(fā)現(xiàn)陽性和超標(biāo)，立即采取消毒措施，符合衛(wèi)生指標(biāo)后方可使用。冷水系統(tǒng)較少引起感染。 普及防病知識，開展健康教育,日常處

18、理及預(yù)防,消毒方法可采用常規(guī)的氯消毒法、臭氧消毒法、紫外消毒法、銅 銀離子消毒法等。此外,高溫可抑制或殺滅軍團(tuán)菌和原蟲,當(dāng)水溫達(dá)到55以上時(shí),也可有效控制軍團(tuán)菌的繁殖，因此對于小范圍供水也可在短期采用提高溫度供水法；對于水池、管道、水龍頭、淋浴噴頭可采用熱水沖刷法。,預(yù)防措施,軍團(tuán)菌病以老年人、兒童、住院病人等免疫力較差的人居多,所以除了集中預(yù)防和控制措施外,個(gè)人預(yù)防也很重要,比如注意個(gè)人衛(wèi)生、居室清潔通風(fēng)(尤其是浴室和衛(wèi)生間),以及進(jìn)行體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì)。,控制醫(yī)院內(nèi)感染,隨著近年我國大城市中醫(yī)院中央空調(diào)系統(tǒng)的使用，軍團(tuán)病在醫(yī)院內(nèi)的感染不可忽視。 美國CDC :對醫(yī)務(wù)人員軍團(tuán)病知識的培訓(xùn)，提高該病的認(rèn)識和防范意識；建立相