1、外科病人的體液失調(diào) Fluid disorders of surgical patients,概述 summarize,外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),體液的分布(distribution of the body fluid) 體液量在成人男性約占體重60% 體液量在成人女性約占體重55% 如以細(xì)胞膜為界：分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。 細(xì)胞內(nèi)液量在男性約占體重的40% 細(xì)胞內(nèi)液量在女性約占體重的35% 細(xì)胞外液量均占體重20%：血漿占5%、細(xì)胞 間液15%,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),體液的電解質(zhì)(electrolytes) 細(xì)胞外液的電

2、解質(zhì)主要的陽(yáng)離子是Na+ ，主要的陰離子是Cl- 、 HCO3-和蛋白質(zhì)； 細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽(yáng)離子是K+和Mg2+，主要的陰離子是 HPO42-和蛋白質(zhì)。,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),一、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 血漿和組織間液交流：取決于毛細(xì)血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。 細(xì)胞內(nèi)外液的交流：通過細(xì)胞膜，取決于對(duì)滲透壓有積極作用的電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外二方濃度。,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),體液與外界交換： 通過腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出 體液平衡調(diào)節(jié) 神經(jīng)-丘腦、垂體后葉、抗利尿激素系統(tǒng)、內(nèi)分泌-腎素、醛

3、固酮（血容量）,外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),二、酸堿平衡的維持 正常人體液的酸堿度pH7.35-7.45之間，平均為7.4，低于此范圍為酸中毒，反之為堿中毒。正常人具有維持血漿pH值在7.400.5的調(diào)節(jié)功能，這種功能稱酸堿平衡。是靠血液的緩沖系統(tǒng)、肺腎調(diào)節(jié)。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一對(duì)緩沖物質(zhì)，血液中的HCO3/H2CO3=20/1=27/1.35維護(hù)著動(dòng)態(tài)平衡。肺通過排出積存CO2來(lái)調(diào)節(jié)血中的H2CO3 （分母）。腎負(fù)擔(dān)排H+保Na+的作用，調(diào)節(jié)HCO3 （分子），使血中的HCO3/H2CO3比值維持在20/1。,三、水電解質(zhì)及

4、酸堿平衡在外科的重要性 水電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)是臨床內(nèi)外科常遇到的問題，也是比較復(fù)雜的問題。許多外科疾病，尤其在手術(shù)前后更為重要，因此掌握其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，進(jìn)行正確而有效的補(bǔ)液療法，對(duì)疾病的恢復(fù)具有十分重要的意義。,體液代謝的失調(diào) Disorder of body fluid metabolism,一、水和鈉的代謝紊亂 Sodium and water abnormalitis （一）等滲性缺水 稱急性缺水或混合性缺水，外科病人最易發(fā)生這種缺水。主要是水和鈉的等滲透急劇的喪失造成細(xì)胞外液容量迅速減少，最后累及細(xì)胞內(nèi)液。,1、病因 胃腸道消化液的急劇喪失如大量嘔吐，腸瘺， 胃腸減壓，腹瀉。 燒

5、傷、擠壓傷、嚴(yán)重感染 2、臨床表現(xiàn) 缺水癥狀：舌干，眼球凹，皮膚干燥，松弛，尿 少但口不渴 缺納癥狀：厭食，惡心乏力. 血容量下降:當(dāng)損失體液達(dá)體重5%以上則有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，主要變化是細(xì)胞外流減少，血容量不足，休克（脈快、細(xì)弱、肢濕冷、BP下降、呼吸淺速、尿少、意識(shí)障礙）,3、診斷 主要依靠病史和臨床表現(xiàn)（負(fù)平衡史） 輔助檢查 a 血液濃縮：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量， 紅細(xì)胞壓積均升高 b 血清Na+、Cl-降低不明顯 c CO2結(jié)合力測(cè)定，有無(wú)酸堿中毒,4、治療 病因處理 既補(bǔ)水又補(bǔ)鈉：比較理想的是平衡鹽液 對(duì)有血容量不足表現(xiàn)者,表示細(xì)胞外液?jiǎn)适н_(dá)體重的5%,如體重60kg,需補(bǔ)3000m

6、l,如血容量不足表現(xiàn)不明顯者,則補(bǔ)1500ml;另外加日需水量2000ml,氯化鈉4.5g.,（二）低滲性缺水(Hyponatremia) （水丟失少） 稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水（先缺Na后缺水）,1、病因 胃腸液的持續(xù)性喪失，如反復(fù)嘔吐，慢性腸梗阻，胃腸道長(zhǎng)期吸引（消化液的丟失，應(yīng)叫等滲缺水，不但損失電解質(zhì)也失水，水的補(bǔ)充容易。飲水電解質(zhì)未得到補(bǔ)充）。 大創(chuàng)面慢性滲液（血漿樣?xùn)|西） 腎臟排出水和鈉過多，應(yīng)用利尿劑后未補(bǔ)Na。,外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),2、臨床表現(xiàn) 分度 缺Na量 血清Na量 癥 狀 輕 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、頭暈、手足 麻木、尿鈉減少 中

7、 0.5-0.75 130 惡心、嘔吐、脈細(xì)速、 尿少、 BP下降、尿鈉 和氯化物（-） 重 0.75-1.25 120 低血容量休克表現(xiàn),外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),3、診斷 病史、臨表 化驗(yàn)： a 尿Na及Cl測(cè)定減少 b 血清Na測(cè)定，低于135mmol/L c 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量，紅細(xì)胞壓積均升高，非蛋白氮，尿素增加， 尿比重低。,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),4、治療 病因處理 補(bǔ)液:補(bǔ)鹽或高滲鹽水. 需補(bǔ)的鈉量(mmol)=血鈉的正常值(mmol/L)-血鈉的測(cè)定值(mmol/L) 體重(kg) 0.6(女性0.5) 以17mm

8、olNa+相當(dāng)于1g鈉鹽計(jì)算. 例:女,體重60公斤,血清鈉130mmol/L 補(bǔ)鈉量=(142-130)x60 x0.5=360mmol 需補(bǔ)氯化鈉21g,當(dāng)天補(bǔ)1/2量,即10.5g,再加日需量4.5g共計(jì)15g,以補(bǔ)5%葡萄糖鹽水1667ml即可,另加日需水量2000ml.其余的一半第二天補(bǔ)給.,（三）高滲性缺水 hypernatremia （原發(fā)性缺水）（水丟失多） 水和鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉。 1、原因： 水入量不足：不能進(jìn)食 失水過多：高熱 利尿,尿崩時(shí)補(bǔ)水不足,2、臨床表現(xiàn)： 分 度 缺水量 癥 狀 輕 2-4% 口 渴 中 4-6% 煩渴、唇舌干燥、皮膚 彈性差、眼窩凹、尿

9、少、 比重高 重 6% 神經(jīng)癥狀、躁狂、幻覺、 譫妄、昏迷，低血容量 性休克,3、診斷 病史：臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)：尿比重、血液濃縮，血清Na150mmol/L 4、治療 解除病因 補(bǔ)充水，5%糖就是水需補(bǔ)的水量(ml)=血鈉的測(cè)定值(mmol/L)-血鈉的正常值(mmol/L)x體重(kg)x4,先補(bǔ)一半,余下的第二天補(bǔ),另加日需水量2000ml.,四、水中毒（稀釋性低鈉血癥） Water intoxication 臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)精神癥狀 腦疝，神經(jīng)定位癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療：立即停止水分?jǐn)z入 利尿,外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),二、體內(nèi)鉀的異常 Potassium ab

10、normalitis （一）低血鉀癥 hypokalemia 血清鉀低于 3.5mmol/L,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),1、原因 鉀的攝入量不足：長(zhǎng)期進(jìn)食不足， 補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀的液體。 鉀的損失過多：嘔吐，胃腸減壓， 腸瘺，利尿劑，腎衰多尿期。 尿鉀排出過多 鉀在體內(nèi)分布異常,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),2、臨床表現(xiàn) 低鉀的臨床表現(xiàn)不僅取決于血K濃度降低的程度，而重要的是取決于缺K發(fā)生的速度與期限、起病緩慢等。體內(nèi)缺鉀可達(dá)到嚴(yán)重程度，而臨床癥狀不一定顯著；相反，若發(fā)病急促，患者在短期內(nèi)丟失大量陰離子則臨床癥狀迅速出現(xiàn)。鉀的主要功能是

11、調(diào)節(jié)內(nèi)外液滲透壓，維持細(xì)胞的新陳代謝，如肝糖元合成，保持神經(jīng)肌肉應(yīng)激性高時(shí)興奮、低時(shí)麻痹，維持正常心肌功能。,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),主要表現(xiàn)：低鉀三聯(lián)征 神經(jīng)肌肉興奮性降低，神志淡漠，肌無(wú)力以四肢肌為明顯，反射消弱或消失，嚴(yán)重呼吸困難（呼吸?。┖蛙洶c（起來(lái)倒不下，倒下起不來(lái)，有的被送N內(nèi)科） 胃腸肌力減退，腸麻痹，腹脹。 心臟張力降低：傳導(dǎo)和節(jié)律異常，表現(xiàn)為心律失常，典型ECK:早期出現(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn) ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),3、診斷 病史，臨表 心電 血清鉀測(cè)定4、治療 治療

12、原發(fā)病 補(bǔ)鉀,補(bǔ)鉀原則： 均盡量口服，重者靜脈點(diǎn)滴，化驗(yàn)做參考 控制總量：正常每日需鉀（氯化鉀）3-4g，低鉀可補(bǔ)4-5g，重者6-8g，稀釋于補(bǔ)液中。 滴速勿快：速度不超過40-60滴/分，補(bǔ)鉀注意：切不可推注 濃度適宜,安全補(bǔ)鉀0.3% 見尿補(bǔ)鉀；注意腎功，尿量40ml/h再補(bǔ),（二）高血鉀癥： hyperkalomia 血鉀濃度高于5.5mmol/L,病 因： 輸入鉀過多：輸入，輸大量庫(kù)存血（Rbc破壞） 腎排泄功能減退 缺氧、酸中毒、休克,臨床表現(xiàn)： 和低鉀差不多（軟癱，心律慢，失常，心電）高血鉀癥狀主要是神經(jīng)肌肉癥狀，如神智改變,肌肉酸痛、蒼白和肢體濕冷等一系列類似缺血現(xiàn)象。神經(jīng)及神

13、經(jīng)肌肉聯(lián)接處的興奮性抑制，可發(fā)生心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)心跳變慢及心律不整，引起循環(huán)機(jī)能衰竭，甚至引起纖維性顫動(dòng)，最后，心臟停跳于舒張期。,高血鉀時(shí)，當(dāng)其他癥狀不明顯時(shí)，心電圖呈現(xiàn)顯著的改變，典型心電圖改變?yōu)樵缙赥波高尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS波群增寬，PR間期延長(zhǎng)；血鉀高于6-7mmol/L時(shí)，T波高尖而基底較窄，Q-T間期延長(zhǎng)；當(dāng)血鉀升高達(dá)10mmol/L時(shí)，會(huì)出現(xiàn)異常增寬的QRS波群。有時(shí)心電圖變化與血鉀濃度不一定完全一致，甚至血K+高達(dá)8mmol/L，而心電圖仍無(wú)明顯變化者也有之。,診 斷：病史 化驗(yàn)、心電圖 治 療： 1.禁鉀 2.轉(zhuǎn)鉀:降K+用高張?zhí)?胰島素、堿性藥 3.抗鉀:給C

14、a能緩解K+對(duì)心肌毒性作用 4.排鉀:陽(yáng)離子交換樹脂、透析療法,三、體內(nèi)鈣的異常(calcium abnormalitis) 鈣大部分以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨 骼中。血清鈣濃度的正常值為2.5mmol/L。45%為 離子化鈣，約一半非離子鈣。pH值降低可使離子 化鈣增加，pH值上升可使離子化鈣減少。 （一）低鈣血癥 hypocalcemia(血清鈣測(cè)定低于2mmol/L)。 病因：急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功 能衰竭、胰及小腸瘺和甲狀旁腺受損害的病人。,臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng)所引起， 易激動(dòng)、口周、指（趾）尖麻木及針刺感、手足 抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進(jìn)。 診斷：耳前扣擊

15、實(shí)驗(yàn)Chvostek征和束臂實(shí)驗(yàn)Trousseau征陽(yáng)性。血清鈣測(cè)定低于2mmol/L。 治療：10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml 作靜脈注射。如有堿中毒，需同時(shí)糾治（葡萄糖 酸鈣1g含Ca2+2.5mmol；氯化鈣1gCa2+10mmol）， 服乳酸鈣，同時(shí)補(bǔ)充維生素D。,四、體內(nèi)鎂的異常 (Magnesium abnormalitis) 正常成人體內(nèi)鎂總量約23.5g。血清鎂濃度的正常值0.701.20mmol/L。 (一)鎂缺乏 (Magnesium deficiency)血清鎂濃度0.6 mmol/L 原因： 長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适?，如腸瘺或大部小腸切除術(shù)后，加上進(jìn)食少，長(zhǎng)

16、期應(yīng)用無(wú)鎂溶液治療， 急性胰腺炎等。,診斷： 記憶力減退、精神緊張、易激動(dòng)、神志 不清、煩躁不安、手足徐動(dòng)癥樣運(yùn)行等。 病人面容蒼白、萎頓。嚴(yán)重缺鎂者可有癲癇發(fā)作。 某些低鉀血病病人中，補(bǔ)鉀后情況仍無(wú)改善 時(shí)，應(yīng)考慮有關(guān)鎂缺乏；發(fā)生抽搐并懷疑與缺鈣 有關(guān)關(guān)的病人，注射鈣劑不能解除抽搐時(shí)，也應(yīng) 懷疑有鎂缺乏。 鎂負(fù)荷試驗(yàn)，有助于鎂缺乏的診斷。,治療： 按0.25mmol/(kgd)的劑量補(bǔ)充鎂鹽。 常用氯化鎂溶液或硫酸鎂溶液靜脈滴注。 一般量為50%硫酸鎂2.55ml，肌肉注射或稀釋后靜脈注射。,酸堿平衡失調(diào) Disorder of acid-base balance,外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝

17、和酸堿平衡的失調(diào),酸堿平衡失調(diào)有代謝性酸中毒、代謝 性、堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中 毒、混合性酸堿平衡失調(diào)5大類,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),一、代謝性酸中毒 Metabolic acidosis 1、原因 1）屬于陰離子間隙正常原因（直接丟失），陰離子間隙=Na+- （Cl- + HCO3-）=812 mmol/L a 喪失HCO3- b 腎小管泌H+功能失常，HCO3-再吸收障礙 c 體液中加入HCl,2）屬于陰離子空隙增大原因（間接丟失） 體內(nèi)有機(jī)酸形成過多，當(dāng)代謝亢進(jìn)，高熱，腹膜炎，休克，慢性饑餓等。 腎功不全，產(chǎn)酸多，耗HCO3-多。,2、臨床表現(xiàn) 輕癥 常被原發(fā)病的癥狀所

18、掩蓋 重癥 有疲乏，眩暈，嗜睡?？捎?感覺遲頓或煩燥。最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快（代償機(jī)制排CO2 使H2CO3 減少），面部潮紅，心率加快，BP常偏低，可神志 不清或昏迷，肌張力下降。,3、診斷 病史，臨表 血?dú)夥治觯篜H，HCO-3，CO2CP 尿多呈酸性,4、治療 治療原發(fā)?。ㄊ孜唬?糾酸 原則：邊治療邊糾酸邊觀察。 輕度（HCO-3 1618mmol/L)消除病因適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正,不用堿性藥。 中重度（HCO-310mmol/L） 立即輸液和給堿性藥： 臨床上常首次給5%NaHCO3 100-200ml，2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì) 預(yù)防低鈣: 酸中毒時(shí)離子鈣，酸中毒糾正后鈣離子。低鈣抽

19、搐時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣 注意低鉀的預(yù)防 因?yàn)榧m正酸中毒時(shí)使大量鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),病因: 胃液?jiǎn)适н^多 (最常見的原因) 堿性物質(zhì)攝入過多 如長(zhǎng)期服堿性藥物。缺鉀 利尿劑,二、代謝性堿中毒 Metabolic alkalosis,臨床表現(xiàn):, 一般無(wú)明顯癥狀 可有呼吸淺慢 常伴低鉀,低鈣血癥:神志精神異常 嗜睡、譫妄、精神錯(cuò)亂,抽搐。,診斷,病史 臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治龃_診 PH、HCO-3,治療：, 治療原發(fā)病:輕度 去掉病因即可，補(bǔ)鹽水、KCl 嚴(yán)重堿中毒,迅速中和過量的HCO-3 （HCO-345-50mmol/L、PH7.65） 用0.1mmol/L的稀鹽酸， 糾正不宜過于迅速。 補(bǔ)鉀,三、呼吸性酸中毒 Respiratory acidosis 呼吸性酸中毒系指肺泡通氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，PCO2增高，引起高碳酸血癥。原因：全身麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、心搏驟停、氣胸、急性肺水、支氣管痙攣、喉痙攣和呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?，引起PCO2持久性增高的疾病，如肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫、慢性阻塞性肺部疾患，導(dǎo)致高碳酸血癥。,臨床表現(xiàn)和診斷 呼吸困難，換氣不足和全身乏力；氣促、紫 紺、頭痛、胸悶。血壓下降、譫妄、昏迷等。 病史、癥狀，急性呼吸性酸中毒時(shí)，