1、.,1,診斷學(xué) （diagnostics） 心 電 圖 (Electrocardiogram),.,2,目的要求：,了解心電圖的產(chǎn)生機(jī)理及描記 熟悉正常心電圖各波段的正常范圍 掌握心電圖的主要臨床應(yīng)用,.,3,第一節(jié) 心電的發(fā)生原理與心電向量,.,4,心肌細(xì)胞的電生理學(xué)基礎(chǔ),心電向量的概念,.,5,心肌細(xì)胞的電生理學(xué)基礎(chǔ),1、極化階段,2、除極階段,3、復(fù)極階段,+ +,+ +,+,- -,+,- -,.,6,心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極,+ +,- -,除極,復(fù)極,極化狀態(tài),- -,+ +,開(kāi)始除極,繼續(xù)除極,- +,+ -,- -,+ +,除極完成,+ +,- -,去極化狀態(tài),- -,+ +,開(kāi)始

2、復(fù)極,+ -,- +,繼續(xù)復(fù)極,+ +,- -,極化狀態(tài),.,7,動(dòng)作電位曲線,.,8,心電向量的概念,（一）向量 （二）瞬間綜合心電向量,.,9,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,.,10,心室除極程序與各瞬間向量,.,11,摸擬空間心向量環(huán),.,12,（三） 立體心電向量環(huán),1、P向量環(huán) 心房除極 2、QRS向量環(huán) 心室除極 3、T向量環(huán) 心室復(fù)極,.,13,第二節(jié) 心電圖的導(dǎo)聯(lián)以及心電圖的形成,.,14,常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián),其他心電圖導(dǎo)聯(lián),.,15,常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián),心電圖的形成,聯(lián)接方式及導(dǎo)聯(lián)軸,心電軸和鐘向轉(zhuǎn)位,.,16,常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián),雙極肢體導(dǎo)聯(lián),心前區(qū)導(dǎo)聯(lián),加壓?jiǎn)螛O導(dǎo)聯(lián),.,17,標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)

3、聯(lián),正極 負(fù)極 左手腕 右手腕 左腳踝 右手腕 左腳踝 左手腕,.,18,標(biāo)準(zhǔn)雙極導(dǎo)聯(lián)的連接方式,.,19,加壓?jiǎn)螛O導(dǎo)聯(lián),正極 負(fù)極 aVR 右手腕 左手腕+左腳踝 aVL 左手腕 右手腕+左腳踝 aVF 左腳踝 左手腕+右手腕,.,20,加壓?jiǎn)螛O導(dǎo)聯(lián)的連接方式,.,21,導(dǎo)聯(lián)軸,肢體導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸,.,22,心前區(qū)導(dǎo)聯(lián),正極 負(fù)極 V1 胸骨右緣第4肋間 V2 胸骨左緣第4肋間 V3 V2與 V4連線中點(diǎn) V4 左鎖骨中線第5肋間 V5 左腋前線V4 水平處 V6 左腋中線V4 水平處,左手腕 + 右手腕 + 左腳踝,.,23,胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置,.,24,心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的連接方式,.,25,心

4、電圖導(dǎo)線連接,紅線-右上肢 黃線-左上肢 綠線-左下肢 黑線-右下肢 白線帶吸球-胸前區(qū),.,26,心電圖的形成,立體心電向量環(huán)的第一次投影 心電向量圖形 立體心電向量環(huán)的第二次投影 心電圖波形,.,27,立體心電向量環(huán)的第一次投影,.,28,額面心量環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系,.,29,橫面心向量環(huán)與胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系,.,30,心電軸和鐘向轉(zhuǎn)位,心電軸,鐘向轉(zhuǎn)位,.,31,心電軸,心電軸：心室除極時(shí)產(chǎn)生的總QRS 綜合向量所指的方向。 正常：左下,電軸偏移：輕、中、重度左偏或右偏、 電軸不確定。,.,32,正常心電軸與其偏移,.,33,心電軸,判定心電軸的方法：,1、目測(cè)法：,根據(jù)肢體I、I

5、II導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，估測(cè)心電軸的大致方位。,2、計(jì)算法：,.,34,平均心電軸的目測(cè)法,.,35,振幅法測(cè)定心電軸,.,36,鐘向轉(zhuǎn)位,鐘向轉(zhuǎn)位： 指心臟沿其長(zhǎng)軸方向發(fā)生逆時(shí)針 或順時(shí)針的轉(zhuǎn)動(dòng),.,37,.,38,其他心電圖導(dǎo)聯(lián),（一） 監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián) （二） 附加導(dǎo)聯(lián),.,39,思考題,解釋導(dǎo)聯(lián)、心電軸、心臟鐘向轉(zhuǎn)位的概念 列舉常規(guī)心電圖十二導(dǎo)聯(lián)的連接方法,.,40,第三節(jié) 正常心電圖,.,41,心電圖各波段的組成和命名,心電圖的測(cè)量方法,正常心電圖的波形特點(diǎn),.,42,心電圖各波段的組成和命名,1、P波：代表心房除極,.,43,心電圖各波段的組成和命名,QRS波群的命名,2、QRS波：

6、代表心室除極,.,44,心電圖各波段的組成和命名,請(qǐng)為下列QRS波命名：,.,45,3、T波：代表心室復(fù)極 4、U波： 5、ST段：心室除極結(jié)束到心室復(fù)極開(kāi)始 6、P-R間期：激動(dòng)從竇房結(jié)傳到心室所需 的時(shí)間 7、Q-T間期：心室除極、復(fù)極所需的總 時(shí)間,心電圖各波段的組成和命名,.,46,心電圖各波段的組成和命名,.,47,走紙速度：25mm/s 橫線每小格0.04s 定準(zhǔn)電壓：1mv 縱線每小格0.1mv,心電圖的測(cè)量方法,.,48,.,49,心電圖的測(cè)量方法,工具：兩腳規(guī) 測(cè)量項(xiàng)目：,各波、段、間期的電壓和時(shí)間,心率的計(jì)算,.,50,電壓、時(shí)間的測(cè)量,波幅的測(cè)量,.,51,波寬的測(cè)量,.

7、,52,S-T段移位的測(cè)量,取T-P段為對(duì)照基線，QRS波起點(diǎn)為 對(duì)照點(diǎn) ST段移位時(shí)，取J點(diǎn)后0.060.08S 為測(cè)量點(diǎn),.,53,J點(diǎn),S-T段移位的測(cè)量,.,54,各段及間期的測(cè)量,P波起點(diǎn)到Q波起點(diǎn) P-R間期 Q波起點(diǎn)到T波終點(diǎn) Q-T間期,.,55,心率的計(jì)算,.,56,正常心電圖的波形特點(diǎn),1、心率和心律： 正常為竇性 頻率范圍：60100次/分,.,57,2、P波： 形態(tài)：鈍圓形，可有輕度切跡，峰距0.04s 、56導(dǎo)聯(lián)直立 aVR導(dǎo)聯(lián)倒置 ：一般0.11s，多在0.06-0.10s之間 ：0.25mv,正常心電圖的波形特點(diǎn),竇性P波,時(shí)間,電壓,.,58,3、P-R間期 時(shí)

8、間：0.12-0.20 s,正常心電圖的波形特點(diǎn),.,59,正常心電圖的波形特點(diǎn),4、QRS波 Q波： 主波向上的導(dǎo)聯(lián)：q波應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4 時(shí)間：小于0.04S 壞死性Q波（異常Q波、病理性Q波）,心梗的典型體征,.,60,正常心電圖的波形特點(diǎn),4、QRS波 主波形態(tài)： 、aVF、46導(dǎo)聯(lián)主波向上 16 ：R波逐漸增高，S波逐漸變淺 時(shí)間：0.06-0.10s之間，0.11s ：,電壓,.,61,正常心電圖的波形特點(diǎn),6、ST段： 正常：位于基線上，可有輕度偏移 S-T段壓低：在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上不應(yīng)超過(guò) 0.05mv S-T段抬高：不應(yīng)超過(guò)0.1mv（除胸導(dǎo)聯(lián) 可抬高不超過(guò)0.3mv

9、外）,.,62,7、T波： .形狀： .方向：多與QRS波群的主波方向一致 .時(shí)間：0.05-0.25s 振幅：大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10,正常心電圖的波形特點(diǎn),.,63,T波形狀,.,64,正常心電圖的波形特點(diǎn),8、U波： 時(shí)間：0.16-0.25s 電壓：0.05mv 方向：與T波一致,9、Q-T間期： 時(shí)間：0.32-0.44s,.,65,思考題：,1.解釋下列概念：QRS波、ST段、QT 間期、異常Q波、肺型P波、P-R間期、 二尖瓣型P波 QRS波的命名原則 P波、P-R間期和QRS波的正常值,.,66,第四節(jié) 異常心電圖,.,67,目的要求:,房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常見(jiàn)心律失

10、常尤其 是房顫、期前收縮和急性心肌梗死的心電圖特征 正確解釋二尖瓣型P波、肺型P波、竇性心律、 代償間歇(完全性和不完全性) 、多源性室性 期前收縮、房顫、逸搏、文氏現(xiàn)象、預(yù)激綜合 征等 正確閱讀并識(shí)別上述異常心電圖,.,68,心房、心室 肥 大,.,69,心房肥大,心室肥大,左心房肥大,右心房肥大,雙心房肥大,左心室肥大,右心室肥大,雙心室肥大,.,70,左心房肥大,心電圖特點(diǎn)：,雙峰型P波，峰距0.04s ， P波時(shí)間 0.11s，電壓正常，以在、aVF 導(dǎo)聯(lián)上最為顯著， 典型者多見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故稱為“二 尖瓣型P波”,.,71,左心房肥大,.,72,右心房肥大,P波尖而高聳，振幅0.2

11、5mV，在II、III、 aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波” 常見(jiàn)于慢性肺源性心臟病及某些先天性心 臟病,心電圖特點(diǎn)：,.,73,右心房肥大,.,74,雙心房肥大,心電圖特點(diǎn)：,異常高大，又增寬呈雙峰型的P波 常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性 心臟病,.,75,雙心房肥大,.,76,（一）左室高電壓的表現(xiàn) 1、 RV52.5mV 或 RV5+ SV14.0mV（男性）或3.5mV（女性） 、aVL1.2mV或aVF 2.0mV 3 、1.5mV 或 R+ S 2.5mV,左心室肥大,.,77,（二）QRS總時(shí)間0.10s （三）額面心電軸左偏，但一般不超過(guò)-30 （四）ST-T改變,心電圖特

12、點(diǎn)：,左心室肥大,.,78,左心室肥大,.,79,右心室肥大,（一）右心室高電壓的表現(xiàn) 1、RV11.0mV 或 RV1+ SV51.2mV 2、V1導(dǎo)聯(lián)R/S1 3、aVR導(dǎo)聯(lián)R/S 1或R 0.5mV,心電圖特點(diǎn)：,.,80,心電圖特點(diǎn)：,右心室肥大,（二） QRS時(shí)限多正常，VATV10.03s （三） 額面平均電軸90（重癥可110） （四） ST-T改變,.,81,右心室肥大及心肌勞損,.,82,雙心室肥大,大致正常的心電圖 一側(cè)心室肥大圖形：多為左室肥大的圖形 同時(shí)表現(xiàn)為雙側(cè)心室肥大,心電圖特點(diǎn)：,.,83,雙側(cè)心室肥大,.,84,心肌缺血,.,85,心肌血供下降 心肌除極和復(fù)極,

13、影響,ST段改變,心電圖表現(xiàn),T波改變,.,86,T波改變,T波高大直立 心內(nèi)膜下心肌缺血,.,87,T波改變,T波倒置 心外膜下心肌缺血,冠狀T波,.,88,T波低平或雙向 雙側(cè)心內(nèi)膜下心肌缺血 心內(nèi)膜和心外膜下心肌同時(shí)缺血,T波改變,.,89,ST段改變,ST段移位 心內(nèi)膜下心肌缺血 ST段下移0.05mv 心外膜下心肌缺血 ST段抬高0.1-0.3mv,水平型或 下斜型下移,弓背向上型,.,90,缺血型ST段的形態(tài),水平型 下斜型 低垂型,.,91,心肌梗死,.,92,基本圖形,缺血型改變,損傷型改變,壞死型改變,T波倒置,ST段抬高,壞死型Q波,可逆,不可逆,.,93,心肌梗死的圖形演

14、變,早期（超急性期或梗塞前期） 急性期 充分發(fā)展期（也稱近期） 陳舊期（愈合期）,.,94,急性心肌梗塞的圖形演變,.,95,.,96,心肌梗塞的定位診斷,下壁,側(cè)壁,前間壁,前壁,廣泛前壁,（膈面）,以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn) V1、 V2、 V3導(dǎo)聯(lián)-前壁、前間壁 V1- V6導(dǎo)聯(lián)-廣泛前壁 、 aVF導(dǎo)聯(lián)-下壁心梗,.,97,.,98,.,99,心律失常,.,100,心臟的傳導(dǎo)體系,.,101,分 類 （一）,激動(dòng)起源異常,竇性心律失常 過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏、病竇 異位心律： 主動(dòng)性異位心律：期前收縮、心動(dòng)過(guò)速 撲動(dòng)與顫動(dòng) 被動(dòng)性異位心律：逸搏以及逸搏心律,.,102,激動(dòng)傳導(dǎo)

15、異常,分 類 （二）,傳導(dǎo)障礙： 竇房傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 異常傳導(dǎo)途徑： 預(yù)激綜合癥,.,103,竇性心律失常,.,104,正常竇性心律,特點(diǎn)：,.,105,.,106,正常竇性心律,.,107,竇性心動(dòng)過(guò)速,特點(diǎn)：,.,108,竇性心動(dòng)過(guò)速,常見(jiàn)于：,生理：運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)、過(guò)量煙、酒、 濃茶及咖啡 病理：發(fā)熱、貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、休克、 心力衰竭、心肌炎、或應(yīng)用腎上腺素、 阿托品、硝甘油等藥物后,.,109,竇性心動(dòng)過(guò)速,竇性心動(dòng)過(guò)緩,.,110,竇性心動(dòng)過(guò)緩,特點(diǎn)：,.,111,常見(jiàn)于：,竇性心動(dòng)過(guò)緩,生理：運(yùn)動(dòng)員、老人或睡眠情況下 病理：顱內(nèi)壓增高、病態(tài)

16、竇房結(jié)綜合癥、青 光眼、低溫麻醉、垂體或甲狀腺功能低 下、洋地黃過(guò)量及應(yīng)用受體阻滯劑,.,112,特點(diǎn)：,竇性心律不齊,.,113,竇性心律不齊,常見(jiàn)于：,生理：青少年、自主神經(jīng)功能失調(diào)、更年期 綜合癥 病理：器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒,.,114,竇性心動(dòng)過(guò)緩及竇性心律不齊,.,115,快速心律失常,.,116,期前收縮,房性期前收縮,提前出現(xiàn)P波，其形態(tài)與竇性P波稍有差異 2. P-R間期0.12s 期前P波后的QRS波群通常正常 4. 房性早搏后多有一不完全性代償間歇,.,117,.,118,房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),.,119,期前收縮,房室交界性期前收縮,.,120,房室交界性早搏呈三

17、聯(lián)心律,.,121,室性期前收縮,期前收縮,.,122,.,123,室性早搏,.,124,期前收縮,臨床意義,.,125,陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,.,126,陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,特點(diǎn)：,.,127,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,以早搏形式出現(xiàn)連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上快速 勻齊的QRS波，形態(tài)為室上性 2. 頻率為160240次分左右 3. 常有繼發(fā)性ST、T改變,.,128,.,129,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,.,130,1.以早搏形式出現(xiàn)連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上寬大 畸形的QRS波 2.節(jié)律整齊，頻率約為150220次分 3.有時(shí)可見(jiàn)正常節(jié)律的竇性P波,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,.,131,.,132,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,.,13

18、3,撲動(dòng)和顫動(dòng),是一種較陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速頻率更快的異位 快速心律失常 頻率常在250600次/分,.,134,心房撲動(dòng),1.P波消失，代之以鋸齒樣且形態(tài)一致F波， 頻率240400次/min 2.QRS波群呈室上性型 3.房室傳導(dǎo)比例位2:14:1，固定或不固定,.,135,.,136,心房撲動(dòng)（呈21下傳）,.,137,心房顫動(dòng),.,138,.,139,心房顫動(dòng),.,140,心室撲動(dòng)與顫動(dòng),基本圖形以及等電位線消失 心室撲動(dòng)：QRS-T波被波形一致的大正弦波代替 頻率：200-250次/分 心室顫動(dòng)：QRS-T波被形態(tài)、振幅、時(shí)限均不 規(guī)則的顫動(dòng)波代替 頻率：180-500次/分,.,141,心室撲動(dòng),心室顫動(dòng),停搏,.,142,心室撲動(dòng)與顫動(dòng),.,143,緩慢心律失常,.,144,逸搏與逸搏心率,在規(guī)律的心臟節(jié)