1、.,1,解讀2007NKF-KDOQI指南 詮釋糖尿病腎病綜合防治,.,2,全球有1.7億糖尿病患者，2030年患者總數(shù)翻倍 在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%40% 我國(guó)大約有4千萬(wàn)糖尿病患者，其中1/3患有 糖尿病腎病,流行病學(xué),.,3,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血壓,27%,腎小球腎炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,患者數(shù),預(yù)計(jì),95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,7

2、00,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者數(shù)(千),糖尿病是終末期腎病的主要原因,.,4,無(wú)腎病,微量蛋白尿,大量蛋白尿,血肌酐水平升高或 腎臟替代療法,死 亡,American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154,糖尿病腎病各期年進(jìn)展率,0.1%,0.1%,0.3%,2.0%,2.0%,2.8%,1.4%,3.0%,4.6%,19.2%,.,5,2007年NKF-KDOQI制定 糖尿病腎病診治指南,第一個(gè)針對(duì)糖尿病并發(fā)慢性 腎臟病的指南，由兩部分組成 糖尿病及慢性腎臟病的臨床

3、 實(shí)踐指南(Clinical Practice Guidelines, CPG) 臨床實(shí)踐專家建議(Clinical Practice Recommendations，CPR),.,6,糖尿病腎病的臨床實(shí)踐指南 (Clinical Practice Guidelines, CPG),.,7,臨床實(shí)踐指南一 糖尿病腎病的篩查和診斷,.,8,糖尿病腎病英文名稱改變,為了與普通病人、一般護(hù)理人員及相關(guān)行政官員 交流方便，指南指出既往臨床常用的“糖尿病腎病” (Diabetic Nephropathy, DN)這一專業(yè)術(shù)語(yǔ)應(yīng)當(dāng)被 DKD（Diabetic Kidney Disease）所替代 DKD是

4、指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變，腎臟 穿刺病理檢查證實(shí)則稱為糖尿病腎小球病變,.,9,糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查 1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行初篩 2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查 篩查應(yīng)包括: 尿白蛋白肌酐比值(ACR) (B) 血清肌酐和eGFR (B) ACR增高時(shí)應(yīng)排除尿路感染，并在接下來(lái)36個(gè)月收集2次晨尿標(biāo)本重復(fù)檢測(cè) (B) 微量蛋白尿： ACR 30-300 mg/g 大量蛋白尿： ACR 300 mg/g 3次檢測(cè)中至少有2次符合標(biāo)準(zhǔn)方可診斷,糖尿病腎病篩查建議,蛋白尿定義,.,11,微量蛋白尿診斷流程,檢測(cè)微量蛋白尿,白蛋白陽(yáng)性,存在影響尿蛋白排泌的情況,是,

5、去除影響因素再次檢測(cè) 白蛋白陽(yáng)性,否,3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)2次,是,3次中有2次陽(yáng)性,確診微量蛋白尿，開始治療,否,是,否,否,1年內(nèi)復(fù)查,是,.,12,根據(jù)GFR水平和白蛋白尿 診斷糖尿病腎病(DKD),.,13,以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。?存在大量蛋白尿 (B) 或以下情況存在微量蛋白尿： 存在糖尿病視網(wǎng)膜病變 (B) 1型糖尿病病程超過10年 (A),糖尿病腎病診斷建議,.,14,以下情況慢性腎病應(yīng)考慮為非糖尿病原因所致: (B) 無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變； GFR較低或迅速下降； 蛋白尿急劇增多或腎病綜合征； 頑固性高血壓； 尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)； 其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征； ACEI

6、或ARB開始治療后23個(gè)月內(nèi)GFR下降超過30%,糖尿病腎病診斷建議,.,15,高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)原因，強(qiáng)化血糖控制可預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進(jìn)展 不論是否并發(fā)CKD，糖尿病患者的HbA1c目標(biāo)值應(yīng)該低于7.0%(A),臨床實(shí)踐指南二 糖尿病腎病的血糖控制,.,16,臨床實(shí)踐指南三 糖尿病腎病的血壓控制,糖尿病腎病患者高血壓發(fā)病率高,.,18,Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37,肌酐加倍或終末期腎病患者比例(%),149mmHg 141-149mmHg 134-140mmHg

7、 134mmHg,隨訪時(shí)間(月),IDNT研究 腎臟終點(diǎn)事件與治療后SBP水平正相關(guān),0,20,40,60,80,6,24,30,36,42,48,54,12,18,0,.,19,Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,GFR (mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,平均動(dòng)脈壓 (mm Hg),r =0.69; P.05,未治療高血壓,140/90,130/85,9 項(xiàng)糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究,強(qiáng)化降壓更有效延緩GFR下降,.,2

8、0,-1.1,-0.6,-0.1,-0.4,0.9,1.4,53,121-130,121,196,487,467,232,36,97,22,131-140,141-150,151-160,161-170,171-180,180,患者數(shù),血壓,腎臟終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (自然對(duì)數(shù)),Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37,平均隨訪SBP(mmHg),IDNT研究強(qiáng)化降壓可降低腎臟終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn),.,21,大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進(jìn)展 合并高血壓的糖尿病和CKD 14期患者: 目標(biāo)血壓：130/

9、80mmHg (B) 應(yīng)使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用 (A),糖尿病腎病的血壓控制建議,.,22,糖尿病腎病降壓藥物選擇建議,高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，應(yīng)用ARB或 ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展(中) ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng)) ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng)) 利尿劑可增強(qiáng)ARB和ACEI對(duì)糖尿病腎病的治療益處 為達(dá)到血壓目標(biāo)，常需多個(gè)降壓藥物聯(lián)合治療,.,23,第一步,首選ARB/ACEI,利尿劑,CCB,阻滯劑,第二步,第三步,第四步,

10、降壓達(dá)標(biāo),糖尿病腎病血壓達(dá)標(biāo)抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法,.,24,Michel Burnier. Circulation 2001;103;904-912 R. ASMAR. Int J Clin Pract, March 2006, 60, 3, 315320,ARB是糖尿病腎病高血壓患者降壓治療一線用藥,JNC7/ASH/ADA/NKF等多項(xiàng)高血壓指南均推薦 ARB為糖尿病伴高血壓治療的一線用藥 降壓療效確鑿，與其他類降壓藥物相當(dāng) 具有降壓以外的靶器官保護(hù)作用 ARB耐受性好， 依從性高，利于血壓的長(zhǎng)期控制 ARB類藥物雖機(jī)制相同，但由于分子結(jié)構(gòu)、受體阻斷強(qiáng)度和藥代方面存在差異，因此在療效上

11、也存在不同,.,25,Pharmacokinetic and pharmacologic parameters of angiotensin receptor blockers,Int J Clin Pract, March 2006, 60, 3, 315320,NEVRES KOYLAN, et al. Blood Pressure. 2005; 14(Suppl 1): 2331,安博維降壓療效與CCB、ACEI相當(dāng),安博維,CCB,ACEI,Visit 1,Visit 2,Visit 3,收縮壓140mmHg 患者比例(%),.,27,ICE研究：安博維治療依從性顯著優(yōu)于其他抗高血壓藥

12、物,*,P=0.001；,P=0.009,+,vs伊貝沙坦,除安博維以外的ARB 包括氯沙坦,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,34.4,42.0,*,*,43.6,*,44.7,*,49.7,*,51.3,+,60.8,利尿劑,(n=422),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,(n=333),鈣拮抗劑,(n=466),氯沙坦,(n=188),受體 阻滯劑,(n=441),血管緊張素II受體拮抗劑,(n=374),安博維,(n=380),持續(xù)服用初始處方單藥 治療的患者比例(%),.,28,Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999

13、 ;66(4):367-73,對(duì)AT1受體的阻斷率(%),安博維,纈沙坦,氯沙坦,安博維阻斷AT1受體作用 大約是纈沙坦的2倍和氯沙坦的3倍,.,29,安博維阻斷AT1受體作用 更強(qiáng)效、更持久,使用ARB后收縮壓的升高程度(%),氯沙坦,纈沙坦,安博維,*P0.05 vs 安博維,*,*,*,*,時(shí)間(小時(shí)),Mazzolai L, et al. Hypertension 1999 ; 33 (3): 850-855,.,30,Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453,血壓下降值(mmHg),P0.01,P0

14、.01,(N=134),(N=131),收縮壓,舒張壓,安博維降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦,5mmHg,收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低20,.,31,血壓下降值(mmHg),P0.01,P0.01,收縮壓,舒張壓,安博維降壓效果顯著優(yōu)于纈沙坦,(N=211),(N=215),Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142,6mmHg,收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低20,.,32,43項(xiàng)臨床研究薈萃分析 安博維降壓療效優(yōu)于其他ARB,SBP(mmHg) DBP(mmHg),氯沙坦 8.0 5.5 纈沙坦 7.

15、5 4.0 安博維 10.0 6.5 替米沙坦 9.5 6.0,Conlin PR, et al. J Clin Hypertens. 2000;2:253-257,43項(xiàng)研究，11281例,.,33,Plot of mean change from baseline SBP and DBP by drug and dose. The number of individuals randomised (n) is shown, along with theestimates and 95% CI of the mean change in BP,Int J Clin Pract, May 20

16、09, 63, 5, 766775,.,34,早期 中期 終末期,高血壓 微量白蛋白尿 蛋白尿 終末期 腎病,延緩糖尿病腎病進(jìn)展的關(guān)鍵,最終目標(biāo),治療靶點(diǎn),降低 血壓,降低 蛋白尿,降低 心腎 終點(diǎn)事件,.,35,PRIME研究,糖尿病腎臟保護(hù) 里程碑研究,IRMA2研究,IDNT研究,安博維有效降低 微量白蛋白尿,安博維有效降低 大量白蛋白尿和 腎臟終點(diǎn)事件,.,36,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,安博維300mg,安博維150mg,安慰劑,UAE降低比例(%),P0.001,(n=201),(n=195),(n

17、=194),IRMA-2研究 安博維有效降低微量白蛋白尿,.,37,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8,隨訪時(shí)間(月),糖尿病腎病發(fā)生率(%),P0.001,70%,IRMA-2研究 安博維顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率,安慰劑,安博維 150mg,安博維 300mg,.,38,安博維300mg,氨氯地平10mg,安慰劑,UAE降低比例(%),(n=569),(n=567),(n=579),Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,IDNT研究 安博維降低

18、大量蛋白尿優(yōu)于CCB,.,39,隨訪時(shí)間(月),主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%),Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,vs 氨氯地平P=0.006,IDNT研究 安博維降低腎臟終點(diǎn)事件顯著優(yōu)于CCB,23%,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,安博維(N=579),安慰劑(N=569),氨氯地平(N=567),安博維是具有 全程腎保護(hù)證據(jù)的ARB,1.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878

19、; 2.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,.,41,安博維腎保護(hù)的獨(dú)具優(yōu)勢(shì),1.MIMS 中國(guó)藥品手冊(cè)年刊 2007/2008; 2.2007年3月安博維被SFDA批準(zhǔn)獲得合并高血壓的2型糖尿病腎病腎病適應(yīng)癥; 3.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878;4.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,.,42,安博維顯著降低 2型糖尿病腎病患者心衰風(fēng)險(xiǎn),安博維 vs 安慰劑,安博維 vs 氨

20、氯地平,P=0.048,P=0.004,心衰風(fēng)險(xiǎn)降低比例,Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.,.,43,安博維顯著降低 2型糖尿病腎病患者心血管危險(xiǎn),Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S71-76,0.85(95%CI 0.73-0.98) P=0.034,到達(dá)CV終點(diǎn)患者比例(%),安慰劑 N=1532,ARBs N=1719,0,15,10,5,20,25,30,薈萃分析IDNT、 IRMA2 和RENAAL研究 ARB可降低心血管危險(xiǎn)達(dá)15%,.,44,糖尿病并發(fā)CKD

21、14期患者 LDL-C目標(biāo)值為 100 mg/dL 應(yīng)接受他汀藥物治療(B) 對(duì)于無(wú)心血管治療指征的2型糖尿病接受維持性血透患者，不推薦他汀藥物治療(A),臨床實(shí)踐指南四糖尿病腎病的血脂調(diào)節(jié),.,45,糖尿病并發(fā)CKD 14期患者的飲食蛋白攝人量為0.8g/kg/d 傳統(tǒng)觀念只注重血糖控制，限制蛋白攝入對(duì)并發(fā)CKD14期的糖尿病患者同樣重要 除了限制蛋白入量外，還要注意質(zhì)的控制，蛋白以高生物價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚肉、豆類和蔬菜蛋白 在限制蛋白的同時(shí)應(yīng)適量增加碳水化合物,臨床實(shí)踐指南五 糖尿病腎病的營(yíng)養(yǎng)療法,.,46,糖尿病腎病臨床實(shí)踐專家建議 (Clinical Practice Recommendations，CPR),.,47,血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時(shí) 應(yīng)使用