1、.,1,椎間隙感染,濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院疼痛科 趙慶祥,.,2,概述,發(fā)生于椎間盤的一種較少見的感染性疾病 血供差，抗感染能力較弱，修復能力相對較弱 侵蝕上、下椎體骨緣，并不是只累及椎間盤 腰椎75%，頸椎1020%，胸椎10%,.,3,分類,.,4,血源性細菌性感染 原發(fā)性無菌性炎癥 自身免疫性反應,手術治療 繼發(fā)性 其它,病因學,.,5,易感因素,金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革蘭氏陽性菌,.,6,發(fā)熱：持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱，37.538攝氏度，低熱甚至正 常。 腰部疼痛：短時良好后劇烈疼痛，白天輕，夜間重，常因 床鋪震動或翻身活動，甚至咳嗽而誘發(fā)、加重。 少數患者以肛門、睪丸抽痛及劇烈腹痛為主

2、訴。,癥狀,臨床表現,.,7,強迫體位,椎旁肌痙攣性緊張 深壓痛和叩擊痛,直退抬高試驗受限,但無明顯下肢 感覺異常,體征,.,8,實驗室檢查,白細胞計數可升高或正常 血液的黏稠度 ESR明顯加快 紅細胞大小與數目45/ 血液的密度 非特異性急性時相蛋白 CRP值升高 明顯升高，達峰值 半衰期,25/,.,9,實驗室檢查,血液細菌培養(yǎng)：陽性率 經皮穿刺椎間盤抽吸切割術 細菌培養(yǎng)診斷的敏感性、特異性：， 病理學診斷的敏感性、特異性： ，,.,10,影像學檢查,X線片： 受累椎體上、下邊緣模糊，椎體骨質疏松和終板侵蝕性破壞 較晚期，感染部位的上、下椎體骨質呈溶骨性破壞 后逐漸發(fā)生骨質增生硬化、相鄰椎

3、體骨性融合,.,11,影像學檢查,CT 早期表現為相應椎間隙有低密度軟組織影 以后可顯示椎間隙變窄，椎體破壞與硬化 腰大肌與椎體間脂肪間隙消失,.,12,影像學檢查,MRI 早期診斷椎間盤炎的最佳檢查方法 動物實驗表明：敏感性、特異性及準確性：93，97，95 T1加權像椎間盤及臨近椎體信號降低，T加權像椎間盤及臨近椎體信號增強 軸位片可見椎管周圍組織界限不清，椎管內有軟組織突入，層次分界不清 晚期MRI則表現為椎間隙變窄，椎體邊緣因硬化而呈低信號,.,13,.,14,鑒別診斷,發(fā)熱、盜汗和消瘦等全身癥狀 腹部可觸及寒性膿腫 腰椎結核 WBC不高，淋巴細胞 ESR X線可見椎間隙變窄或椎體破壞

4、，腰大肌陰 影增寬,.,15,鑒別診斷,腰痛以夜間為甚，臥床休息不緩解 X線可見椎弓根或椎體破壞 腰椎轉移性腫瘤絕大多數不累及椎間盤 鄰近椎體骨質變化不對稱 嗜酸性粒細胞，堿性磷酸酶,.,16,鑒別診斷,劇烈腰痛，腰椎活動受限 高熱、畏寒 脊椎化膿性骨髓炎WBC2.0*104 , N:90% X線片可見椎體破壞或骨密度 有時可見死骨形成，椎間隙正常,.,17,治療,.,18,保守治療,早期、大量、廣譜、聯(lián)合、持久 頭孢唑啉、妥布霉素與克林霉素（針對金葡、G球菌） 甘露醇125ivgtt Bid 510天 癥狀嚴重者，可予地塞米松10ivgtt 10D2W, 后改用口服劑量逐減。 同時使用非甾體

5、類消炎鎮(zhèn)痛藥2月,.,19,物理治療： 超短波治療 無溫熱感，在溫熱感覺閾下 無熱量(I級劑量） 急性炎癥早期、水腫早期、 血液循環(huán)障礙部位 高壓氧,保守治療,.,20,手術治療,有些主張早期手術可盡快盡早緩解患者病情，但可能使感染擴散 保守治療23周控制不滿意 或椎體破壞超過50 或伴神經受損癥狀 前入路病灶清除和融合術、 經后路病變椎間盤切除術 椎管探查沖洗、灌注、 經皮穿刺椎間盤病灶清除,.,21,下床指征,癥狀變化： 腰痛明顯減輕，VAS評分表示應不超過3分，即疼痛不影響睡眠， 不需應用止痛藥物（不包括多塞平）； 體征變化： 仰臥挺腹實驗、挪臀實驗、震床實驗、局部壓、叩痛 陰性（必須的

6、）； 實驗室檢查變化： 血沉、血常規(guī)、C反應蛋白正常，血沉檢查正常至少2次（間隔1周 以上檢查）；,主要依據癥狀、體征、實驗室檢查、抗生素、激素的停藥時間而定,.,22,下床指征,影像學變化： 因椎間隙感染后影像學檢查X片、CT、MRI改變時間較長，不作 為下地指征參考； 用藥變化： 抗生素由大劑量沖擊治療轉為預防性應用（2日/次或3日/次），地 塞米松由靜脈改為口服每日不超過0.75mg,下地必須佩帶胸腰支具、從診斷確立絕對臥床至少30天。,.,23,椎間隙感染常表現為劇烈的腰痛，床上活動受限，其疼痛程度超過 術前，患者極度的恐懼。 護士要給予正確的疏導，使患者理解健康恢復的漸進性，使其對疾

7、病的恢復有一個客觀的認識； 讓患者學會簡單的緩解不適和預防并發(fā)癥的方法，使其消除其怨恨情緒和不信任感，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合治療和護理工作。,護理-（1）心理護理,.,24,指導患者家屬保持鎮(zhèn)靜，盡量減少如開關門窗，按摩腰部等可 能引起疼痛的動作。 指導其疼痛發(fā)作時做慢節(jié)律的深呼吸1020次，放松緊張情緒。 遵醫(yī)囑予以有效的止痛劑，減輕患者的疼痛程度并防止成癮，必要 時給予靜脈止痛泵治療。 當患者疼痛發(fā)作停止后，要在精神上予以安慰、鼓勵，使患者盡量保持安靜，減少疼痛發(fā)作的次數。,護理-（2）疼痛護理,.,25,患者呈強迫體位，翻身時常因疼痛而突然中止，應在疼痛間歇期或使用止痛劑后給患者翻身。 注意褥瘡的發(fā)生。 必要時戴腰圍，以保護腰部，保持腰部固定，不彎曲、不扭轉，要手扶住患者的肩胛部和髖部同時翻動，背部可用軟枕頂住。 在疼痛間歇期做四肢的功能鍛煉，防止廢用性肌肉萎縮、關節(jié)僵硬及下肢靜脈血栓的形成。禁止進行腰部的鍛煉。,護理-（3）體位護理,.,26,采取少量多餐，合理搭配，以進食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。 多食水果，多飲水、保持大便通暢，防止便秘，避免排便用力而引起疼痛。 個別患者出現腹脹時可給予四磨湯口服，番瀉葉泡茶飲或肛管排氣。,護理-（4）飲食護理,.,27,交代患者不要飲濃茶、咖啡等影響睡眠。 指導患者睡前喝牛奶及全身放松、聽柔和的音樂