1、動靜脈內(nèi)瘺功能障礙原因分析及干預(yù)措施,1,專業(yè)類,壹,貳,叁,肆,伍,血液凈化通路的分類,內(nèi)瘺相關(guān)知識,預(yù)防措施,內(nèi)瘺功能障礙處理措施,內(nèi)瘺功能障礙表現(xiàn)及原因分析,2,專業(yè)類,壹,貳,叁,肆,伍,血液凈化通路的分類,內(nèi)瘺相關(guān)知識,預(yù)防措施,內(nèi)瘺功能障礙處理措施,內(nèi)瘺功能障礙表現(xiàn)及原因分析,3,專業(yè)類,血液凈化通路的標準,透析血流量150500ml/min，自然流量 500800ml/min,安全,迅速：尤其指臨時性血液通路,盡可能不浪費血管，不引起局部缺血，不加重心負荷,1.,2.,3.,4.,4,專業(yè)類,血液凈化通路的標準,長期通暢率高，尤指永久性血液通路,盡量不影響病人活動,皮下動靜脈內(nèi)瘺

2、要求有足夠的穿刺部位,5.,6.,7.,5,專業(yè)類,血液凈化通路的分類,臨時性血管通路（急診血管通路）,長久性血管通路（慢性血管通路）,腹膜透析通路,1.,2.,3.,6,專業(yè)類,血液凈化通路的分類,長 久 性 血 管 通 路,自身動靜脈內(nèi)瘺,血管移植,長久性中心靜脈 留置導(dǎo)管,生 物 性,非 生 物 性,自體大隱V,臍V,尸體動脈,E-PTF,7,專業(yè)類,壹,貳,叁,肆,伍,血液凈化通路的分類,內(nèi)瘺相關(guān)知識,預(yù)防措施,內(nèi)瘺功能障礙處理措施,內(nèi)瘺功能障礙表現(xiàn)及原因分析,8,專業(yè)類,動靜脈內(nèi)瘺（AVF）,動靜脈內(nèi)瘺（AVF,Arteriovenous fistula）就是通過手術(shù)將動脈與鄰近的靜

3、脈在皮下吻合，術(shù)后該靜脈逐漸擴張，肥厚(靜脈動脈化)可以穿刺，得到足夠的血流量，成為永久性的血管通路。,9,專業(yè)類,AVF吻合方式,側(cè)側(cè)吻合 端端吻合 端側(cè)吻合,10,專業(yè)類,AVF優(yōu)點,感染率低,使用時間長,創(chuàng)傷小,11,專業(yè)類,動靜脈內(nèi)瘺的要求,3、足夠長度，以便于行雙針穿刺,2、血管口徑足夠大，以便穿刺,4、感染和血栓等并發(fā)癥少,1、血流量200ml/min,5、有盡可能長的使用壽命,6、局麻下手術(shù)簡單迅速,12,專業(yè)類,內(nèi)瘺通路的建立時機,非糖尿病患者Ccr6mg/dl,糖尿病患者Ccr4mg/dl,預(yù)計1年內(nèi)需透析慢性腎臟病患者,新建立的自體AV內(nèi)瘺成熟時間最少1個月，最好34個月

4、后再開始使用,1.,2.,3.,4.,不準備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在 開始血液透析前36周置入,5.,13,專業(yè)類,術(shù)前準備及評估 1,1、既往的中心靜脈插管史 2、慣用手 3、有否使用起搏器 4、嚴重的充血性心力衰竭 5、周圍動靜脈穿刺插管史 6、糖尿病 7、抗凝治療和凝血性疾病,14,專業(yè)類,術(shù)前準備及評估 2,8、影響患者生存期的疾?。ㄈ缒[瘤等） 9、血管通路的歷史 10、心瓣膜病或置入假體 11、接受活體腎移植 12、接受動脈系統(tǒng)檢查 13、Allen試驗的結(jié)果 14 、心血管功能評價,15,專業(yè)類,適應(yīng)癥,慢性腎衰竭需長期行血液透析治療的患者,糖尿病腎病患者少尿

5、或無尿，需長期單純超濾治療的患者,頑固性心衰，需長期單純超濾治療的患者,腹膜透析失敗，需改為血液透析的患者,1.,2.,3.,4.,移植腎失功，需行血液透析治療患者,5.,16,專業(yè)類,禁忌癥,Allen試驗陽性，尺動脈與橈動脈的交通支閉塞，會導(dǎo)致術(shù) 后手掌動脈弓缺血，此時用橈動脈做內(nèi)瘺行端端吻合是禁忌,術(shù)區(qū)部位皮膚存在感染，大面積燒傷,患者有明顯凝血功能障礙、出血傾向,有心衰、心律失常等基礎(chǔ)心臟病，對內(nèi)瘺短路導(dǎo)致的心臟輸 出量增加難以耐受的患者,1.,2.,3.,4.,意識障礙不能配合手術(shù)者,5.,17,專業(yè)類,血管選擇標準,靜脈,靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢,用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈3mm

6、,靜脈直徑2.5mm,同側(cè)中心靜脈沒有狹窄或阻塞,動脈,掌動脈弓血流通暢,動脈直徑2.0mm,雙側(cè)上肢動脈壓差2.66kpa,18,專業(yè)類,頭靜脈,貴要靜脈,肘正中靜脈,前臂正中靜脈,上肢靜脈,19,專業(yè)類,上肢動脈,橈動脈,尺動脈,20,專業(yè)類,供制作動靜脈內(nèi)瘺的血管（動脈系統(tǒng)）,肱 動 脈,橈 動 脈,股 動 脈 分 支,尺 動 脈,摑 動 脈,脛 后 動 脈,脛 前 動 脈,股 深 動 脈,穿 動 脈,旋股外動脈,旋股內(nèi)動脈,21,專業(yè)類,供制作動靜脈內(nèi)瘺的血管（靜脈系統(tǒng)）,頭 靜 脈,貴 要 靜 脈,前臂 正中 靜脈,大隱靜 脈及其 屬支,小 隱 靜 脈,陰部外 淺靜脈,腹壁淺 靜脈,

7、旋髁淺 靜脈,股外側(cè) 靜脈,股內(nèi)側(cè) 靜脈,22,專業(yè)類,原則：先左后右，先遠后近，先下后上，先橈后尺,1. 鼻咽窩：橈動脈-頭靜脈； 2. 腕部：橈動脈-頭靜脈、橈動脈-貴要靜脈、尺動脈- -貴要靜脈、尺動脈-頭靜脈； 3. 前臂正中：橈動脈-頭靜脈、橈動脈-貴要靜脈、尺動脈-貴要靜脈、尺動脈-頭靜脈；,23,專業(yè)類,手術(shù)部位選擇1,鼻煙壺部優(yōu)點： （1）可穿刺的范圍大，節(jié)省血管； （2）靜脈變異少，橈動脈與頭靜脈位置靠近，易于吻合； （3）血流量適中，對心血管影響小； （4）對手的血供影響??； （5）切口小不影響美觀，不易發(fā)生竊血綜合征； （6）切口腫脹輕， 靜脈充盈好，并發(fā)癥少。,24,專

8、業(yè)類,手術(shù)部位選擇2,靜脈穿刺容易，比較美觀,比腕部內(nèi)瘺提供的血流量大,缺點,比腕部內(nèi)瘺引起更多的盜血現(xiàn)象,比腕部內(nèi)瘺更容易引起水腫,比腕部手術(shù)困難,優(yōu)點,腕部以上部位,25,專業(yè)類,壹,貳,叁,肆,伍,血液凈化通路的分類,內(nèi)瘺相關(guān)知識,預(yù)防措施,內(nèi)瘺功能障礙處理措施,內(nèi)瘺功能障礙表現(xiàn)及原因分析,26,專業(yè)類,動靜脈內(nèi)瘺功能障礙臨床表現(xiàn),透析時靜脈壓升高/降低、血流量不足 透析不充分、尿素清除率降低、血尿素氮升高、KT/V降低 穿刺困難 靜脈端穿刺處滲血或止血困難 局部觸診可及血管瘤、血管狹窄、血栓等。 局部聽診發(fā)現(xiàn)雜音性質(zhì)改變或消失,27,專業(yè)類,28,專業(yè)類,29,專業(yè)類,在AVF使用過程

9、中，血管狹窄及血栓形成是血液透析患者通路最常見的并發(fā)癥，也是動靜脈內(nèi)瘺功能障礙的最主要原因。,30,專業(yè)類,原發(fā)疾病中的糖尿病及常年的高血壓，是導(dǎo)致血管硬化的重要因素。尤其是大于60歲的老年患者，絕大多數(shù)伴有不同程度的血管硬化。而冠心病患者必然存在血管粥樣硬化。血管硬化不僅給手術(shù)、穿刺帶來困難，更是血栓形成的重要原因。,31,專業(yè)類,Lazarides等撰文指出：老年和女性是影響內(nèi)瘺壽命的兩個因素。Leapman等的研究資料顯示：大于70歲的老年患者自體動靜脈內(nèi)瘺1年的使用率僅40，糖尿病患者1年的使用率為42、5年的使用率僅l8。高血脂是尿毒癥的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致血粘度增高和血管硬化進而促

10、進血栓形成的重要原因。,國外相關(guān)報道,32,專業(yè)類,樊曉智、李月紅等人的研究報道使用自體動靜脈內(nèi)瘺的患者發(fā)生內(nèi)瘺阻塞的時間以最初的3年內(nèi)多見,阻塞發(fā)生率為22.4%。張文賢等人的研究發(fā)現(xiàn)在最初的1年內(nèi),約有30 %的患者內(nèi)瘺會發(fā)生阻塞。,國內(nèi)相關(guān)報道,33,專業(yè)類,患者方面,一、低血壓 透析中干體重估計失誤,超濾液過多,速度過快致使血容量減少,引起低血壓，低血壓時吻合口的血液流速減慢,吻合口血流也減少，透析時為達到一定的血流量血管被迫反復(fù)抽動,易造成血管壁損傷,而非透析時血流對血管壓力減小,又易引起內(nèi)瘺斷流或血栓形成而致閉塞。,34,專業(yè)類,患者方面,二、合并有其他嚴重疾病如：高齡、高血壓、糖

11、尿病、冠心病、高脂血等。 此類患者血管壁彈性差,血液粘稠度增高，血管內(nèi)皮的修復(fù)能力低,當(dāng)透析患者血管內(nèi)膜發(fā)生損傷時,損傷部位不易快速修復(fù),造成血小板和凝血物質(zhì)在損傷處的聚集,從而易發(fā)生內(nèi)瘺阻塞。,35,專業(yè)類,患者方面,三、內(nèi)瘺過早使用 內(nèi)瘺使用早期由于動脈化程度不夠、管腔不太通暢、血流量不充分和反復(fù)穿刺內(nèi)瘺造成血管內(nèi)膜損傷,易形成PLT聚集,形成血栓。另外，早期使用時易穿破血管,形成血腫,常使內(nèi)瘺機化閉塞,36,專業(yè)類,患者方面,四、血液成分改變 PLT和HB增加,與內(nèi)瘺發(fā)生阻塞有密切的相關(guān)性, 這些血液成分的改變導(dǎo)致血液粘稠度的增加是內(nèi)瘺發(fā)生阻塞的可能原因。而ALB的降低提示患者的營養(yǎng)狀況

12、較差,血管內(nèi)皮的修復(fù)能力低,當(dāng)透析患者血管內(nèi)膜發(fā)生損傷時,損傷部位不易快速修復(fù),造成血小板和凝血物質(zhì)在損傷處的聚集,從而易發(fā)生內(nèi)瘺阻塞。,37,專業(yè)類,手術(shù)方面,外科手術(shù)是影響內(nèi)瘺成功與否的重要因素。血管解剖異常，術(shù)中動作粗暴，血管內(nèi)膜損傷、吻合時血管對位不良、血管扭曲成角、術(shù)后漏血補針縫合等是導(dǎo)致吻合口狹窄的重要原因。,38,專業(yè)類,護理操作方面,一、不適當(dāng)?shù)拇┐?動靜脈內(nèi)瘺使用過程中,正確的穿刺是影響內(nèi)瘺生存期限的重要因素。定點反復(fù)穿刺易導(dǎo)致內(nèi)瘺部位發(fā)生瘢痕、硬結(jié)。增加發(fā)生血管狹窄及血栓的機率。,39,專業(yè)類,護理操作方面,二、操作違反無菌技術(shù)原則、導(dǎo)致穿刺部位發(fā)生炎癥。 三、拔針后壓迫止

13、血方法不當(dāng)，透析后包扎過緊,長時間壓迫血管形成血栓。 四、技術(shù)不熟練，穿刺失敗出現(xiàn)血腫而壓迫血管,40,專業(yè)類,壹,貳,叁,肆,伍,血液凈化通路的分類,內(nèi)瘺相關(guān)知識,預(yù)防措施,內(nèi)瘺功能障礙處理措施,內(nèi)瘺功能障礙表現(xiàn)及原因分析,41,專業(yè)類,內(nèi)瘺栓塞處理措施,一、尿激酶溶栓 二、Fogarty導(dǎo)管取栓 三、重新手術(shù),42,專業(yè)類,尿激酶溶栓,方法： 采用外周靜脈穿刺法，穿刺部位在動靜脈內(nèi)瘺的動脈端并靠近血栓的近心端，應(yīng)用57號的頭皮針，將尿激酶25萬U溶于100ml的生理鹽水中，針尖朝向吻合口，進針于似脈搏的搏動處，使藥物順血流方向流經(jīng)血栓處。穿刺要一次成功，且固定牢固，防止因血管內(nèi)壓力過大將穿

14、刺針頂出。,43,專業(yè)類,尿激酶溶栓,方法： 見回血后，緩慢推注尿激酶稀釋液，遇阻力時，停止推注，然后回抽，確定頭皮針在血管內(nèi)后，再推注尿激酶稀釋液。每次推注12ml后夾注，提高血栓局部藥物濃度，激活纖溶酶原，促進血栓溶解，但藥液推注量不宜過多以免造成穿刺部位局部腫脹。約5min后再推注一次，如此反復(fù)。隨時注意觀察內(nèi)瘺情況，當(dāng)聽診聞及雜音、觸診有震顫時，再將尿激酶稀釋液用輸液泵以1mlmin的速度輸入，時間12h。,44,專業(yè)類,尿激酶溶栓,溶栓前的護理： 1、了解患者的血常規(guī)、血小板、出凝血時間，觀察有無活動性出血，詢問內(nèi)瘺血栓形成的時間及次數(shù)，注意血壓變化。 2、由于患者視他們動靜脈內(nèi)瘺為

15、“生命線”。易出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張等情緒。護士主動熱情與患者及家屬交談，了解其心理狀況，給予患者精神安慰，使其產(chǎn)生信任感，并解釋溶栓治療的目的、方法、效果及以前成功的病例，使患者增加信心，緩解緊張情緒，積極主動配合治療。,45,專業(yè)類,尿激酶溶栓,溶栓后的護理： 自發(fā)性出血是尿激酶的主要副作用，在用藥過程中，要注意觀察口腔黏膜、皮膚、牙齦等處有無出血點。患處進行熱敷與按摩，有利于患處血管擴張，同時減輕患肢的脹痛。隨時觀察穿刺點有無腫脹及血腫出現(xiàn)。注重患者主訴，了解內(nèi)瘺通暢情況。還要觀察意識、瞳孔有無變化，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。穿刺部位皮下淤血，給予5O 硫酸鎂溶液熱敷每日12次，35d皮下淤血吸

16、收。,46,專業(yè)類,Fogarty導(dǎo)管取栓,Fogarty導(dǎo)管自1963年以來廣泛用于四肢動靜脈取栓術(shù)，此術(shù)式風(fēng)險小，操作簡單，治療成功的可能性大，血管術(shù)后即可使用，避免了深靜脈置管，減少了患者的痛苦，節(jié)省了醫(yī)療費用，延長了瘺管的使用壽命。,47,專業(yè)類,Fogarty導(dǎo)管取栓,應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管取栓選擇手術(shù)時機非常重要，應(yīng)盡可能在血栓形成的早期施行手術(shù)，新鮮血栓較易取出，一般在發(fā)病2448 h之內(nèi)進行取栓手術(shù)，這時血栓新鮮且繼發(fā)性血栓較短，距瘺口較近，較易取出，手術(shù)效果最佳，療效隨著栓塞時間的延長而下降。瘺管閉塞1周的患者施行取栓術(shù)應(yīng)極其慎重，因為血栓機化及形成的繼發(fā)性血栓較長，手術(shù)成功

17、率下降，且術(shù)后易再次形成血栓。,48,專業(yè)類,Fogarty導(dǎo)管取栓,Fogarty球囊導(dǎo)管在操作時動作要輕柔，遇阻力時適當(dāng)減少注水量，以其擴張血管、減輕血管內(nèi)膜損傷。Fogarty導(dǎo)管對血管壁的損傷隨氣囊增大和拖拉次數(shù)增多而加重，只要合理掌握氣囊充盈程度及拖拉次數(shù)，大多僅輕度傷及血管內(nèi)膜層，均可在短時間內(nèi)修復(fù)。在術(shù)中血栓完全取出后，血管內(nèi)需注入適量肝素鹽水抗凝然后縫合血管，術(shù)后配合靜滴銀杏達莫等血小板解聚藥，可提高瘺管的通暢率，防止再次形成血栓，并且不增加手術(shù)創(chuàng)面出血的風(fēng)險。術(shù)后第1日如需血透治療時，應(yīng)使用無肝素透析，避免切口處出血。,49,專業(yè)類,重新手術(shù),一、原位切除血栓部位，重新吻合血

18、管。 二、另行選擇部位手術(shù)。,50,專業(yè)類,預(yù)防措施,1.手術(shù)是根基，相比較傳統(tǒng)手術(shù)，顯微外科手術(shù)能更仔細地剝離外膜，確保全層縫合，且使用更細的縫線，最大程度地減輕對血管的損傷，從而降低吻合口狹窄發(fā)生率，提高手術(shù)成功率。,51,專業(yè)類,預(yù)防措施,2.早期的功能鍛煉很重要，告訴患者正確的功能鍛煉方法，使用藥物輔助或者物理方法協(xié)助患者進行早期的內(nèi)瘺功能鍛煉促進內(nèi)瘺成熟。禁止在造瘺側(cè)肢體測血壓、靜脈穿刺、輸液輸血。避免壓迫、提重物、戴手表,52,專業(yè)類,預(yù)防措施,3.不過早進行內(nèi)瘺使用 內(nèi)瘺血管彈性差,靜脈動脈化時間長,過早使用內(nèi)瘺導(dǎo)致出血、栓塞等,影響使用壽命。因此,最好在4-8周內(nèi)瘺成熟充分后使

19、用。術(shù)后3d開始行手術(shù)肢體握拳鍛煉,每次10 min,每日3次,以促進內(nèi)瘺成熟。術(shù)后10-14 d拆線, 4-8周內(nèi)瘺趨于成熟,可開始使用。在靜脈擴張不明顯時穿刺,不僅穿刺困難,而且易穿破血管,形成血腫,常使內(nèi)瘺機化閉塞。,53,專業(yè)類,預(yù)防措施,4.采用正確的穿刺技術(shù) 穿刺方法與部位也是保護動靜脈內(nèi)瘺的重要因素。忌反復(fù)定點穿刺,應(yīng)采用“繩梯式”或“”紐扣式“”穿刺法。每次穿刺前對內(nèi)瘺全面檢查,綜合評估,選擇正確的穿刺部位。動脈穿刺點離開內(nèi)瘺吻合口5-6 cm以上,針尖向吻合口方向穿刺。靜脈穿刺點應(yīng)向心性穿刺,兩針之間的距離一般在8-10 cm。應(yīng)有計劃地進行穿刺,不要在同一部位連續(xù)穿刺,以免形成假性動脈瘤。穿刺時嚴格執(zhí)行無菌操作原則。,54,專業(yè)類,預(yù)防措施,5.正確的止血方法 透析結(jié)束后采用壓迫止血法,用示指、中指指腹分別壓迫穿刺點的上、下緣,手臂可略微抬高,以減少靜脈血回流,加快止血。加壓止血力度要適宜,以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜,時間15-20 min。,55,專業(yè)類,預(yù)防措施,6.避免超濾過多 超濾過