1、.,常見產(chǎn)科疾病的孕期管理,四川省婦幼保健院產(chǎn)科 肖兵,.,主要內(nèi)容,妊娠期高血壓疾病 妊娠期糖尿病 妊娠合并甲狀腺功能異常 妊娠期感染性疾?。═ORCH）,.,妊娠高血壓疾病孕期管理標(biāo)準(zhǔn),孕婦是否在12周前建卡（冊）開始初次產(chǎn)前保健。 是否在建卡時(shí)進(jìn)行了妊娠期高血壓疾病危險(xiǎn)因素篩查。 是否具有以下子癇前期高危因素 以前妊娠有高血壓病史 慢性腎臟疾病 自身免疫性疾病如SLE或抗磷脂綜合征 糖尿病1型或2型 慢性高血壓,.,妊娠高血壓疾病孕期管理標(biāo)準(zhǔn),是否具有以下子癇前期中度危險(xiǎn)因素 初次妊娠 年齡大于等于40歲 妊娠間隔超過10年 初次產(chǎn)檢body mass index (BMI) 35 kg

2、/m 有子癇前期家族史 多胎妊娠 建卡時(shí)確定有子癇前期高危因素（1項(xiàng)）或中度危險(xiǎn)因素（2項(xiàng)）的孕婦，是否從孕12周開始每天服用阿司匹林75mg直至36周。,.,妊娠高血壓疾病孕期管理標(biāo)準(zhǔn),有子癇前期高危因素的孕婦是否及時(shí)補(bǔ)充1.5-2.0g鈣劑。 有子癇前期高危因素的孕婦是否由固定的高年資主治醫(yī)生以上的專人負(fù)責(zé)整個(gè)孕期產(chǎn)前檢查，并進(jìn)行高危隨訪。 對重度子癇前期及32周以前發(fā)生的子癇前期是否及時(shí)轉(zhuǎn)入或收入三級產(chǎn)科專業(yè)機(jī)構(gòu)住院治療。 對血壓超過160/110mmHg孕婦是否及時(shí)收治入院治療。 妊娠期高血壓疾病孕婦37-38周是否收治入院及時(shí)終止妊娠。,.,.,重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化,增加和改變

3、的： 早發(fā)型（34周發(fā)病） 尿蛋白2.0/24h統(tǒng)一到國際標(biāo)準(zhǔn)5.0/24h； 低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液； 胎兒生長受限或羊水過少；,.,.,Hypertension in Pregnancy，Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Hypertension in Pregnancy，OBSTETRICS 23:34 187200,.,孕16周前后開始使用阿司匹林的不同效果,Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 491499,.,重度子

4、癇前期的處理流程（適于我國）,.,妊娠期糖尿病孕期管理標(biāo)準(zhǔn),是否具有以下妊娠期糖尿病高危因素 年齡超過25歲 孕前BMI25 kg/m2 妊娠期體重明顯增加 有糖耐量異常病史 有分娩巨大兒病史 前次妊娠有妊娠期糖尿病史 尿糖陽性 高危種族（非洲裔、亞裔、西班牙裔等） 妊娠期空腹或隨機(jī)血糖升高 直系親屬中有糖尿病史 有多囊卵巢病史 明顯高血壓或妊娠期高血壓疾病,.,妊娠期糖尿病孕期管理標(biāo)準(zhǔn),建卡時(shí)確定有無妊娠期糖尿病高危因素，如有既往妊娠期糖尿病史，糖代謝異?；駼MI30，及時(shí)安排75g葡萄糖行OGTT檢查。 建卡時(shí)OGTT檢查陰性，24-28周復(fù)查75g葡萄糖OGTT。 有妊娠期糖尿病高危因素

5、的孕婦是否由固定的高年資主治醫(yī)生以上的專人負(fù)責(zé)整個(gè)孕期產(chǎn)前檢查，并進(jìn)行高危隨訪。 確診為妊娠期糖尿病的孕婦是否到營養(yǎng)師（或接受過相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)師）處接受正規(guī)的飲食控制及運(yùn)動治療。,.,妊娠期糖尿病孕期管理標(biāo)準(zhǔn),正規(guī)飲食及運(yùn)動治療2周后，血糖控制不理想，是否及時(shí)開始胰島素治療。 對妊娠期糖尿病孕婦是否在30-32周監(jiān)測胎兒腹圍，開始更具針對性治療。 對妊娠期糖尿病孕婦是否在32周常規(guī)開始胎心電子監(jiān)護(hù)，并根據(jù)糖尿病嚴(yán)重程度安排復(fù)查。,.,GDM診斷標(biāo)準(zhǔn),24-28周行OGTT: 口服75g葡萄糖 空腹血糖：5.1mmol/L 服糖后1小時(shí)血糖： 10.0mmol/L 服糖后2小時(shí)血糖： 8.5mmo

6、l/L （試驗(yàn)前每天碳水化合物攝入量不少于150g，有正常的體力活動至少3天。過夜空腹1014小時(shí)。試驗(yàn)前禁用酒、咖啡、茶，保持情緒穩(wěn)定。上午9：00以前抽空腹血，然后飲用含75克葡萄糖的水250300毫升，5分鐘內(nèi)飲完。） -國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG2010),.,顯性糖尿?。∣vert Diabetes）,建議所有孕婦（除妊娠前確診為糖尿病除外）應(yīng)在孕早期行空腹血糖（FPG）檢查。 FPG7.0mmol/L，或HbA1C6.5%，或任意血糖11.1mmol/L且有糖尿病癥狀者應(yīng)考慮為孕前糖尿病合并妊娠。 單純?nèi)我庋?1.1mmol/L，需行FPG或HbA1C確診。 -IADP

7、SG2010,.,孕期胎兒體重增長情況,.,依據(jù)不同孕前BMI的體重增長推薦,Weight Gain During Pregnancy:Reexamining the Guidelines.IOM 2009.,BMI=體重(kg)/身高 (m) 2 孕早期體重增加 0.5-2kg,.,納入高危妊娠,血糖控制,孕婦監(jiān)護(hù),妊娠糖尿病處理流程,動態(tài)血糖監(jiān)測,尿酮,糖化血紅蛋白,血壓、尿蛋白、眼底等,飲食控制,胰島素治療,適時(shí)終 止妊娠,胎兒監(jiān)護(hù),.,胎兒監(jiān)護(hù),對于未并發(fā)血管病變的糖尿病孕婦來說，應(yīng)自孕32周開始每周一次NST，孕36周起每周2次，若NST無反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)一步行OCT。 對于并發(fā)高血壓、腎

8、臟病變和可疑胎兒生長受限者，開始監(jiān)護(hù)的時(shí)間應(yīng)適當(dāng)提前。 妊娠2832周，由于胎兒不成熟，易出現(xiàn)假陰性，可采用生物物理評分、多普勒血流測定等方法進(jìn)行評估。,.,超聲檢查,妊娠2022周常規(guī)系統(tǒng)超聲檢查，除外胎兒畸形。 妊娠28周后應(yīng)46周復(fù)查1次超聲，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒血流等。 孕前糖尿病患者于孕2226周進(jìn)行胎兒超聲心動圖，以除外先天性心臟病。,.,血糖監(jiān)測,大輪廓：0點(diǎn)、三餐前半小時(shí)、三餐后2小時(shí)/1小時(shí) 小輪廓：空腹、三餐后2小時(shí)/1小時(shí),.,妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn),夜間血糖：4.46.7mmol/L 早晨空腹血糖：3.3 5.6mmol/L 午、晚餐前血糖：3.3 5.8mmol/

9、L 餐后2小時(shí)血糖：4.4 6.7mmol/L,.,糖化血紅蛋白,反映取血前2-3個(gè)月的平均血糖水平。 HbA1c值降至7.0%-7.5%，能夠使先天畸形發(fā)生率降至群體水平。此時(shí)對應(yīng)的血糖值為8.32-8.88mmol/L。 妊娠期應(yīng)每1-2個(gè)月測定一次，使其控制在小于6%的水平，最理想的目標(biāo)是小于5.5%。 8%10%胎兒畸形率增加，17%時(shí)胎兒畸形率可高達(dá)100%，應(yīng)早期終止妊娠,.,尿酮體,若血糖過高，考慮高血糖酮癥，應(yīng)用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。,若血糖過低，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入，必要時(shí)靜脈滴注葡萄糖。,尿酮體陽性時(shí)， 應(yīng)立即檢查血糖,血糖13.9，胰島素加入生理鹽水，4-

10、6u/h持續(xù)靜脈滴注，每1-2h檢查一次血糖及酮體。,血糖13.9，應(yīng)用葡萄糖或糖鹽，2-3g葡萄糖/1u胰島素持續(xù)滴注，直至酮體陰性。,補(bǔ)充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀，及時(shí)補(bǔ)充。,嚴(yán)重的酮癥，應(yīng)檢查血?dú)夥治?，了解有無酮癥酸中毒。,.,孕期檢查的頻率,血糖穩(wěn)定的孕婦，應(yīng)每1-2周孕期檢查一次。 血糖不穩(wěn)定的孕婦，應(yīng)每周檢查二次。 北大醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)： 血糖穩(wěn)定的孕婦，28周前每三周檢查一次，28-34周每二周檢查一次，34周以上每周檢查一次。38-39周入院待產(chǎn)。 血糖較高或不穩(wěn)定的孕婦，立即收入院調(diào)整血糖。待血糖穩(wěn)定后出院，每二周檢查一次，32周后每周一次。37-38周入院待產(chǎn)。

11、 每次孕檢均應(yīng)檢查血壓、體重及尿蛋白。,.,飲食控制原則,保證母兒必需的營養(yǎng) 監(jiān)測血糖水平在正常范圍 避免母體饑餓性酮癥,.,胰島素治療原則,不能飲食控制血糖者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行胰島素治療，有15%的GDM需要使用胰島素，有的學(xué)者建議對有巨大兒風(fēng)險(xiǎn)的使用胰島素，即在妊娠晚期的早期（28-30周）如果腹圍75%，這樣可以減少對低?；颊呤褂靡葝u素。 1型糖尿病在孕期根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果， 調(diào)整胰島素用量，繼續(xù)胰島素治療 2型糖尿病則在于孕前終止口服降糖藥開始胰島素治療，隨孕周不同而調(diào)節(jié)胰島素用量,.,胰島素應(yīng)用方法,血糖控制成功與否與許多因素有關(guān)，其中最主要的是與患者的進(jìn)食量、活動量及胰島素用量三者間的平衡

12、密切相關(guān)。 凡飲食控制35天后，血糖高于正常標(biāo)準(zhǔn)上限時(shí)，應(yīng)用胰島素或增加胰島素用量。 各點(diǎn)血糖均高時(shí)，首先加用中效胰島素調(diào)整夜間及空腹?fàn)顟B(tài)下的高血糖，然后應(yīng)用短效胰島素調(diào)整餐后高血糖。 胰島素調(diào)整后，繼續(xù)復(fù)查血糖。血糖調(diào)整到正常后，每周監(jiān)測血糖變化，血糖異常者，重新調(diào)整胰島素用量。,.,胰島素應(yīng)用方法,每降低1mmol/L血糖加用3-4u胰島素。 胰島素的使用必須遵循個(gè)體化的原則，從小劑量開始?？上扔每偭康?/2-2/3作為試探量。 劑量調(diào)整不要太頻繁，每次調(diào)整后應(yīng)觀察2-3天判斷療效。胰島素劑量調(diào)整的依據(jù)是血糖的趨勢，而不是單獨(dú)的血糖數(shù)值。 每次調(diào)整的幅度為10-20%，若非特殊情況不能太大

13、。根據(jù)治療反應(yīng)、個(gè)體化的劑量效應(yīng)關(guān)系，每次增減2-4u為宜，距離目標(biāo)血糖越近，調(diào)整的幅度越小，有時(shí)上下調(diào)整僅1u即可，直至達(dá)到血糖控制目標(biāo)。 應(yīng)優(yōu)先調(diào)整餐后血糖最高的相應(yīng)餐前的胰島素用量。,.,分娩時(shí)機(jī),無妊娠并發(fā)癥的GDM A1級，胎兒監(jiān)測無異常的情況下，孕39周左右收入院，嚴(yán)密監(jiān)測，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。 應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM A2級者，如果血糖控制良好，孕3738周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38 40周終止妊娠。 有死胎、死產(chǎn)史或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。 糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠

14、。,.,分娩方式,糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。 選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎及死產(chǎn)史。 孕期血糖控制不好，胎兒偏大者，尤其胎兒腹圍偏大，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。,.,分娩期及圍術(shù)期胰島素使用原則,避免產(chǎn)程中或術(shù)中、產(chǎn)后或術(shù)后出現(xiàn)高血糖或低血糖。 供給足夠葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。 供給胰島素以防止DKA的發(fā)生，控制高血糖，并有利于糖的利用。 保持適當(dāng)?shù)难萘亢碗娊赓|(zhì)代謝平衡。,.,剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng),術(shù)

15、前一日正常使用胰島素。 選擇性剖宮產(chǎn)最好安排在早晨進(jìn)行，以縮短空腹時(shí)間。術(shù)前6-8小時(shí)禁食、水。 手術(shù)當(dāng)日停用短效胰島素。 HbA1c 9%或空腹血糖10.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖13.0mmol/L的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲。 術(shù)前未用胰島素者術(shù)中避免輸入GS，術(shù)前胰島素治療者可靜脈輸入含葡萄糖-胰島素-鉀的液體 。 每小時(shí)測毛細(xì)血管葡萄糖6.110mmol/L 。 若手術(shù)安排在下午進(jìn)行，仍正常進(jìn)食當(dāng)日早餐的患者，則當(dāng)日早餐前短效胰島素仍按原劑量使用。 產(chǎn)前或手術(shù)前必須測定血糖、尿酮體及尿糖，選擇性手術(shù)還要進(jìn)行電解質(zhì)、血?dú)?、肝腎功能檢查。,.,第一產(chǎn)程,與患者充分交流，解除患者的思想顧慮，樹

16、立陰道分娩的信心，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，及時(shí)排大、小便； 聽胎心Q30min，發(fā)現(xiàn)胎心低于120次/分或高于160次/分，及時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，如提示頻發(fā)晚減、基線低于110次/分或高于160次/分，經(jīng)吸氧、左側(cè)臥位不能緩解，應(yīng)考慮胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠； 引產(chǎn)前一日正常使用胰島素。當(dāng)天停用早餐前中效胰島素，臨產(chǎn)后停用所有皮下注射胰島；,.,第一產(chǎn)程,靜脈滴注生理鹽水； 產(chǎn)程中監(jiān)測血糖Q2h，維持血糖水平于5.6mmol/L左右（4.4-6.7)，血糖升高及時(shí)檢測尿酮體； 血糖 5.6mmol/L，不需要靜脈使用胰島素，囑進(jìn)食后復(fù)查血糖，如仍低，可將靜脈滴注生理鹽水改為5%葡萄

17、糖并以100-150ml/h的速度給予，維持血糖在5.6mmol/L左右； 嚴(yán)格無菌操作，注意預(yù)防感染；,.,血糖5.6-7.8,血糖7.8-10,血糖10-12.2,血糖12.2,胰島素1u/h，加入5%葡萄糖或乳酸林格液,胰島素1.5u/h，加入0.9%生理鹽水,胰島素2u/h，加入0.9%生理鹽水,胰島素2.5u/h，加入0.9%生理鹽水,.,產(chǎn)后處理,胰島素的應(yīng)用 產(chǎn)后24h內(nèi)復(fù)查FPG，F(xiàn)PG7.0mmol/L，檢查餐后血糖，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定胰島素用量。孕前糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/21/3，并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量。 葡萄糖/胰島素比為34g/1U，動態(tài)監(jiān)測血糖水平。

18、鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。盡早恢復(fù)進(jìn)食。 推薦輕體重和輕體力運(yùn)動。 口服避孕藥包括只含孕激素的避孕藥和含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器，不是禁忌。,.,新生兒處理,新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，出生后30min內(nèi)進(jìn)行末梢血糖測定。 新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等。 提早喂糖水、開奶，動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時(shí)10%的葡萄糖緩慢靜脈滴注。 常規(guī)檢查血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血鉀、血鈣、血鎂、膽紅素。 密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。,.,ADA推薦的隨訪模式,.,妊娠合并甲功異常孕期管理標(biāo)準(zhǔn),是否具有以下妊娠合并甲狀腺功能異常的高危因素 甲減或甲亢的體征癥狀 甲狀腺腫 甲減甲亢，產(chǎn)后甲狀腺炎，甲狀腺手

19、術(shù)等病史 既往頭部頸部放射治療史 1型糖尿病或其他自身免疫性疾病 甲狀腺疾病家族史 不孕不育 自然流產(chǎn)及早產(chǎn)病史 不明原因貧血或低鈉血癥 膽固醇升高 年齡30歲 TPO-Ab陽性 居住在中重度碘缺乏地區(qū),.,妊娠合并甲功異常孕期管理標(biāo)準(zhǔn),建卡時(shí)確定有妊娠合并甲狀腺功能異常高危因素的孕婦，是否及時(shí)篩查甲狀腺功能，包括TSH、FT4、TPO-Ab。 對TSH超過特定孕期正常值上限的孕婦是否及時(shí)補(bǔ)充左甲狀腺素片。 對TSH低于正常孕期參考值下限，是否轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生就診，并由固定的高年資主治醫(yī)生以上的專人負(fù)責(zé)整個(gè)孕期產(chǎn)前檢查，并進(jìn)行高危隨訪。 確診為妊娠合并甲狀腺功能減退的孕婦在

20、補(bǔ)充左甲狀腺素期間是否4-6周復(fù)查甲狀腺功能。 妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)需抗甲狀腺藥物治療，是否告知孕婦藥物的副作用，孕早期避免使用MMI。,.,妊娠合并甲狀腺疾病的流行病學(xué),約有15%的妊娠婦女患有不同程度的甲狀腺功能異常： 臨床甲狀腺功能減退(甲減) -0.37 亞臨床甲減(SCH) -5.27 臨床甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)-0.1%0.4% 亞臨床甲亢 低甲狀腺素血癥(低T4血癥) -2.15 甲狀腺功能正常單純甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性-8.6,.,妊娠期甲狀腺功能減退母兒的并發(fā)癥,子癇前期和妊娠期高血壓21% 胎盤早剝 不可靠的胎心曲線 早產(chǎn)，包括極早產(chǎn)（小于32周）20%

21、低出生體重（可能系子癇前期造成的早產(chǎn)）16.6% 增加剖宮產(chǎn)率 圍產(chǎn)兒患病率和死亡率 神經(jīng)精神和認(rèn)知的受損 產(chǎn)后出血 16.7%,.,GRAVES甲狀腺功能亢進(jìn)可能造成的母兒并發(fā)癥,Graves hyperthyroidism and pregnancy: a clinical update. Endocr Pract 2010;16:118-129.,.,亞臨床甲減LT4補(bǔ)充治療方案,每隔4周復(fù)查甲狀腺功能指標(biāo)，據(jù)此調(diào)整LT4劑量。妊娠前診斷的亞臨床甲減并計(jì)劃妊娠的婦女，應(yīng)該給予LT4治療并調(diào)整劑量使血清TSH水平2.5 mIU/L。降低妊娠前TSH水平能夠降低在妊娠早期TSH升高的風(fēng)險(xiǎn)。有

22、研究顯示，妊娠前TSH水平應(yīng)該低于1.2 mIU/L。 血清TSH穩(wěn)定后可以每46周測定1次。分娩后L-T4恢復(fù)到妊娠前劑量，并且產(chǎn) 后6周應(yīng)測定血清TSH。,.,妊娠合并甲狀腺功能減退的處理流程,1個(gè)甲狀腺疾病的危險(xiǎn)因素,篩查血清TSH,0.08TSH3.0,TSH3.0,甲功正常無需繼續(xù)隨訪,復(fù)查：TSH，fT4，TPO 等待結(jié)果的時(shí)候開始左甲狀腺素治療,復(fù)查實(shí)驗(yàn)室結(jié)果正常,TSH3.0 TPO 16:118-129.,.,妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)用藥示例,病人甲亢懷孕前時(shí)口服MMI, 10 mg Qd，診斷妊娠后，停用MMI，改為PTU 100mg，Tid，孕中期開始改為MMI，20mg，

23、Qd。20周后MMI減為10mg，26周后改為5mg。34周停用MMI。,.,妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)處理流程,.,妊娠合并甲狀腺危象,【臨床表現(xiàn)】 甲狀腺功能未得到充分控制的甲亢患者，在臨產(chǎn)、分娩、手術(shù)、感染、勞累、心理壓力時(shí)，大量甲狀腺素釋放入血，可以誘發(fā)甲狀腺危象。 癥狀：高熱、大汗淋漓、心悸，惡心、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷。 體征：體溫升高，皮膚潮紅、心率加快、脈壓大，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心律失常、心力衰竭體征。 【診斷要點(diǎn)】 癥狀、體征同上。 化驗(yàn)檢查 FT3、FT4升高，肝功能異常，電解質(zhì)紊亂，酸中毒，低鈣。,.,妊娠合并甲狀腺危象治療方案,PTU300-600mg首劑口服或者胃管注

24、入，以后每次150-300mg，Q6h口服/胃管注入。 普奈洛爾：受體阻斷劑，降低組織對甲狀腺素-兒茶酚胺的反應(yīng)?？诜?0-80mg，6小時(shí)一次，緊急情況下單次靜脈注射1-5mg。 地塞米松：肌內(nèi)注射2mg，6小時(shí)一次。 碘溶液：抑制甲狀腺素的釋放。飽和碘化鉀溶液：口服5滴/次，6小時(shí)一次，20-30滴/日。碘化鈉：靜脈注射，500mg+5%葡萄糖500ml，每12小時(shí)一次。 對癥治療：物理降溫，吸氧，靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，抗生素預(yù)防或治療感染。,.,第一步：開始使用硫脲類藥物35(1 eSuppl A):S1S7,.,孕期預(yù)防弓形蟲感染的衛(wèi)生及飲食注意事項(xiàng),未烹飪的水果和蔬菜要洗

25、凈后食用。 防止交叉感染：接觸生肉和蔬菜后徹底洗凈雙手和廚具。 不要喝可能被弓形蟲卵污染的水。 需要注意： 腌制、煙熏或風(fēng)干肉類并不能殺滅蟲卵。 放冰箱并不能破壞弓形蟲（在4C時(shí)還能存活68天）。 用微波爐烹飪并不能破壞弓形蟲。,J Obstet Gynaecol Can 2013;35(1 eSuppl A):S1S7,.,SOGC弓形蟲診療推薦指南-2013,對于低危孕婦不建議進(jìn)行常規(guī)篩查，僅對有弓形蟲原發(fā)感染高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行血清學(xué)篩查。(II-3E) 疑似有近期感染的孕婦在進(jìn)行干預(yù)前應(yīng)將標(biāo)本送至參比實(shí)驗(yàn)室，采用準(zhǔn)確的檢測方法并正確解釋結(jié)果。 (II-2B) 如果疑似急性感染，應(yīng)23周后復(fù)

26、查，但要立即考慮開始給予螺旋霉素治療，不必等到復(fù)查結(jié)果。 (II-2B) 下列情況下可進(jìn)行羊水穿刺行羊水PCR以確診弓形蟲感染 (II-2B)： 診斷母體的原發(fā)感染 血清學(xué)不能確診或排除感染 超聲有異常表現(xiàn)如顱內(nèi)鈣化、小頭畸形、腦積水、腹水、肝脾腫大或嚴(yán)重的胎兒生長受限,.,在18周以前不要進(jìn)行羊水穿刺來確診弓形蟲感染并且要在疑似感染至少4周以上，以降低假陰性的結(jié)果。 (II-2D) 對超聲檢查有TORCH感染表現(xiàn)的孕婦應(yīng)進(jìn)行弓形蟲感染的篩查，這些包括但不限于顱內(nèi)鈣化、小頭畸形、腦積水、腹水、肝脾腫大或嚴(yán)重的胎兒生長受限。(II-2B) 妊娠期每一例疑似急性弓形蟲感染的孕婦都應(yīng)與弓形蟲治療的專

27、家進(jìn)行商討。 (III-B) 如果母體感染已經(jīng)確定，但胎兒是否感染尚不明確，應(yīng)該給予螺旋霉素對胎兒進(jìn)行預(yù)防（防止弓形蟲透過胎盤從母體到胎兒）。 (I-B),SOGC弓形蟲診療推薦指南-2013,.,對于已經(jīng)確診胎兒感染或高度懷疑感染（通常羊水弓形蟲PCR陽性）需聯(lián)合使用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和葉酸治療。 (I-B) 對于有免疫力的孕婦以前有過弓形蟲感染史并不需要進(jìn)行抗弓形蟲的治療。 (I-E) 免疫抑制或HIV陽性的婦女應(yīng)進(jìn)行弓形蟲的篩查，弓形蟲可能會再發(fā)并引起弓形蟲腦炎。 (I-A) 未懷孕的婦女如果診斷急性弓形蟲感染應(yīng)等待6個(gè)月以后再妊娠，每位病人應(yīng)尋求專家個(gè)體化的咨詢。(III-B) 對于每

28、位準(zhǔn)備妊娠的婦女都應(yīng)該給她們提供預(yù)防弓形蟲感染的信息。(III-C),SOGC弓形蟲診療推薦指南-2013,.,先天性弓形蟲感染的治療方案,母體在受孕前3個(gè)月或孕期感染弓形蟲，孕周小于18周，或免疫受損的婦女疑似潛伏的弓形蟲復(fù)發(fā)感染： 螺旋霉素（Spiramycin）: 1 g q8h with food（母體感染但胎兒未感染，螺旋霉素不能通過胎盤，防止弓形蟲穿透過胎盤感染胎兒，整個(gè)孕期使用） 母體感染在18周以后： 乙胺嘧啶（Pyrimethamine） 50 mg q12h for 2 days followed by 50 mg/day 磺胺嘧啶（Sulfadiazine） loadin

29、g of 75 mg/kg followed by 50 mg/kg q12h 葉酸（Folinic acid ）10-20 mg/day until 1 week following cessation of pyrimethamine treatment,.,新生兒先天感染Congenital infection of the newborn,乙胺嘧啶：Pyrimethamine 1 mg/kg q12h for 2 days, followed by 1 mg/kg/day for 6 months, followed by 1 mg/kg 3 times a week 磺胺嘧啶：Sul

30、fadiazine 50 mg/kg q12h 葉酸：Folinic acid 10 mg 3 times a week until 1 week after cessation of pyrimethamine treatment 療程：Treatment duration: 1 year,.,風(fēng)疹病毒感染,TORCHRuella,.,風(fēng)疹病毒感染的臨床特點(diǎn),在非孕期婦女，風(fēng)疹病毒感染的影響很小，癥狀輕微，自限伴隨有特征性的皮疹。 風(fēng)疹病毒感染的潛伏期為1223天。 風(fēng)疹具有傳染性的時(shí)間為皮疹出現(xiàn)前7天到出疹后57天。 盡管25%50%的風(fēng)疹都是無癥狀的，一些人可能會有輕微的前驅(qū)癥狀如低熱、

31、結(jié)膜炎、咽痛、鼻炎、頭痛或乏力以及淋巴結(jié)觸痛。,.,風(fēng)疹病毒感染,.,不同孕周胎兒感染及發(fā)生CRS的幾率,.,風(fēng)疹病毒的產(chǎn)前診斷PCR,1012周CVS 1416周羊水 1820周臍血,.,不同孕周出現(xiàn)風(fēng)疹感染樣癥狀處置流程,孕周12周有免疫力（IgG+） 無需進(jìn)一步檢測，超過12周CRS在復(fù)發(fā)感染中未見報(bào)道 孕周12周有免疫力 IgG明顯升高，IgM陰性，可能為復(fù)發(fā)感染。孕早期發(fā)生先天性感染的幾率8%（95%CI 222%） 沒有免疫力或免疫力未知 孕周16周 急性期和恢復(fù)期檢測IgG和IgM（急性期盡早采血，恢復(fù)期23周后采血，對疑似病例45周后采血） 孕周1620周 發(fā)生CRS的幾率20

32、周 20周出現(xiàn)風(fēng)疹感染樣疾病應(yīng)該問題不大，沒有發(fā)生CRS的報(bào)道,.,孕期風(fēng)疹感染診斷流程,Reproductive Toxicology 2006(21) 350382,.,妊娠期風(fēng)疹病毒感染,因?yàn)槿焉锲诟腥撅L(fēng)疹病毒的時(shí)間不同，造成先天性風(fēng)疹綜合征的可能性不同，準(zhǔn)確核實(shí)孕周對下一步咨詢至關(guān)重要。 (II-3A) 母體的原發(fā)性感染可通過血清學(xué)的檢測確定。 (II-2A) 對暴露于風(fēng)疹病毒的孕婦并且出現(xiàn)了風(fēng)疹病毒感染的體征和癥狀，進(jìn)行血清學(xué)檢測可以明確免疫狀況以及先天性風(fēng)疹綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。 (III-A),J Obstet Gynaecol Can 2008;30(2):152158,.,妊娠期風(fēng)疹

33、病毒感染,風(fēng)疹疫苗不應(yīng)在孕期接種，但在產(chǎn)后接種是安全的。 (III-B) 孕婦如果在妊娠早期意外接種疫苗或接種疫苗很快妊娠，應(yīng)告知目前這種情況下還沒有先天性風(fēng)疹綜合征的患兒發(fā)生。 (III-B) 準(zhǔn)備妊娠的婦女應(yīng)該接受咨詢并進(jìn)行抗體檢測，必要時(shí)接種風(fēng)疹病毒疫苗。 (I-A),J Obstet Gynaecol Can 2008;30(2):152158,.,妊娠期風(fēng)疹病毒感染的預(yù)防,1. 提供普遍的嬰兒疫苗接種以降低病毒的循環(huán)量。（加拿大在1983年覆蓋所有的省）。 2. 使用麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹三聯(lián)疫苗或麻疹-風(fēng)疹二聯(lián)疫苗進(jìn)行補(bǔ)種或麻疹的第二劑疫苗接種時(shí)使用。（這樣可迅速消滅風(fēng)疹） 3. 確保

34、女孩在到達(dá)生育年齡前有免疫力，利用所有可利用的機(jī)會對生育年齡的女性進(jìn)行風(fēng)疹免疫力的檢測，如有必要及時(shí)接種疫苗（如在孕前咨詢或不孕癥的咨詢時(shí)） 4. 對所有孕婦進(jìn)行風(fēng)疹抗體的篩查以明確其易感性。 5. 制定提供對無免疫力婦女產(chǎn)后接種疫苗的方案，以確保其在離院前得到接種。 6. 如有必要應(yīng)對衛(wèi)生保健人員包括實(shí)習(xí)生進(jìn)行風(fēng)疹免疫力的篩查。 7. 對所有移民和難民在首次納入加拿大保健系統(tǒng)的時(shí)候進(jìn)行免疫接種，除非有接種證明或已自然免疫。,J Obstet Gynaecol Can 2008;30(2):152158,.,巨細(xì)胞病毒感染,TORCHCMV,.,HCMV診斷流程圖,.,孕期巨細(xì)胞病毒感染的處理

35、指南,孕期診斷母體的原發(fā)CMV感染可基于新出現(xiàn)的病毒特異的IgG，或是檢測到特異的IgM并且IgG低親合力。 對于原發(fā)感染的孕婦，應(yīng)告知宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)為30%40%，而胎兒感染有20%25%會在產(chǎn)后出現(xiàn)癥狀。 產(chǎn)前診斷胎兒CMV感染應(yīng)基于羊水穿刺，至少應(yīng)在可疑母體感染后7周并且孕周21周以上。這一時(shí)間間隔很重要，因?yàn)樾枰?7周的時(shí)間當(dāng)胎兒感染后腎臟復(fù)制病毒，在羊水中方能檢出。 繼發(fā)感染的診斷基于IgG的明顯升高伴或不伴有IgM的存在且IgG高親合力。在確診的繼發(fā)感染，可考慮行羊水穿刺，但其風(fēng)險(xiǎn)-效益比不同因?yàn)樘焊腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)低。,.,孕期巨細(xì)胞病毒感染的處理指南,診斷胎兒CMV感染后，應(yīng)每24周

36、連續(xù)進(jìn)行超聲檢查以發(fā)現(xiàn)超聲異常，這有助于判斷胎兒的預(yù)后，但應(yīng)注意沒有超聲的異常表現(xiàn)并不表明胎兒就不會發(fā)生異常。 定量檢測羊水中CMV DNA對預(yù)測胎兒的結(jié)局有幫助。 目前并不推薦對孕婦進(jìn)行常規(guī)的CMV血清學(xué)檢查。 對孕期出現(xiàn)流感樣癥狀的孕婦或超聲發(fā)現(xiàn)可疑有CMV感染應(yīng)考慮CMV血清學(xué)檢查。 血清學(xué)陰性的衛(wèi)生保健人員或與孩子密切接觸的人員應(yīng)在孕期監(jiān)測CMV血清學(xué)。對要照顧小孩的孕婦也應(yīng)監(jiān)測。,.,單純皰疹病毒感染,TORCHHSV,.,HSV感染的臨床表現(xiàn),原發(fā)感染時(shí)抗體在感染的47天出現(xiàn)，在24周的時(shí)候達(dá)到高峰?？贵w終身存在有小幅的波動。特異性的IgM在原發(fā)感染的時(shí)候出現(xiàn)但在再發(fā)感染的時(shí)候也能

37、檢測到。 妊娠期復(fù)發(fā)感染的孕婦，在36周前不推薦使用抗病毒治療，但如果癥狀嚴(yán)重/或孕婦難以忍受，可進(jìn)行個(gè)體化的治療。,.,HSV感染的不同類型,原發(fā)感染（Primary infection）：沒有暴露過（即HSV-1和HSV-2抗體陰性）接觸HSV-1或HSV-2引起的感染。 非原發(fā)但首次發(fā)作（Non-primary first episode）：指臨床首次發(fā)現(xiàn)發(fā)作，但有以前暴露感染能檢測到HSV-1或HSV-2抗體。 復(fù)發(fā)感染（Recurrent）：有HSV-1或HSV-2抗體存在的時(shí)候出現(xiàn)臨床感染的表現(xiàn)。,.,妊娠期HSV感染垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn),.,孕期HSV感染的實(shí)驗(yàn)室鑒定,若在懷孕期間出現(xiàn)

38、生殖器皰疹的臨床癥狀，則要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。 對HSV感染的診斷需要依賴于血清學(xué)及病毒學(xué)方法。實(shí)驗(yàn)室確診HSV感染的標(biāo)準(zhǔn)方法是病毒分離并通過培養(yǎng)進(jìn)行分型。病毒可以從皰疹皮膚、咽喉或者生殖器病灶拭子上在2-4天內(nèi)分離出來 PCR技術(shù)提高了HSV感染的正確診斷率，特別是在沒有明顯的癥狀，病毒培養(yǎng)表現(xiàn)為陰性時(shí)仍可檢測出病毒DNA。但PCR檢查可能過于敏感，并且目前尚不清楚HSV培養(yǎng)陰性而PCR陽性的病人是否具有感染性。,.,新生兒HSV感染診斷,新生兒HSV感染診斷：皮膚病損、鼻咽部、直腸或CSF樣本行病毒培養(yǎng)或PCR檢測；IgM檢測也具有重要的診斷意義。新生兒HSV感染也可能并無任何皮膚皰疹出現(xiàn)。,

39、.,新生兒先天性HSV感染的臨床表現(xiàn),可出現(xiàn)皮膚、眼和嘴的感染（很少是致死性的；但有38%可能會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害）； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ū憩F(xiàn)為腦炎伴或不伴皮膚、眼、嘴的感染）； 彌散性的疾?。ǜ腥镜淖顕?yán)重形式，如不治療死亡率高達(dá)90%）。,.,HSV合并PROM,PROM時(shí)間越長胎兒感染HSV的風(fēng)險(xiǎn)越大 對原發(fā)HSV感染破膜后是否期待意見不一致 對復(fù)發(fā)HSV感染，PPROM可以考慮期待 所有期待的孕婦應(yīng)抗病毒治療 使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡促肺和胎兒感染的風(fēng)險(xiǎn),.,HSV 感染診斷流程,Reproductive Toxicology 2006(21) 350382,.,SOGC妊娠HSV感染指南,有

40、生殖道皰疹病史的婦女應(yīng)在孕早期評估感染情況。（III-A） 已知有復(fù)發(fā)HSV感染的孕婦應(yīng)被告知分娩的時(shí)候有新生兒被傳染的風(fēng)險(xiǎn)。（III-A） 分娩時(shí)，如復(fù)發(fā)感染有HSV前驅(qū)癥狀或病變存在應(yīng)施行剖宮產(chǎn)。（II-2A）,J Obstet Gynaecol Can 2008;30(6):514519,.,SOGC妊娠HSV感染指南,4. 有HSV復(fù)發(fā)感染的孕婦應(yīng)在孕36周時(shí)給予阿昔洛韋或伐昔洛韋抑制病毒以降低分娩時(shí)發(fā)生臨床病損和排毒的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少剖宮產(chǎn)。（I-A） 5. 孕晚期發(fā)生原發(fā)生殖道皰疹HSV傳染給新生兒的風(fēng)險(xiǎn)很大，應(yīng)接受咨詢并建議剖宮產(chǎn)以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。（II-3B） 6. 沒有HSV感染

41、病史的孕婦，但其性伴有生殖道HSV感染，應(yīng)在孕前或孕早期盡早進(jìn)行HSV血清學(xué)檢測以了解孕期感染HSV的風(fēng)險(xiǎn)。在3234周應(yīng)再復(fù)查血清學(xué)檢查。（III-B）,J Obstet Gynaecol Can 2008;30(6):514519,.,梅毒-syphilis,TORCHOther,.,梅毒治療后的血清學(xué)觀察,早期梅毒治療后要定期作血清學(xué)檢查 治療后的6個(gè)月內(nèi) TRUST滴度應(yīng)下降2個(gè)梯度 否則應(yīng)視為治療失敗 第一年 每3個(gè)月1次 第二年 每半年1次 第三年末一次,.,梅毒感染對胎嬰兒的影響,梅毒的母嬰傳播主要是宮內(nèi)傳播，在整個(gè)孕期均可發(fā)生母嬰垂直傳播，隨孕周增大傳播幾率增加，但在分娩時(shí)接觸

42、活動性的生殖道病變也可感染新生兒。 在一項(xiàng)1950年代美國的研究，梅毒病程在4年以內(nèi)未經(jīng)治療的孕婦，41%活產(chǎn)為先天梅毒患兒，25%為死胎，14%在新生兒期死亡，21%為低出生體重但沒有梅毒感染的證據(jù)，僅有18%為足月正常嬰兒。,.,不同期別梅毒母嬰傳播的幾率,Am J Obstet Gynecol 1999;180:S85.,.,孕期梅毒治療的時(shí)間及療效,使用青霉素有效治療后24-48小時(shí)內(nèi)，梅毒的傳染性消失 孕期治療開始越早越好，最好在孕早期開始，在孕晚期前開始治療仍有確切療效，最遲也應(yīng)在分娩前30天開始治療。 一項(xiàng)在坦桑尼亞進(jìn)行的研究表明，孕期使用芐星青霉素一劑治療后，妊娠結(jié)局與梅毒陰性

43、的孕婦類似。 在南非的一項(xiàng)研究表明，孕期使用240萬芐星青霉素，每周一次共三次，相比單劑治療，圍產(chǎn)兒死亡率可下降一半。,.,梅毒檢測結(jié)果的解釋,.,孕婦梅毒的治療方案,梅毒感染孕產(chǎn)婦治療首選青霉素 根據(jù)孕婦梅毒感染的臨床分期，確定適合的青霉素治療方案（與非妊娠患者相同） 對于孕早期發(fā)現(xiàn)的梅毒感染孕婦，應(yīng)在孕早期與孕晚期各提供1個(gè)療程的抗梅毒治療 對于孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立刻給予2個(gè)療程的抗梅毒治療，2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上，第2個(gè)療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行,.,妊娠期梅毒治療方案,推薦方案 早期梅毒，早期隱性梅毒 普魯卡因青霉素G 80萬u/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)10 d，總量800萬u。 或芐星青霉素240萬u，分為二側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共23次。 晚期梅毒，晚期隱性梅毒，二期復(fù)發(fā)梅毒 普魯