1、甲狀腺外科 Thyroid Surgery,甲狀腺疾病特點(diǎn)甲狀腺疾病分類甲狀腺常見疾病特征甲狀腺疾病診斷方法甲狀腺疾病外科治療,甲狀腺疾病特點(diǎn) 女性青年多見 炎癥除外 腫塊為主訴 無癥狀 炎癥 甲亢除外 手術(shù)要求高 并發(fā)癥嚴(yán)重,預(yù)后好 甲狀腺癌,甲狀腺疾病分類 炎癥 急性 亞急性 慢性 缺碘 彌漫性 結(jié)節(jié)性 腫瘤 腺瘤 癌 機(jī)能亢進(jìn) 原發(fā) 繼發(fā) 自主高功能腺瘤 Graves Plummer,Autonomously functioning thyroid adenoma,甲狀腺常見疾病特征 急性化膿性甲狀腺炎 單純AST和甲狀腺腫炎 局部炎癥征 全身中毒癥 抗生素治療 710 d 膿腫形成 切

2、開引流,.,6,亞急性非化膿性甲狀腺炎 甲狀腺腫痛 頭頸放射痛 不規(guī)則發(fā)熱 血沉增快 甲狀腺功能分離 爬行性 自愈性 復(fù)發(fā)性 皮質(zhì)激素治療 疼痛緩解 腫塊消失 血沉正常,橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto) 自身免疫性 甲狀腺慢性炎癥 甲狀腺彌大 蝴蝶樣（butterfly) 無癥狀 甲亢 甲減 TGA MCA = Anti-TPO TSH T3 T4 FT3 FT4 激素治療 levo-thyroxin,.,9,橋本氏病,甲狀腺功能減退,.,10,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,單純性缺碘性甲狀腺腫 甲狀腺彌大 青春期甲狀腺腫 甲狀腺結(jié)節(jié) 地甲病 (endomic goiter) 壓迫征 35% 惡

3、變 9.6% 毒化 3% 20歲 內(nèi)科治療 手術(shù)指征 壓迫癥狀 胸骨后 甲亢 癌,巨大甲狀腺腫,.,13,胸骨后甲狀腺腫,上胸壁靜脈曲張壓迫征,.,14,胸骨后甲狀腺腫,CT,.,15,胸骨后甲狀腺腫,.,16,胸骨后甲狀腺腫切除術(shù)后,甲狀腺腺瘤 甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié) 光滑 質(zhì)彈 惡變 10 % 25% 毒化 20% 超聲波檢查 BUS 囊 3cm 抽穿注藥,手術(shù)治療,.,18,右側(cè)甲狀腺腺瘤,.,19,甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié) 欠光滑 質(zhì)硬 Tg 升高 CT（calcitonin)升高（髓樣癌） Horner sign Berry sign dysphagia 吞咽困難 3D癥狀 dysphonia 發(fā)

4、音困難 dyspnea 呼吸困難頸淋巴結(jié)腫大 40%60%根治性手術(shù)切除,.,20,右甲狀腺癌,.,21,甲狀腺未分化癌 肺轉(zhuǎn)移 術(shù)后半月死亡,.,23,左側(cè)甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,.,24,甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,.,25,右側(cè)頸交感神經(jīng)癱瘓,眼球陷沒瞳孔縮小上瞼下垂汗閉,Horner氏綜合病征,.,26,不能模到頸總動(dòng)脈的搏動(dòng),左側(cè)甲狀腺癌,Berry氏病征,影響多系統(tǒng) 循環(huán)型 胃腸型 神經(jīng)肌病型進(jìn)行性加重 20%不典型 隱匿型,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（GD）,典型Basedow三聯(lián)癥,右眼瞼下垂,甲亢合并重癥肌無力,.,29,甲亢合并脛前粘液水腫,甲狀腺粘蛋白沉積癥,.,30,皮厚 粗 韌 皮膚酸

5、性粘多糖增加,自身免疫性改變,.,31,局部黏液水腫 斑塊狀結(jié)節(jié),.,32,甲 亢 三 聯(lián) 征,脛前黏液水腫,突眼,杵狀指,Basedow三聯(lián)癥（1840） 甲狀腺彌漫性腫大 高甲狀腺素血癥 Graves 眼征（1835）,.,34,甲狀腺彌漫性腫大輕壓甲狀腺腫震顫喘鳴甲狀腺震顫氣管已被包圍聽診Kocher氏測驗(yàn)收縮期雜音,.,35,甲亢 頸部,.,36,Kocher氏測驗(yàn),喘鳴,甲狀腺震顫,高甲狀腺素血癥 高代謝率 多食 易餓 消瘦 怕熱 多汗 高血流動(dòng)力 心率快 脈壓寬 心律紊亂 高敏感性 手腳震顫 喜怒無常 血清甲功檢測 T3 T4 FT3 FT4 TSH,Graves 眼征 TSH 眼

6、瞼肌收縮 眼裂大 Stellwag征 眼肌麻痹 突眼 Graefe征 OIg 眼球后增生 瞳孔大 Mobius征,眼病性免疫球蛋白,.,39,甲亢 眼癥,.,40,輕度突眼檢查法,突眼性甲狀腺腫,原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥,.,42,突眼性甲亢,.,43,Stellway氏病征,上眼瞼退縮 眼裂開大 甲亢 突眼三征,.,44,原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥突眼,Von Graefe氏病征 上瞼退縮 上瞼遲落,Moebius氏病征 視近物兩眼不能集合,.,45,良性突眼,.,46,惡性突眼,惡性突眼癥,角膜充血水腫,原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（無突眼）,.,50,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢,無突眼,甲狀腺形態(tài)學(xué)檢查

7、甲狀腺功能檢查甲狀腺自身抗體檢查甲狀腺病理學(xué)檢查,甲狀腺疾病 診斷方法,.,52,甲狀腺形態(tài)學(xué)檢查 臨床觸診 大小 形態(tài) 性質(zhì) 同位素掃描 冷 熱 涼 溫 BUS 囊實(shí) 包膜 鈣化 血流,.,53,.,54,.,55,右側(cè)甲狀腺瘤,.,56,右側(cè)甲狀腺腺瘤,.,57,.,58,131 I 掃描圖,甲亢 131I 掃描圖,High Function,Hot Cold,Nodule,Graves病,Plummer病,原發(fā)甲亢,繼發(fā)甲亢 toxic multi-nodular goiter,Primary hyperthyroidism,自主性高功能性甲狀腺結(jié)節(jié) Autonomously funct

8、ioning thyroid nodule,AFTN,.,61,BUS,.,62,.,63,.,64,.,65,.,66,.,67,.,68,.,69,.,70,.,71,.,72,.,73,.,74,.,75,甲狀腺功能檢查 BMR=P+A-111(%) 攝 131I 率 能力 速度 血清甲狀腺激素測定 T4 T3 FT4 FT3 血清促甲狀腺激素測定 TSH,.,76,甲狀腺自身抗體檢查 TGA TMAb Anti-TPO TSAb 甲狀腺病理學(xué)檢查 針吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC） Fine needle aspiration cytology 組織學(xué)切片檢查(biopsy),.,77,甲狀腺

9、疾病外科治療 歷史回顧 局部解剖 手術(shù)適應(yīng)癥 外科治療 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)原則 術(shù)后并發(fā)癥,歷史回顧 952年 Albucasis 首術(shù)成功 死亡率 50% 無人問津 1909年 Kocher (瑞士伯爾尼大學(xué)) 死亡率 0.5% 諾貝爾獎(jiǎng) 甲狀腺外科先驅(qū),Kocher手術(shù)原則 輕巧 精細(xì)的操作 保留甲狀旁腺 辨認(rèn)喉返神經(jīng) 甲狀腺次全切除,1923年 Plummer 碘液 術(shù)前準(zhǔn)備 甲亢死亡率 10% 1% 1941年 Hertz 131I 治療甲亢 100萬例 1943年Astwood 硫脲嘧啶 治療甲亢 1972年 Hedley 心得安 術(shù)前準(zhǔn)備 1997年Huscher 內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù),甲

10、亢治療三法并存至今60多年 內(nèi)科 安全有效 療程長 易復(fù)發(fā) 131I 顯效 癌變 甲減 突眼加重 手術(shù) 見效快 并發(fā)癥嚴(yán)重,局部解剖,.,83,甲 狀 腺,甲狀腺及甲狀旁腺,.,86,.,87,甲狀旁腺,.,88,甲狀腺動(dòng)脈,.,89,甲狀腺靜脈,前面觀,.,90,.,91,喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng),前面觀,后面觀,左側(cè)縱隔,.,93,.,94,.,95,后面觀,.,96,.,97,手術(shù)適應(yīng)癥 惡性 毒性 單發(fā) 甲狀腺結(jié)節(jié) 較大 胸骨后 甲狀腺腫大明顯的GD,.,98,手術(shù)術(shù)式 甲狀腺結(jié)節(jié)摘除術(shù) 甲狀腺腺葉切除術(shù) 部分 次全 近全 全 根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 胸骨后甲狀腺切除術(shù) 甲狀腺微創(chuàng)切除術(shù),術(shù)前

11、準(zhǔn)備 復(fù)方碘溶液（Lugols Sol） 2w 抗甲狀腺藥物 3m 心得安快速準(zhǔn)備 一周 阻滯靶組織對(duì)甲狀腺素反應(yīng) 哮喘 心傳導(dǎo)阻滯及妊娠禁用,手術(shù)原則 良好麻醉 解剖清晰 操作精細(xì) 完善止血 暢通引流 嚴(yán)密監(jiān)護(hù),.,101,術(shù)后并發(fā)癥 危象36h內(nèi) 高熱 速脈 煩躁 降溫 降心率 鎮(zhèn)靜 三冰敷 心得安 加床欄,.,102,呼吸道梗阻 血腫 氣管插管 氣管受壓 喉頭水腫喉返N損傷 呼吸道梗阻 氣管軟化塌陷 氣管切開 呼吸困難 窒息 獲救 死亡,.,103,搐搦 甲狀旁腺 損傷 缺血 功能低下 骨饑餓 低鈣血癥 搐搦,.,104,搐搦助產(chǎn)士手,200mmHg 5分鐘,.,105,喉上神經(jīng)損傷 內(nèi)支 外支 嗆水 低調(diào) 斜坡進(jìn)食 少說話,.,106,喉返神經(jīng)損傷 支配內(nèi)收肌 前支 后支 支配外展肌