1、手足口病(Hand-foot-mouth disease,HFMD),董麗娟 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院,手足口病流行概況,手足口病是全球性傳染病，許多國家均有此病流行的報(bào)道。1957年新西蘭首次報(bào)道該病，1959年提出手足口病命名。 我國1981年由上海首次報(bào)道了HFMD。在80年代，中國手足口病的流行主要以CoxA16為主。而近10年來，EV71成為了引起手足口病爆發(fā)的主要病原體。 EV71感染的HFMD患者，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)病率較高。 手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病,EV71流行概況,1969年首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞便標(biāo)本中分離出。 1975年保加利亞：

2、705 例患兒受到感染,其中149 例發(fā)生了急性弛緩性癱瘓,68 例死亡。 1997年馬來西亞：5999 例發(fā)病,39 例急性脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹或無菌性腦膜炎,31例患兒死亡 。 1998年我國臺(tái)灣地區(qū)：129106例HFMD ,其中405 例為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,78 例死亡,死亡原因主要為由中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而導(dǎo)致的肺水腫和肺出血。,EV71流行概況,1999年以來,我國廣東、福建、上海、重慶等地區(qū)報(bào)告局部流行EV71感染。 2007年山東臨沂流行以EV71為主的手足口病。 2008年安徽阜陽、 海南、廣州,河北等。 2009年河南、山東等多地流行。 民權(quán)79例實(shí)驗(yàn)室檢查97.5%為EV7

3、1陽性。 荷澤36例實(shí)驗(yàn)室檢查100%為陽性。,手足口病-病原體,腸道病毒感染引起 柯薩奇A、B、C群 ECOH EV71型 以柯薩奇A16，EV71型最多 重癥主要由EV71引起,手足口病-病原體,腸道病毒：為RNA病毒。臨床上可引起手足口病的腸道病毒有20余種。 腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對醋、來蘇水、乙醚、乙醇無效，低溫?zé)o意義；對熱、紫外線及干燥敏感，病毒在50度可被迅速滅活。對含氯消毒劑、含碘均敏感。,流行病學(xué),流行特征：夏秋季，2-3年暴發(fā)一次。 隱性：顯性 100：1 受感染后可獲得免疫力，但各型之間無交叉免疫。,傳染源：患者和隱性感染 傳播途徑：糞-口傳播 日常接觸

4、 空氣飛沫 醫(yī)源性 易感性：人，主要是兒童 4歲以下兒童占85-95%,為什么要關(guān)注EV71病毒感染？,手足口病為兒童常見病，已有50余年歷史，為什么現(xiàn)在連續(xù)幾年引起廣泛關(guān)注？ EV71在手足口病暴發(fā)流行中占到主要流行株的地位。 較其它腸道病毒引起的手足口病病情嚴(yán)重，病死率高。 臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性，醫(yī)師缺乏認(rèn)識(shí) 對重癥病例的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，影響了救治。,EV71特點(diǎn),（1）很強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)流行 （2）較高的重癥率和病死率 （3）較為特殊的發(fā)病機(jī)制：病情突然加重。 （4）較難做到重癥病例的早期識(shí)別,EV71引發(fā)重癥的原因？,有嗜神經(jīng)性 腦炎 腦膜炎 腦干腦炎- 腦脊髓炎,中樞

5、性呼吸、循環(huán)衰竭,肺出血、死亡,發(fā)病機(jī)制,病毒直接侵犯：腦組織、脊髓組織 感染后免疫炎癥反應(yīng) 神經(jīng)源性肺水腫：是指在沒有心肺原發(fā)性疾病和損傷的情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其它疾病引起的肺水腫。尤其是腦干與呼吸中樞和血管舒縮有關(guān)的區(qū)域受損，以及腦水腫致顱內(nèi)壓升高，均可引起肺水腫。,EV71感染重癥病例臨床救治專家共識(shí),2011年6月,共識(shí)的主要內(nèi)容,臨床分期 重癥病例早期識(shí)別 治療要點(diǎn) 治療措施 診療流程,重癥臨床分期,第一期：手足口出疹期 第二期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期（重型） 第三期：心肺功能衰竭前期（危重型） 第四期：心肺功能衰竭期（危重型） 第五期：恢復(fù)期,第2期,第3期,第1期,死亡,痊愈

6、或后遺癥,根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期,第4期,痊愈,痊愈,痊愈,第5期,手足口出疹期,神經(jīng)系統(tǒng)受累期,心肺功能衰竭前期,心肺功能衰竭期,恢復(fù)期,普通型,重型,危重型,危重型,EV71引起的手足口病都是重癥嗎?,否 但容易引發(fā)重癥 中國大陸80%重癥病例,90%死亡病例由EV71感染所致 -重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識(shí),EV71是重癥及死亡病例的主要病原,臨床表現(xiàn),潛伏期：27天 急性起病，約半數(shù)人發(fā)熱 手足口病表現(xiàn)：口腔出現(xiàn)較早，舌下、兩頰、唇齒側(cè)多見。手掌或腳掌出現(xiàn)斑丘疹和皰疹，臀部或膝蓋也可出現(xiàn)皮疹。,臨床表現(xiàn),皮疹特點(diǎn)：早期平，皰疹周圍可有炎癥紅

7、暈，皰內(nèi)液體較少；5天左右變暗、消退，延掌紋縱向分布；離心性分布，很少融合，疹壁較厚。 疹子四不象不象蚊子叮的不象藥疹不象口唇皰疹不象水痘 四不不疼不癢不結(jié)痂不留痕,第1期（手足口出疹期）,主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。 此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。,EV71感染的皮疹特點(diǎn)？,小、厚、硬,不癢，不疼，消退后不留痕跡,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）,少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi) 表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐

8、、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征 腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變 腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常 此期病例屬于手足口病重癥病例重型。,第3期（心肺功能衰竭前期）,多發(fā)生在病程5天內(nèi)。 目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。 表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,第4期（心肺功能衰竭

9、期）,可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。 多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。 心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。 亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。 屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。,第5期（恢復(fù)期）,體溫逐漸恢復(fù)正常。 對血管活性藥物的依賴逐漸減少。 神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。,降低病死率的關(guān)鍵？,及時(shí)準(zhǔn)確地將重癥和危重患者從大量普通患者中甄別出來！ 重癥早期識(shí)別是對基層醫(yī)生培訓(xùn)的要點(diǎn) 及早發(fā)現(xiàn)危

10、重癥的早期癥候 3歲以下，5天以內(nèi)。 高水平的救治手段,重癥病例早期表現(xiàn),持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。 呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。 循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快。（140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（2秒）。 外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素。 血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。,

11、及時(shí)準(zhǔn)確地甄別2、3期最關(guān)鍵,2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵。 不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題。,監(jiān)測指標(biāo) 血壓、心率、血氧飽和度、血糖、四肢皮膚循環(huán)（重癥患者的循環(huán)衰竭總是從四肢末梢即腳趾、手指開始，要及時(shí)觀察到腳趾手指發(fā)涼）。 體溫、精神狀態(tài)、進(jìn)食情況、頻繁嘔吐、肢體抖動(dòng)或無力、抽搐、紫紺、肺部羅音。 血象、胸片、血?dú)狻?及時(shí)的監(jiān)測與處理為患者病情的改善提供了機(jī)會(huì)。,密切觀察是及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥的關(guān)鍵,病 例 （一）,某某，女，4歲3月 主訴：發(fā)熱伴嗜睡4天，加重1天。 入院2日后出現(xiàn)皮疹，查體肺呼吸音粗，無羅音。 化驗(yàn)：血wbc

12、22.05109/L 胸片：右肺大片實(shí)變影 出院診斷：手足口病重癥（腦干腦炎）、肺炎、多臟器功能衰竭,病 例 （二）,某某某，女，3歲6月 主訴：發(fā)熱4天，精神差2天。 入院查體時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔有潰瘍，腦征陽性，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音。 化驗(yàn)：血wbc26.44109/L 胸片：雙肺紋理增多，內(nèi)中帶見點(diǎn)片狀模糊影。 出院診斷：手足口病重癥、病毒性腦炎、感染性休克、心肌炎、心衰、呼衰,病 例 （三）,某某某，男，5月22天 主訴：發(fā)熱、咳嗽4天，氣促、煩躁2天，加重5小時(shí)入院。 入院后咳出粉紅色泡沫痰，16小時(shí)后雙下肢出現(xiàn)散在紅色丘疹，雙肺呼吸音粗，可聞散在細(xì)濕羅音。 化驗(yàn)：血wbc20.04

13、109/L 胸片：雙肺大片狀模糊陰影，以右肺明顯 出院診斷：手足口病重癥、肺炎、肺出血、腦干腦炎、呼衰、心率失常、感染性休克、心肌損害、高鉀血癥,病 例 （四）,某某，男，3月4天 主訴：發(fā)熱3天，嘔吐2天，腹瀉12小時(shí)，抽搐1次 入院后查體發(fā)現(xiàn)手足幾個(gè)散在紅色丘疹，雙肺呼吸音粗，可聞散在濕性羅音，頸抵抗陽性。 化驗(yàn)：血wbc21.26109/L 出院診斷：手足口病重癥、病毒性腦炎、神經(jīng)源性休克、多臟器功能不全、代謝性酸中毒、高鈉血癥、低鉀血癥,病 例 （五）,某某某，女，6月 主訴：發(fā)熱4天，呼吸困難、青紫、昏睡7小時(shí)入院。 入院后咳出粉紅色泡沫痰，5小時(shí)后足底出現(xiàn)散在紅色丘疹，雙肺可聞干濕

14、羅音。 化驗(yàn)：血wbc27.14109/L 出院診斷：手足口病重癥、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、休克、呼衰、應(yīng)激性潰瘍,病 例 （六）,患兒女，6個(gè)月 主訴：腹瀉數(shù)日伴喘息、呼吸困難2日，精神差4小時(shí) 體檢發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白、口唇發(fā)紺，呼吸急促，三凹征陽性，雙肺廣泛中小水泡音，心率184次。 化驗(yàn)：白細(xì)胞總數(shù)26.9109/L 附近醫(yī)院救治在吸痰時(shí)吸出淡紅色血性分泌物，因病情重2小時(shí)后轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院途中呼吸心跳停止。 死亡診斷：重癥肺炎、肺出血、多臟衰 尸解結(jié)果：腦干腦炎、肺水腫、EV71陽性,病 例 （七）,患兒男，11月，因發(fā)熱2天，腹瀉1天伴嘔吐，精神差4小時(shí)而就診。 體檢：神志不清，面色蒼白，

15、呼吸急促，三凹征陽性，雙肺濕羅音，四肢末梢循環(huán)差，肝肋下5cm。 化驗(yàn)：白細(xì)胞總數(shù)22.7109/L 胸片：雙肺大片實(shí)變 搶救2小時(shí)后無效死亡。死亡診斷：感染性休克、肺出血、多臟衰 尸解結(jié)果：腦干腦炎、肺水腫、EV71陽性,2011某院重癥手足口病分析,全年共報(bào)告手足口病重癥病例23例 7月份有11例 平均年齡1.6歲 重癥病例皮疹均不典型,重癥病例主要死因,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主） 呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及 主要死因依次為：腦疝；肺水腫、肺出血；頑固性休克 平均死亡年齡為1.5歲,重癥病例出現(xiàn)癥狀構(gòu)成比,危重癥狀出現(xiàn)距起病時(shí)間12h5d（平均2.1d）

16、危重癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)（嗜睡或昏睡平均2.1天、昏迷2.9天、抽搐2.4天）；呼吸系統(tǒng)（呼吸促或減慢平均2天、肺部羅音2.5天、泡沫痰或血性痰2.7天、肺水腫2.7天）；心血管系統(tǒng)（心率快180次/分平均2.4天、四肢末梢涼1.9天）。,治療要點(diǎn),根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。 第1期 無須住院治療，以對癥治療為主。 門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。,診療要點(diǎn),門診醫(yī)生在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。 臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中

17、的丙類傳染病的要求進(jìn)行報(bào)告。 普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。,診療要點(diǎn),3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，針對病情給予針對性的治療。 留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。,具備以下情況之一者應(yīng)住院治療,嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐 肢體肌陣攣、無力或癱瘓 呼吸淺促、困難 面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良 具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治,重癥病例的救治從何時(shí)開始,從第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）開始 需住院治療觀察

18、（監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例） 部分發(fā)展為危重病例危急生命 從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上,治 療（一）,普通病例 一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清談飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。 對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。,2期治療的要點(diǎn),降低顱內(nèi)高壓：可用甘露醇，甘油果糖、速尿 控制液體入量：60-80 ml/（kgd）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)） 退熱：布洛芬，物理降溫等 止驚：抽風(fēng)患兒使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等 IVIG：對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的患兒可酌情應(yīng)用 密切觀察很重要,3期治療的要點(diǎn)-常規(guī),住ICU，最好是PICU 特級(jí)護(hù)理 各種生命體征的監(jiān)護(hù)：心電、呼吸、血壓、體溫、經(jīng)皮氧飽和度等 插胃管、導(dǎo)尿 開放兩條靜脈通道,3期治療的要點(diǎn)-氧療和呼吸支持,有呼吸衰竭，特別是