1、護理診斷,Nursing Diagnosis,1,精制知識,學(xué)習(xí)目標,護理診斷的定義-掌握 護理診斷的組成和護理診斷的類型-熟悉 護理診斷正確書寫格式-掌握 書寫護理診斷的注意事項-掌握 區(qū)分護理診斷和醫(yī)療診斷-熟悉 區(qū)分護理診斷與合作性問題-理解,2,精制知識,護理診斷的定義 護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 護理診斷的組成部分 護理診斷的正確陳述 醫(yī)護合作性問題,診斷,3,精制知識,一、護理診斷的定義,是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程中問題的反應(yīng)的一種臨床判斷。 是護士為達到預(yù)期目標選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些目標應(yīng)由護士負責(zé)。,4,精制知識,護理診斷的定義：,人,臨床判斷,（

2、個人、家庭、社區(qū)）,反應(yīng),（現(xiàn)存的或潛在的）,健康問題/生命過程,護理措施,預(yù)期結(jié)果,指導(dǎo),護士職責(zé)范圍,護理對象,5,精制知識,人對健康問題反應(yīng)診斷舉例：,疾病 反應(yīng) 晚期肝癌 疼痛 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 預(yù)感性悲哀 有皮膚完整性受損的危險 家庭應(yīng)對無效,6,精制知識,生命過程反應(yīng)診斷舉例：,遷居應(yīng)激綜合征,7,精制知識,二、護理診斷的組成部分,（一）名稱 （二）定義 （三）診斷依據(jù) （四）相關(guān)因素,8,精制知識,護理診斷發(fā)展背景,北美護理診斷協(xié)會（North American Nursing Diagnosis Association，簡稱NANDA）一直致力于護理診斷的確定、修訂、發(fā)

3、展和分類工作。我國目前使用的就是以NANDA認可的護理診斷的名稱。,9,精制知識,（一）護理診斷的名稱分為：,現(xiàn)存的：是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。 如：便秘、焦慮、體溫過高、進食自理缺陷、疼痛、恐懼,10,精制知識,有危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。 目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取護理措施則非常有可能出現(xiàn)問題，因此“有危險的”的這類護理診斷要求護士具有預(yù)見性。 如：有皮膚完整性受損的危險/有感染的危險/有外傷的危險/有父母不稱職的危險,（一）護理診斷的名稱分為：,11,精制知識,12,精制知識,健康的：是對個人、

4、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。 如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強,（一）護理診斷的名稱分為：,13,精制知識,綜合的：是指一組有特定的情境或事件所引起的、現(xiàn)存的或潛在的護理診斷。 如：強暴創(chuàng)傷綜合征,（一）護理診斷的名稱分為：,14,精制知識,我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：,1.睡眠形態(tài)紊亂 2.軀體移動障礙 3.自理缺陷 4.皮膚完整性受損 5.有皮膚完整性受損的危險 6.清理呼吸道無效 7.疼痛 8.體溫過高 9.便秘 10.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,15,精制知識,我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：,11.有受傷的危險 12.氣體交換受損 1

5、3.體液不足 14.有體液不足的危險 15.活動無耐力 16.語言溝通障礙 17.焦慮 18.恐懼 19知識缺乏 20.有感染的危險,16,精制知識,（二）定義,是對護理診斷的一種清晰、正確的描述和解釋，并與其他護理診斷相鑒別 。 1.便秘 定義：個體正常排便習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。 2.體溫過高 定義：個體體溫高于正常范圍的狀態(tài),17,精制知識,（三）診斷依據(jù),是做出該護理診斷的臨床判斷標準（癥狀/體征/病史/危險因素） 主要依據(jù) （必須具備） 次要依據(jù) （可能具備） 如：“體溫過高”，主要依據(jù)是體溫高于正常范圍；次要依據(jù)是面部潮紅、觸之有熱感、頭痛等,18,精

6、制知識,（四）相關(guān)因素,是導(dǎo)致護理對象出現(xiàn)健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險因素。 如：睡眠形態(tài)的紊亂 相關(guān)因素： 1、病理生理因素 2、治療因素 3、情境因素 4、年齡因素 5、心理因素,19,精制知識,一個護理診斷可有多個相關(guān)因素 睡眠型態(tài)紊亂 手術(shù)后傷口疼痛引起 焦慮 連續(xù)24小時靜脈輸液 環(huán)境嘈雜 年齡,20,精制知識,名稱 體溫過高 定義 個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。 診斷依據(jù) 主要依據(jù) ：體溫高于正常范圍。 次要依據(jù)： 1、皮膚潮紅、發(fā)熱。2、心率和脈搏增快。3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。 相關(guān)因素 1、 病理生理因素 各種感染性和非感染性疾病。 2、治療因素 藥物引起血管收縮而影響

7、散熱過程。 3、情境因素 劇烈運動；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。 4、年齡因素 新生兒或老年人。,舉例：,21,精制知識,三、護理診斷的陳述,三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom) 三部分陳述：三段式陳述(P+S+E) 二部分陳述：二段式陳述(P+E) 一部分陳述：一段式陳述(P),22,精制知識,三部分陳述法,PES公式 （P+S+E） P：護理診斷的名稱(Problem) E：相關(guān)因素(Etiology) S：臨床表現(xiàn)(Symptom) 多用于現(xiàn)存的護理診斷 eg：體溫過高：T 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān) eg：氣體交

8、換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān),23,精制知識,格式舉例：,低效性呼吸型態(tài)：紫紺、呼吸短促：與胸部疼痛有關(guān)。 進食自理缺陷：右上肢活動受限：與腦血栓形成有關(guān)。 焦慮：自訴感到擔心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：與即將接受冠狀動脈造影術(shù)有關(guān)。 注意：對相關(guān)因素陳述應(yīng)使用“與-有關(guān)”(related to)的陳述方式。 臨床實踐中有時可簡化為PE公式。 焦慮：與即將接受氣管鏡檢查有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量：與飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。 清理呼吸道無效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。 清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)。,24,精制知識,二部分陳述,二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護理診

9、斷(P+E)。 eg：清理呼吸道無效：與痰液過于黏稠有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān) 有受傷的危險：與頭暈有關(guān),25,精制知識,一部分陳述,一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P) eg：母乳喂養(yǎng)有效,26,精制知識,練習(xí)題,1.護理診斷PES 公式中的P 代表（ ） A病人的健康問題 B癥狀與體征 C病人的既往病史 D病人的現(xiàn)病史 E健康問題的相關(guān)因素,27,精制知識,書寫護理診斷時的注意事項,使用統(tǒng)一的護理診斷 一個護理診斷針對一個健康問題 要有充分的資料作為診斷依據(jù) 明確找出每一個護理診斷的相關(guān)因素 “知識缺乏”的陳述 知識缺乏：缺乏方面的知識 應(yīng)是護理職責(zé)范圍內(nèi)能

10、夠予以解決或部分解決的 避免引起法律糾紛,28,精制知識,書寫護理診斷時的注意事項,避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素 活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關(guān) 睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易入睡有關(guān) 當相關(guān)因素尚無法確定時，可以寫成與“未知因素有關(guān)”，需進一步收集資料,29,精制知識,形成護理診斷的步驟,1、分析資料：與正常值作比較，找出異常 2、找出相關(guān)因素和危險因素 3、確認病人的健康問題 4、形成護理診斷,30,精制知識,護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,31,精制知識,合作性問題潛在并發(fā)癥（PC）,概述： 1983年Lynda提出了“合作性問題”這一概念，她認為需要護士提供護理的問題可分為兩大類： 一類是經(jīng)護

11、士提供的護囑就可以解決的，屬于護理診斷； 另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護士主要是提供監(jiān)測護理，屬于合作性問題。,32,精制知識,合作性問題是一些護士不能預(yù)防和獨立處理的，需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護士運用醫(yī)囑和護理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。 注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題,33,精制知識,五、醫(yī)護合作性問題,潛在的并發(fā)癥(PC: potential complication) 簡寫為PC。 eg: 潛在并發(fā)癥: 過敏性休克 潛在并發(fā)癥：肺栓塞； PC:腦血管意外。,34,精制知識,35,精制知識,練習(xí)題,2.下列哪項不是護理診斷（ ） A焦慮 B營養(yǎng)失調(diào) C體液不足 D體溫過高 E急性胃腸炎,36,精制