1、剖宮產(chǎn)麻醉后低血壓研究進展,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬國際和平婦幼保健院麻醉科 徐子鋒,1,行業(yè)專家,全麻,椎管內(nèi)部阻滯,產(chǎn)婦和胎兒,分娩鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛,這個矛盾為“產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛的困境”，顯示了產(chǎn)科麻醉的挑戰(zhàn)和吸引力,產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛的困境,2,行業(yè)專家,剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓,Pubmed結(jié)果,731篇，占60%,323篇，占26%,177篇，占14%,3,行業(yè)專家,剖宮產(chǎn)低血壓原因,點擊添加標(biāo)題,點擊添加標(biāo)題,腰麻,硬膜外麻醉,全身麻醉,仰臥位低血壓綜合征，低血壓發(fā)生還與麻醉平面， 交感神經(jīng)阻滯，特殊產(chǎn)科情況如妊高癥，雙胎巨大兒，出血等有關(guān),交感神經(jīng)阻滯，血管擴張，回心血流減少所致， 部分患者可并

2、發(fā)仰臥位低血壓綜合征,主要通過麻醉藥物的心血管抑制作用影響血壓和心率， 通常都在可控范圍內(nèi),4,行業(yè)專家,腰麻后循環(huán)變化特點,特點：血壓驟然劇烈下降，心率驟然急劇升高,5,行業(yè)專家,腰麻后循環(huán)變化特點,特點：血壓驟然劇烈下降，心率不升高甚至劇烈下降,6,行業(yè)專家,腰麻的缺點,仰臥位低血壓綜合癥發(fā)生率高：50% 驟然發(fā)生頭暈惡心嘔吐、心率加快、面色蒼白等一系列低血壓癥狀， 仰臥位低血壓綜合征極易導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮胎盤血流量急劇下降，進而可導(dǎo)致胎兒發(fā)生功能性缺氧及酸中毒現(xiàn)象，嚴(yán)重時甚至還可導(dǎo)致新生兒窒息及死亡，嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦及嬰兒的生命安全,7,行業(yè)專家,腰麻的優(yōu)點,麻醉顯效迅速 麻醉效果滿意，鎮(zhèn)痛完

3、全，肌松充分 麻醉藥物用量少 穿刺針細(xì)，對硬脊膜損傷小，術(shù)后頭痛發(fā)生率較低,8,行業(yè)專家,仰臥位低血壓綜合癥危害,9,行業(yè)專家,仰臥位低血壓綜合癥危害,10,行業(yè)專家,仰臥位低血壓綜合癥危害,11,行業(yè)專家,仰臥位低血壓綜合癥高危因素,12,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)測,反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性和定量評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性 產(chǎn)婦腰麻后可引起自主神經(jīng)功能改變：包括交感神經(jīng)張力降低和副較高神經(jīng)張力升高 以上這些自主神經(jīng)變化均可引起心率減慢與血壓降低 有學(xué)者試圖用心率變異性來預(yù)測腰麻后低血壓的發(fā)生,心率變異性,13,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)測,心率變異性,DBS:手術(shù)前一天 DOS-

4、BL:手術(shù)當(dāng)天基礎(chǔ)值 PREHYD:膠體擴容后,Heart ratevariabilitypredictsseverehypotensionafter spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Anesthesiology.2005 ;102(6):1086-93,14,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)測,心率變異性,回顧性研究提示剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的產(chǎn)婦術(shù)前的LF/HF的值較高， 前瞻性研究提示術(shù)前LF/HF值較高產(chǎn)婦腰麻后發(fā)生低血壓的可能性越大,15,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)測,PI=檢測部位的搏動性組織吸收光/非搏動性組織吸收光（動脈

5、血液吸收光皮膚、靜脈、骨骼吸收光） PI 低提示外周灌注不良，相反PI 高灌注狀況越好 妊娠子宮壓迫髂動脈和下腔靜脈，影響下肢的動脈血流使PI降低 交感神經(jīng)系統(tǒng)通過影響動脈血流間接影響PI值 腰麻后局麻藥通過阻斷交感神經(jīng)使下肢動脈擴張， PI升高 有學(xué)者試圖用灌注指數(shù)來預(yù)測腰麻后低血壓的發(fā)生,灌注指數(shù),16,行業(yè)專家,妊娠病理生理學(xué),LCIV在前方RCIA 和后方前凸腰骶椎的共同壓迫下,造成血流動力學(xué)改變， 從而啟動了某些相關(guān)基因或蛋白質(zhì)的過度表達(dá),，血管發(fā)生重塑， 導(dǎo)致不同程度的管壁組織改變，引起力學(xué)構(gòu)型改建,17,行業(yè)專家,妊娠病理生理學(xué),LCIV受壓段管壁塌陷、菲??；受壓段邊界清晰，上緣

6、增厚， 條索狀邊緣增厚；受壓段前后壁粘連,18,行業(yè)專家,剖宮產(chǎn)腰麻后PI變化,特點：下肢灌注指數(shù)（PI）劇烈下降，甚至無灌注 胎盤灌注不足 胎兒窘迫？,19,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)測,灌注指數(shù)（手指）,Perfusion index derived from a pulse oximeter can predictthe incidence of hypotension during spinal anaesthesiafor Caesarean delivery British Journal of Anaesthesia 111 (2): 23541,20,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)

7、測,21,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)測,灌注指數(shù)（腳趾）,Differential Roles of the Right and Left Toe PerfusionIndex in Predicting the Incidence of PostspinalHypotension During Cesarean Delivery Anesth Analg.2017 Aug 8. 0000000000002393.,22,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)測,高于T4同或T5感覺阻滯平面的脊麻容易引起低血壓的發(fā)生 動靜脈血管舒縮神經(jīng)起源于T5-L1，心臟加速神經(jīng)起源于T1-T4，因此廣發(fā)而迅速的高位阻

8、滯容易引起血流動力學(xué)劇烈變化 確定腰麻感覺神經(jīng)阻滯平面的升高速率對預(yù)測低血壓可能有幫助,感覺阻滯平面升高速率,23,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)測,Level of sensory block after spinal anesthesia as a predictor of hypotension in parturient. Medicine (Baltimore).2017 Jun;96(25):e7184.,24,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)測,發(fā)生低血壓組的腰麻阻滯平面和阻滯平面的升高速率都高于未發(fā)生低血壓組， 根據(jù)統(tǒng)計腰麻給藥后三分鐘阻滯平面超過T8最有可能引起低血壓發(fā)生， 其敏感性8

9、2%，特異性88%,25,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)測,使用700到900 nm波長的近紅外線可以鑒定腦血氧飽和度（ScO2） 腦血氧飽和度降低5，表明腦氧合受到影響，減少 10可能表明腦功能障礙 在體位性低血壓實驗中，ScO2在出現(xiàn)前期癥狀之前就開始下降，從而預(yù)測暈厥的發(fā)生,腦氧飽和度,26,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)測,27,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)測,剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓組出現(xiàn)ScO2下降的人數(shù)明細(xì)較多，并且首先出現(xiàn)ScO2下降， 而后出現(xiàn)血壓降低，當(dāng)ScO2至5%后38秒可出現(xiàn)血壓下降， 經(jīng)統(tǒng)計引起血壓降低的ScO2閾值為4.5%,28,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)測,29,行業(yè)專家,腰

10、麻后低血壓的處理,處理： 圍術(shù)期藥物容量治療 血管活性藥物的使用 減少局麻藥的用量， 聯(lián)合鞘內(nèi)阿片類藥物 腰硬聯(lián)合或硬膜外麻醉 合理使用止吐劑,Preventing nausea and vomiting in women undergoing regionalanesthesiaforcesarean section: challenges and solutions. Local Reg Anesth.2017;10:83-90,30,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)防和治療,孕婦在仰臥位期間 ，下腔靜脈在分叉水平以上可能出現(xiàn)完全阻塞，僅有少數(shù)孕婦由于側(cè)支循環(huán)失代償而未出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)變化

11、腰麻的神經(jīng)阻滯作用會抑制產(chǎn)婦的心血管代償能力，從而加重母體在仰臥位時的低血壓，為避免這種由機械原因所引起的血流動力學(xué)障礙，通常采用左傾斜位 在然而實際工作中很少持續(xù)的采用這種方法，而且通過一些血管活性藥物同樣可以維持血壓的穩(wěn)定，因此學(xué)者對左傾斜位的必要性和有效性產(chǎn)生質(zhì)疑,左傾斜位,31,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)防和治療,Left Lateral Table Tilt for Elective Cesarean Delivery under Spinal Anesthesia Has No Effect on Neonatal AcidBase Status. Anesthesiology.2

12、017 Aug;127(2):241-249,32,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)防和治療,在給予一定擴容和血管活性藥物的支持下，左傾斜位與平臥位剖宮產(chǎn)術(shù)嬰兒的 臍動脈與臍靜脈酸堿度沒有明顯差異,33,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)防和治療,剖宮產(chǎn)術(shù)中左傾臥位不能改善新生兒的酸堿狀態(tài) 發(fā)表于 2017-07-08 23:21:21|瀏覽次數(shù)：18959 產(chǎn)婦平臥時，妊娠子宮可能會壓迫下腔靜脈，影響下腔及盆腔的靜脈回流，使回心血量減少、右心房壓下降、心搏出量減少，從而引起產(chǎn)婦低血壓以及胎兒宮內(nèi)窘迫，即“仰臥位低血壓綜合征”。對此，目前普遍的做法是在胎兒娩出前使產(chǎn)婦左傾15，以減少子宮對下腔靜脈的壓迫。臨

13、床上由于下肢靜脈收縮等有效的代償機制，大多數(shù)產(chǎn)婦仰臥位時不會發(fā)生劇烈的血流動力學(xué)變化，也沒有明顯的自述癥狀，表現(xiàn)為隱匿性的腹主動脈-腔靜脈壓迫(concealed ACC)，在實際工作中“仰臥位低血壓綜合征”的發(fā)生率僅為810%。另外，圍術(shù)期容量治療以及血管活性藥物的應(yīng)用也為母嬰安全提供了保障。因此我們不免產(chǎn)生疑問，在維持產(chǎn)婦血壓平穩(wěn)的前提下，剖宮產(chǎn)術(shù)中真的需要左傾體位嗎？,34,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)防和治療,LL左側(cè)臥至手術(shù)開始；LS麻醉后右側(cè)抬高平臥位；CS麻醉后平臥位,35,行業(yè)專家,- 體位對產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率、新生兒 Aparg評分和臍帶血氧分壓沒有影響,腰麻后低血壓的預(yù)防和治

14、療,36,行業(yè)專家,麻黃素 曾經(jīng)的一線藥,提示：麻黃素治療腰麻后低血壓增 加胎兒酸中毒,腰麻后低血壓的預(yù)防和治療,37,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)防和治療,去氧腎上腺素僅有受體激動作用，沒有受體激動作用，應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)常出現(xiàn)母體反射性心動過緩與心排量下降 去甲腎上腺素具有-腎上腺素受體激動作用，同時還具有部分-腎上腺素受體激動作用 因此，去甲腎上腺素在維持血壓的同時，可能會有更好的心率和心排量,去氧/甲腎上腺素,38,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)防和治療,Randomizeddouble-lindedcomparisonofnorepinephrineandphenylephrinefor ma

15、intenance of blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology.2015 ;122(4):736-45.,39,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)防和治療,C,Randomizeddouble-lindedcomparisonofnorepinephrineandphenylephrinefor maintenance of blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology.201

16、5 ;122(4):736-45.,40,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)防和治療,C,腰麻后剖宮產(chǎn)使用去甲腎上腺素比去氧腎上腺素具有更好的心率和心排量， 出現(xiàn)心動過緩的概率更小，兩組之間在血壓，新生兒結(jié)局方面沒有顯著差異,41,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)防和治療,去甲腎上腺素是目前預(yù)防和治療剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的首選藥物 去甲腎上腺素是去氧腎上腺素較好的代替藥物，因其具有-腎上腺素受體激動作用，同時還具有部分-腎上腺素受體激動作用 通常去甲腎上腺素靜脈維持給藥用于維持血壓，其單次靜脈給藥治療治療剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的研究較少,去甲腎上腺素,42,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)防和治療,Norepineph

17、rineIntermittentIntravenousBolusestoPreventHypotensionDuringSpinalAnesthesiaforCesareanDelivery: ASequentialAllocationDose-FindingStudy. Anesth Analg. 2017 ;125(1):212-218.,43,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)防和治療,單次給予6ug的去甲腎上腺素治療剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓沒有引起孕婦和 胎兒明顯的不良反應(yīng),44,行業(yè)專家,腰麻后低血壓的預(yù)防和治療,預(yù)先的擴容治療結(jié)合血管活性藥物是目前預(yù)防和治療剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的主要方法 當(dāng)?shù)脱獕喊l(fā)生以后再使用液體治療和麻黃素作為一線措施并不推薦 多數(shù)研究顯