1、1,糖尿病足介入治療的臨床應(yīng)用與探索,內(nèi)二科 王俊凱,糖尿病足與介入治療,2,目 錄,糖尿病足與介入治療,3,目 錄,定義 流行病學(xué) 臨床表現(xiàn),4,糖尿病足是指由于糖尿病引起的下肢動脈病變和局部神經(jīng)異常所致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。(WHO定義),定 義,5,糖尿病足是最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢。 約15的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生糖尿病足潰瘍。糖尿病足潰瘍常合并廣泛的感染，所以足潰瘍引起的截肢很常見，足潰瘍病史使得之后的截肢率增加23倍，80的非創(chuàng)傷性截肢起因于足潰瘍，糖尿病足潰瘍患者1124可發(fā)展到部分截肢。 糖尿病足病的發(fā)生主要與糖尿病下肢動脈疾病、

2、周圍神經(jīng)病變、足部感染及損傷有關(guān)，預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率。,流 行 病 學(xué),6,糖尿病足潰瘍治療花費(fèi)巨大，國際糖尿病聯(lián)盟公布了1997年糖尿病下肢并發(fā)癥的醫(yī)療花費(fèi)，一般足潰瘍需花費(fèi)16580美元，足趾和其他遠(yuǎn)端的截肢需花費(fèi)25241美元，大截肢需花費(fèi)31436美元。 美國每年花在糖尿病患者的費(fèi)用占整個衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的5%-6%，其中1/3用在糖尿病足治療上。美國的平均截肢費(fèi)用為25000美元，瑞典為43000美元。 早期正確的預(yù)防和治療，可以使45%-85%的患者免于截肢。糖尿病足保守治療成功，可大大減少醫(yī)療費(fèi)用，瑞典的資料顯示，可節(jié)省相當(dāng)于80%的截肢費(fèi)用。,流 行 病 學(xué),7,臨

3、 床 表 現(xiàn),足潰瘍逐漸加重，重者截肢,腿、腳發(fā)冷、麻木，肢端感覺遲鈍或喪失。 運(yùn)動后出現(xiàn)腿部疼痛或間歇性跛行，休息后緩解。 足部畸形，嚴(yán)重時下肢潰瘍形成，感染乃至壞疽，危及生命。,糖尿病足與介入治療,8,目 錄,高危因素 血管病變篩查 神經(jīng)病變篩查 糖尿病足分級,9,病 理,高危足：糖尿病神經(jīng)病變致保護(hù)性感覺缺失、糖尿病下肢血管病變、足畸形和既往潰瘍或截肢病史等易致足潰瘍發(fā)生的足。,10,高 危 因 素,神經(jīng)病變（無論是感覺、運(yùn)動神經(jīng)還是自主神經(jīng)）； 周圍血管病變，既往有糖尿病足潰瘍病史； 足畸形（如鷹爪足、Charcot足），并有胼胝； 失明或視力嚴(yán)重減退； 合并有腎臟病變尤其是慢性腎功能

4、衰竭； 老年人，尤其是獨(dú)立生活者、不能觀察自己足的患者； 糖尿病知識缺乏； 用特殊的尼龍絲檢查時，缺乏知覺。,11,一些特征性癥狀如間歇性跛行和靜息性疼痛等提示下肢動脈病變嚴(yán)重且有短暫或持續(xù)性的血供失代償； 皮膚蒼白、變薄、干燥、無汗或皮溫下降甚至毛發(fā)脫落、趾甲增厚等均提示遠(yuǎn)端肢體血供不良； 改變下肢體位時足部皮膚顏色發(fā)生變化，如下肢上抬時皮膚蒼白，下垂時紫紅，提示足部循環(huán)不良； 脛后動脈及足背動脈的搏動是反映肢端供血情況最直接的體征，脈搏消失多提示肢體肢體嚴(yán)重缺血，應(yīng)高度警惕糖尿病足危險。,血管病變篩查,12,可用手摸足背動脈、脛后動脈、腘動脈，了解動脈的搏動情況以明確有無動脈病變。,血管病

5、變篩查,13,踝肱指數(shù)：即用踝動脈壓除以肱動脈壓。正常人踝的血管動脈收縮壓要高于肱動脈的收縮壓，所以指數(shù)正常值大于1。 ABI1.30 提示動脈彈性差； 0.91ABI1.30 為正常； 0.41ABI0.90 提示有輕到中度外周動脈疾??； 0.00ABI0.40 提示有嚴(yán)重的外周動脈疾病。,血管病變篩查,14,優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)；價格低、簡便、可重復(fù)性高；能篩查早期PAD；可預(yù)測今后發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險。 缺點(diǎn)：受側(cè)支循環(huán)的影響；不能預(yù)測運(yùn)動時的血供；對動脈硬化、鈣化患者準(zhǔn)確性低；不能可靠預(yù)測缺血程度。 評估頻率：2型糖尿病患者應(yīng)該每年進(jìn)行一次ABI篩查；對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡

6、，應(yīng)進(jìn)行全面的動脈病變檢查及評估。,血管病變篩查,踝肱指數(shù)（ABI）,15,血管病變篩查,腳趾血壓測定（TBI）：有的病人由于周圍動脈病變的鈣化，導(dǎo)致血管不閉合，造成假性動脈壓的升高。對于這種血管鈣化的病人ABI值一般反映不出，此時便可做腳趾血壓的測定，稱為TBI。因為腳趾的動脈一般不會鈣化，所以腳趾的血壓值能夠反映病人下肢的情況。,16,經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）監(jiān)測：直接反映組織血氧供應(yīng)情況，且為一種無創(chuàng)、低成本、可重復(fù)使用的檢查方法。可協(xié)助判斷病人的潰瘍能否愈合以及是否需要截肢治療，預(yù)測傷口的愈合情況。同時在靜脈潰瘍的診治、慢性腳傷的研究、治療定量評價方面都有很重要的作用。,血管病變篩查,

7、17,下肢超聲檢查 檢查下肢動脈血管狹窄程度及血流量情況,是一種方便且無創(chuàng)的檢查方法。 MRI和CTA檢查 檢查接近無創(chuàng),方便,經(jīng)三維重建后可以顯示血管的形態(tài)和病變情況。 血管造影 嚴(yán)重的缺血，或者非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該行血管造影，通常用于外科治療（血管重建或截肢）或介入治療前對病變的定位, 能夠全面了解血管病變范圍,程度以及側(cè)枝循環(huán)形成的情況。,血管病變篩查,18,針刺痛覺檢查：用大頭針輕刺足底1、3、5足趾腹部及跖底皮膚，詢問有無疼痛及疼痛程度，若無疼痛，再刺足外側(cè)及足背皮膚。 結(jié)果：正常、減弱或消失、過敏,神經(jīng)病變篩查,19,溫度覺檢查：Tip-Therm（Germany）涼熱感覺檢

8、查器來判定病人是否感覺有異常。 結(jié)果：正常、減弱、消失,神經(jīng)病變篩查,20,尼龍絲檢查（10g單纖維尼龍絲）：用工具觸病人不同足部部位（注意避開生繭部位），要求病人閉上雙眼，探針與皮膚接觸，用力使探針彎曲，持續(xù)2秒，詢問病人感覺。,神經(jīng)病變篩查,21,音叉震動感覺檢查：將振動的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動，3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在。,神經(jīng)病變篩查,22,糖尿病足分級,糖尿病足病變一般有幾種分類方法：一種是按照病因?qū)W的分類，糖尿病足潰瘍分為神經(jīng)性、缺血性和混合性的。還有是按

9、照病情的嚴(yán)重程度、癥狀進(jìn)行分級，如Wagner分級、 Fontaine分期與Rutherford分類法。,23,Wagner 分級,Wagner0級：即有發(fā)生糖尿病足潰瘍危險因素的足，目前沒有潰瘍。,24,Wagner 分級,Wagner1級：即表面有潰瘍，臨床上沒有感染。,25,Wagner 分級,Wagner2級：即比較深的穿透性的潰瘍，常常合并有蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染，潰瘍部位可存在一些特殊的細(xì)菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣桿菌等。,26,Wagner 分級,Wagner3級：即有深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎。,27,Wagner 分級,Wagner4級：即有缺血性潰瘍，局部

10、的或足特殊部位的壞疽，壞死組織可合并感染，合并神經(jīng)病變，沒有疼痛的壞疽即提示神經(jīng)病變。,28,Wagner 分級,Wagner5級：即全足壞疽，大動脈阻塞起著主要作用。,29,Company Logo,Fontaine分期與Rutherford分類法,糖尿病足患者，應(yīng)積極對其癥狀進(jìn)行評估。目前常用的評估體系是Fontaine分期與Rutherford分類法。 Fontaine分期在期以上或Rutherford分級在級3類以上、臨床表現(xiàn)為靜息痛或缺血性潰瘍壞疽時，診斷為嚴(yán)重肢體缺血（CLI）。,糖尿病足與介入治療,30,目 錄,什么是介入治療 適應(yīng)癥 禁忌癥與并發(fā)癥,糖尿病足與介入治療,31,介

11、入治療：通過局部穿刺技術(shù)，運(yùn)用特殊的導(dǎo)管導(dǎo)絲和球囊，將病變段血管進(jìn)行擴(kuò)張，置入或不置入支架，以達(dá)到重新開通狹窄或閉塞的血管的目的以改善肢體的血供，從而改善潰瘍及其鄰近組織的微循環(huán)與氧代謝，為缺損組織的修復(fù)創(chuàng)造有利條件，可比較好地實(shí)現(xiàn)潰瘍愈合和保肢的治療目標(biāo)。,32,Company Logo,糖尿病足介入治療的適應(yīng)癥,篩選出合并有下肢動脈病變的糖尿病足患者是糖尿病足介入治療的第一步。,33,糖尿病足介入治療的適應(yīng)癥,34,Company Logo,35,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,并發(fā)癥常見的有血腫、假性動脈瘤等，故手術(shù)結(jié)束時必須于穿刺部位造影觀察后方可退出導(dǎo)絲導(dǎo)管，

12、穿刺部位加壓包扎并制動24 h，制動期間應(yīng)被動活動下肢避免靜脈血栓形成。有時選用球囊直徑過大偶可造成動脈破裂，或球囊擴(kuò)張后易形成動脈夾層。選用小直徑、長球囊可減少動脈夾層的發(fā)生，但若形成的夾層顯著影響血流速度，則需用球囊貼附，必要時使用支架貼附。術(shù)前使用抗血小板藥物及術(shù)中選用抗凝藥物可減少術(shù)后動脈急性閉塞的發(fā)生。,介入治療創(chuàng)傷小，局麻下即可完成手術(shù)，對重要器官的功能影響較小，相關(guān)的禁忌證不多，主要包括無法耐受介入局麻手術(shù)、全身感染性疾病和造影劑過敏等。,介入治療的禁忌癥與并發(fā)癥,糖尿病足與介入治療,36,目 錄,糖尿病足介入治療的目標(biāo) 糖尿病足介入治療的策略,糖尿病足與介入治療,37,糖尿病足

13、介入治療的目標(biāo),38,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,糖尿病足患者病變特點(diǎn)以膝下動脈多支多節(jié)段長段閉塞性病變?yōu)橹?，病變血管鈣化嚴(yán)重，遠(yuǎn)端流出道差，最常見的膝下病損血管為脛前、脛后動脈；腓動脈常為膝下三支主血管中最后發(fā)生病變的血管。 糖尿病患者因膝下動脈閉塞缺血所產(chǎn)生的反應(yīng)性血管增生和側(cè)枝血管形成的能力較差，其側(cè)枝血管分布少、循環(huán)差，甚至當(dāng)患者出現(xiàn)單一脛動脈閉塞時，也往往因其側(cè)枝循環(huán)不足而發(fā)展成CLI和足潰瘍。,糖尿病足介入治療的策略,39,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,介入治療以血管區(qū)域理論為指導(dǎo)，源自小腿的三支動脈將足部分為五個血管區(qū)域。開通

14、潰瘍所在區(qū)域的直接供血動脈是治療首選，無法實(shí)現(xiàn)時，開通相鄰的間接供血動脈有時也能收到較好的臨床效果。 腓動脈的解剖末端位于踝關(guān)節(jié)以上且延伸至足部的側(cè)枝較少，單純治療腓動脈并不能提供有效血供以防止踝關(guān)節(jié)以上的截肢，因而對糖尿病患者應(yīng)盡量開通脛前、后動脈以獲得直達(dá)足部的血運(yùn)。脛前、后動脈分別提供足趾和足跟的血供，臨床上應(yīng)根據(jù)足部血管分布的解剖學(xué)特點(diǎn)以及病損部位的不同，選擇性地開通供應(yīng)病損部位的血管。,糖尿病足介入治療的策略,40,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,病 例,患者張XX，女，76歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高17余年，左足壞疽3月”入院。既往高血壓病史。2月前曾于外院行清創(chuàng)截趾術(shù)。,左足壞疽 wagner4級,41,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,病 例,下肢動脈造影：,42,點(diǎn)擊