1、.,1,乳房癌護(hù)理查房,護(hù) 師 黃 娜 外 二 科 2014.2.20,.,2,主要內(nèi)容,.,3,簡(jiǎn)要病史,患者孫麗珍，住院號(hào)：257347,女性，56歲，既往身體健康；于洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房包塊1天，未予治療；于2014年1月24日來(lái)院就診，乳腺B超示：右乳腺實(shí)性占位； 入院后完善外科各項(xiàng)檢查，于1月29日在全麻下行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)； 術(shù)后給予對(duì)癥治療及精心護(hù)理，生命體征平穩(wěn)，傷口引流管已拔，傷口愈合好，已拆線，患側(cè)上肢無(wú)腫脹、功能良好。,.,4,概 述,.,5,病 因,雌酮和雌二醇于乳房癌的發(fā)生直接相關(guān)。,一級(jí)親屬中有乳房癌病史者發(fā)病率危險(xiǎn)性 是普通人群的23倍。,月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)年齡晚

2、、不孕和未哺乳者多見(jiàn)。,尚有爭(zhēng)論，多數(shù)認(rèn)為乳腺小葉上皮高度增生或不典型增生可能與乳房癌發(fā)病有關(guān)。,營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖、高脂肪飲食可增加乳房癌的發(fā)病機(jī)會(huì)。,環(huán)境因素和生活方式，如北美、北歐地區(qū)乳房癌的發(fā)病率為亞洲地區(qū)的4倍,.,6,病理分型,.,7,臨床表現(xiàn)早期,表現(xiàn)為患側(cè)乳房無(wú)痛性、單發(fā)小腫塊， 病人多在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)（洗澡、更衣） 。 腫塊多位于乳房外上象限，質(zhì)硬、 表面不光滑，與周?chē)M織分界不清， 尚可推動(dòng)。,乳房腫塊,.,8,臨床表現(xiàn)晚期,癌腫侵入胸膜和胸肌時(shí)，固定于胸壁而不易推動(dòng)。,癌腫侵犯皮膚并破潰形成潰瘍， 常有惡臭，易出血。,癌細(xì)胞侵犯大片乳房皮膚時(shí)皮膚表面出現(xiàn)多個(gè)堅(jiān)硬小結(jié)或條索，呈衛(wèi)星

3、樣圍繞原發(fā)病灶。結(jié)節(jié)彼此融合、彌漫成片，可延伸至背部及對(duì)側(cè)胸壁，致胸壁緊縮呈鎧甲狀時(shí)，呼吸受限。,.,9,臨床表現(xiàn)外形改變,乳房腫瘤增大致乳房局部隆起。若腫瘤及乳房Cooper韌帶，可使其縮短而至腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂酒窩征。 鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵及乳管使之縮短，將乳頭牽向癌腫一側(cè)，可使乳頭扁平、回縮、內(nèi)陷。 若皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，可引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，乳房皮膚呈橘皮樣改變。,.,10,臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象,最初多見(jiàn)于患側(cè)腋窩。 腫大淋巴結(jié)先是少數(shù)散在，質(zhì)硬、無(wú)痛、可被推動(dòng)， 繼之?dāng)?shù)目增多并融合成團(tuán)，甚至與皮膚或深部組織粘連。,乳房癌轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)受累器官的癥

4、狀。 肺轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)胸痛、氣急， 骨轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)局部疼痛， 肝轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)肝大或黃疸。,.,11,臨床表現(xiàn)特殊型,多見(jiàn)于年輕女性，表現(xiàn)為患側(cè)乳房皮膚紅腫、熱且硬，猶如急性炎癥，但無(wú)明顯腫塊。癌腫迅速浸潤(rùn)整個(gè)乳房；常可累及對(duì)側(cè)乳房。該型乳房癌惡性程度高，早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，病人常在發(fā)病數(shù)月內(nèi)死亡。,乳頭有騷癢、燒灼感，之后出現(xiàn)乳頭和乳暈區(qū)皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕、如同濕疹樣，進(jìn)而形成潰瘍；有時(shí)覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮，病變皮膚較硬。部分病人乳暈區(qū)可捫及腫塊。該型乳房癌惡性程度低，發(fā)展慢，腋窩淋巴轉(zhuǎn)移晚。,.,12,輔助檢查,影像學(xué)檢查 X線檢查：乳房鉬靶X線攝片可作為乳房癌普查方法，是早 期發(fā)現(xiàn)乳

5、房癌的最有效方法。 可發(fā)現(xiàn)乳房?jī)?nèi)密度增高的腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛刺狀，或見(jiàn)細(xì)小鈣化灶。 B型超聲檢查：能清晰顯示乳房各層次軟組織結(jié)構(gòu)及腫塊的 形態(tài)和質(zhì)地，能顯示直徑在0.5cm以上的乳房腫塊。 近紅外線掃描：利用紅外線透照乳房，根據(jù)不同密度組織 顯示的灰度影不同而顯示乳房腫塊。 熱圖像：根據(jù)惡性腫瘤代謝旺盛、產(chǎn)熱較周?chē)M織高的原 理，遠(yuǎn)紅外圖和液晶膜可顯示異常熱區(qū)而進(jìn)行診斷。,.,13,輔助檢查,細(xì)胞學(xué)和活組織病理學(xué)檢查 對(duì)疑為乳房癌者可用： 細(xì)針穿刺腫塊：將抽吸出的細(xì)胞作細(xì)胞學(xué)診斷。 用空芯針穿刺腫塊：將抽取的腫瘤組織條作病理學(xué)檢查。 完整切下腫塊連同周?chē)橄俳M織作快速病理學(xué)檢查。 有乳

6、頭溢液但未捫及腫塊者可行溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查。 乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查,.,14,處理原則, 乳房癌改良根治術(shù)：有兩種術(shù)式，一是保留胸大肌，切除胸小?。欢潜Ａ粜卮?、小肌。該術(shù)式適用于 、期乳房癌病人。由于該術(shù)式保留了胸肌，術(shù)后外觀效果好，目前已成為常用的手術(shù)方式。 保留乳房的乳房癌切除術(shù)：完整切除腫塊及腫塊周?chē)?cm的組織，并行腋窩淋巴結(jié)清掃。術(shù)后必須輔以化療、放療。適用于 、期乳房癌病人。 乳房癌根治術(shù)：切除整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)。適用于局部晚期乳房癌、中、高位腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤浸潤(rùn)胸大、小肌的病人。 單純?nèi)榉壳谐g(shù)：切除整個(gè)乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。適宜于原位癌、微小

7、癌及年邁體弱不宜作根治術(shù)或晚期乳房癌尚能局部切除者。 乳房癌擴(kuò)大根治術(shù)：在傳統(tǒng)根治術(shù)的基礎(chǔ)上再行胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其周?chē)馨徒Y(jié)清除術(shù)。該術(shù)式目前較少應(yīng)用。,.,15,專(zhuān)科查體,神志清，精神及一般情況良好，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，問(wèn)答切題。 T ：36.8 P ：80次/分 R： 20次/分 BP： 130/80 mmHg 體重：60kg 雙側(cè)乳房發(fā)育良好、對(duì)稱，無(wú)皮膚紅腫，右乳房9點(diǎn)位，距乳頭約3點(diǎn)位可捫及一約2.5cm1.5 大小包塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，按之略痛，雙側(cè)腋窩未及腫大淋巴結(jié)。,.,16,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、生化各項(xiàng)指標(biāo) 正常。傳染病篩查未

8、見(jiàn)異常。 影像學(xué)檢查：乳腺鉬靶：右乳外上象限腫塊，考慮惡性腫瘤性病變。雙側(cè)乳腺B超：右側(cè)乳腺實(shí)性占位。胸部正位X片正常，全腹B超未見(jiàn)異常 心電圖：正常心電圖。,.,17,個(gè)人史,無(wú)高血壓、心臟病史，無(wú)肝炎、結(jié)核史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、外傷史。,生于原籍，未到過(guò)疫區(qū)，無(wú)煙酒嗜好。,右側(cè)乳房癌！,病 史,.,18,護(hù)理問(wèn)題術(shù)前,與術(shù)前擔(dān)心乳房缺失、術(shù)后乳房切除影響自我 形象與婚姻質(zhì)量有關(guān)。,由于食欲不振致進(jìn)食量減少；癌性消耗; 因交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢(shì)，抑制消化道的運(yùn)動(dòng)與消化腺的分泌，致食欲不振。,.,19,護(hù)理措施術(shù)前,a、多了解和關(guān)心病人，向病人和家屬耐心解釋手術(shù)的必要性和重要性，鼓勵(lì)病人

9、表述手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)自己今后角色的影響，通過(guò)成功者的現(xiàn)身說(shuō)法幫助病人度過(guò)心理調(diào)試期，使之相信一側(cè)乳房切除將不影響正常的家庭生活、工作和社交. b、告知病人今后行乳房重建的可能，鼓勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心、以良好的心態(tài)面對(duì)疾病和治療。 c、對(duì)已婚病人，應(yīng)同時(shí)對(duì)其丈夫進(jìn)行心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)夫妻雙方坦誠(chéng)相待，讓丈夫認(rèn)識(shí)其手術(shù)的必要性和重要性以及手術(shù)對(duì)病人的影響，取得丈夫的理解、關(guān)心和支持，并能接受妻子手術(shù)后身體形象的改變。,.,20,護(hù)理措施術(shù)前,（1）講述乳腺癌相關(guān)疾病知識(shí)。 （2）告知術(shù)前相關(guān)檢查的目的和注意事項(xiàng)。 （3）多與病人溝通，講解手術(shù)的重要性及相關(guān)注意事項(xiàng)。 （4）做好術(shù)前病人的的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作：皮

10、試、備皮、備血、禁食水、胃腸道準(zhǔn)備。,.,21,護(hù)理措施術(shù)前,鼓勵(lì)和提供病人進(jìn)食高蛋白，高能量富含維生素和膳食纖維的食物，為術(shù)后創(chuàng)面愈合和機(jī)體康復(fù)創(chuàng)造有利的條件。,.,22,護(hù)理問(wèn)題術(shù)后,1.生命體征改變的可能：與麻醉和手術(shù)有關(guān)。,2.舒適的改變，切口疼痛，手術(shù)患側(cè)肢體不適：由手術(shù)引 起。,3.患側(cè)肢體水腫的可能：由于手術(shù)時(shí)淋巴結(jié)清掃使淋巴液 及靜脈血液回流不暢所致。,4.有組織完整性受損的危險(xiǎn)：與留置引流管、患側(cè)上肢淋 巴引流不暢、頭靜脈被結(jié)扎、腋靜脈栓塞或感染有關(guān)。,5.康復(fù)知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)患肢功能鍛煉的知識(shí)。,.,23,護(hù)理措施術(shù)后,病人返回病房后，應(yīng)去枕平臥6小時(shí)， 勤巡視病人監(jiān)測(cè)病

11、人血壓、脈搏、呼吸，每1小時(shí)1次，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)1次， 待血壓平穩(wěn)后取半臥位，利于引流和改善呼吸功能。,.,24,護(hù)理措施術(shù)后,（1）取舒適體位，以減輕傷口張力減輕痛苦，指導(dǎo) 患者咳嗽、翻身用力按壓切口部減少對(duì)切口的張力性刺激。 （2）妥善固定引流管，胸壁加壓包扎松緊度適宜。 （3）教病人放松療法，如聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)報(bào)等轉(zhuǎn)移注意力，以減輕疼痛。,.,25,護(hù)理措施術(shù)后,（1）平臥時(shí)患肢下方墊枕抬高，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲。下床活動(dòng)時(shí)用吊帶托付或用健側(cè)手將患肢抬高于胸前，避免患肢下垂過(guò)久。 （2）勿在患側(cè)上肢測(cè)血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等。 （3）按摩患側(cè)上肢或進(jìn)行握拳、屈、伸肘運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)淋巴回流。

12、,.,26,護(hù)理措施術(shù)后,（1）術(shù)前嚴(yán)格備皮：除按要求備皮范圍準(zhǔn)備外，如需植皮，應(yīng)備好供皮區(qū)皮膚，避免割傷。 （2）體位：術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后改半臥位以利于呼吸和引流。 （3）加強(qiáng)病情觀察：24小時(shí)內(nèi)密切注意生命體征的改變，觀察切口滲血、滲液情況和引流液的量、顏色、性質(zhì)以早期發(fā)現(xiàn)出血傾向。,.,27,護(hù)理措施術(shù)后傷口護(hù)理,1、手術(shù)部位用彈性繃帶加壓包扎，松緊適宜； 2、觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況； 3、觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血循環(huán)情況； 4、繃帶加壓包扎一般維持7-10日，包扎期間告知病人不能自行松解繃帶，若繃帶松脫，應(yīng)及時(shí)重新加壓包扎。,.,28,護(hù)理措施術(shù)后傷口護(hù)理,（1）保持有效的負(fù)壓吸引

13、； （2）妥善固定引流管； （3）保持引流通暢； （4）觀察引流液的顏色和量；術(shù)后1-2日，每日引流血性液約50-200ml，以后顏色及量逐漸變淡、減少。 （5）拔管：術(shù)后4-5日，每日引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，量少于10-15ml、創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周?chē)つw無(wú)空虛感即可考慮拔管。,.,29,.,30,術(shù)后康復(fù)指導(dǎo),我們要清楚地告訴患者及家屬手術(shù)后的注意事項(xiàng)、配合功能鍛煉的重要性，患側(cè)上肢的功能鍛煉最好分階段進(jìn)行。 1、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：指導(dǎo)病人做伸指握拳動(dòng)作，以活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。每日4次，每次做10下。 2、術(shù)后13日： 可用健側(cè)上肢協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘、伸臂鍛煉，逐漸過(guò)度到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈、后

14、伸運(yùn)動(dòng)（前屈小于30度，后伸小于15度） 3、術(shù)后47日：練習(xí)患側(cè)手觸摸同側(cè)耳廓、對(duì)側(cè)肩。 4、術(shù)后12周：術(shù)后1周后，開(kāi)始作肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以肩部為中心，前后擺臂。術(shù)后10日，作抬高患側(cè)上肢(將患側(cè)的肘關(guān)節(jié)伸屈、手掌置于對(duì)側(cè)肩部，直至患側(cè)肘關(guān)節(jié)與肩平）、手指爬墻（每天標(biāo)記高度，逐漸遞增幅度，直至患側(cè)手指高舉過(guò)頭）、梳頭(以患側(cè)手越過(guò)頭頂梳對(duì)側(cè)頭發(fā)、捫對(duì)側(cè)耳朵)鍛煉。,.,31,隨 訪,最初兩年每4-6個(gè)月一次，其后3年每6個(gè)月一次，5年后每年一次。,每6個(gè)月一次。,每年一次。,每年一次。,每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。,存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)以上等高危因素的患者，每年一次，5年后可改為每2年一次。,每6個(gè)月一次，3年后每年一次。,應(yīng)用三苯氧胺的患者每年進(jìn)行一次,.,32,乳房的自查步驟,.,33,乳房的自查步驟,.,34,乳房癌外科治療發(fā)展趨勢(shì),乳腺癌治療學(xué)的研究是癌癥治療的典范。 手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌