1、中國(guó)咳嗽診治指南 咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽,很多患者長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物治療無效,或者因診斷不清而反復(fù)進(jìn)行各種檢查,不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 隨著人們對(duì)咳嗽的關(guān)注,歐美國(guó)家近20年對(duì)咳嗽原因及其治療進(jìn)行了多方面研究,基本明確了慢性咳嗽的常見病因,近年來先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南。我國(guó)近年也開展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究,并取得了初

2、步結(jié)果。為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)急、慢性咳嗽的診斷和治療,加強(qiáng)咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家,參考國(guó)內(nèi)、外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果,共同制定了咳嗽的診斷和治療指南(草案),以期對(duì)不同類型的咳嗽進(jìn)行科學(xué)的診斷和有效的治療。 一、咳嗽的分類和原因 咳嗽通常按時(shí)間分為3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時(shí)間3周,亞急性咳嗽38周,慢性咳嗽8周。 1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)等。 2.亞急性咳嗽:最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘

3、等。 3. 慢性咳嗽:慢性咳嗽原因較多,通?？煞譃閮深?一類為初查x線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為x線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常見原因?yàn)?咳嗽變異型哮喘(cva)、鼻后滴流綜合征(pnds)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(eb)和胃-食管反流性咳嗽(gerc),這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%95%。其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(ac)、心理性咳嗽等。 二、病史與輔助檢查 1.詢問病史和體格檢查:仔細(xì)詢問病史對(duì)病因診斷具有重要作用,能縮小慢性咳

4、嗽的診斷范圍,得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查。 注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時(shí)間、誘發(fā)或加重因素、體位影響,伴隨癥狀等。了解咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷具有重要的價(jià)值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時(shí)提示哮喘的診斷,如聞及吸氣性哮鳴音,要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。 2. 相關(guān)輔助檢查: (1)誘導(dǎo)痰檢查:最早用于支氣管肺癌的診斷,通過誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽(yáng)性率顯著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一診斷方法。細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷eb的主要指標(biāo)。常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)(方法見附件1)

5、。 (2)影像學(xué)檢查:x線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài),甚至可確定其性質(zhì),得出初步診斷,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療和相關(guān)性檢查。建議將x線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。x線胸片若無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查(見慢性咳嗽診斷程序)。胸部ct檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨率ct有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。 (3)肺功能檢查:通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常,可通過激發(fā)試驗(yàn)診斷cva。 (4)纖維支氣

6、管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變,如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等。 (5)食管24 h ph值監(jiān)測(cè):能確定有無胃-食管反流(ger),是目前診斷gerc最為有效的方法。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管ph值的變化,獲得24 h食管ph值4的次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間、食管ph值20%。 (3)支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。 (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。 4.治療:cva治療原則與哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素加激動(dòng)劑即可,很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于68周。 (二)pnds 1.定義nds是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咳嗽

7、為主要表現(xiàn)的綜合征。 2.臨床表現(xiàn):除了咳嗽、咳痰外,pnds患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時(shí)患者會(huì)主訴聲音嘶啞,講話也會(huì)誘發(fā)咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。 3.診斷:引起pnds的基礎(chǔ)疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎、常年性變應(yīng)性鼻炎、常年性非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變,鼻腔有時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物。 慢性鼻竇炎影像學(xué)檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超過6 mm、氣液平面或竇腔模糊。

8、如咳嗽具有季節(jié)性或病史提示與接觸特異性的變應(yīng)原(例如花粉、塵螨)有關(guān)時(shí),spt有助于診斷。懷疑變應(yīng)性真菌性鼻竇炎時(shí),可行曲霉菌和其他真菌的皮膚試驗(yàn)及特異性ige檢測(cè)。 診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。 (2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。 (3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。 (4)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。 (5)經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。 pnds涉及多種基礎(chǔ)疾病,其診斷主要是根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷,所以在建立診斷以前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。近年來有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷,而不用pnds

9、的術(shù)語(yǔ)。 4.治療:依據(jù)導(dǎo)致pnds的基礎(chǔ)疾病而定。 下列病因引起的pnds首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?)非變應(yīng)性鼻炎。(2)血管舒縮性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏,常用減充血?jiǎng)辂}酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。各種抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果,首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。 鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50 g/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素,每天12次。色甘酸鈉吸入對(duì)變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用,應(yīng)用劑量20 mg/次,每天34次

10、。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效,但起效時(shí)間較長(zhǎng)。 抗菌藥物治療是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物,效果欠佳或分泌物多時(shí)可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血?jiǎng)p輕炎癥。 對(duì)慢性鼻竇炎的治療,建議采用下列初治方案:應(yīng)用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周;鼻用減充血?jiǎng)?周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。 (三)eb 1.定義:一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。 2.臨床表現(xiàn):主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥狀,一般為干

11、咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(pefr)正常,無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。 3. 診斷:eb臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似cva,體格檢查無異常發(fā)現(xiàn),診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查(操作方法詳見附件2)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下: (1)慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。 (2)x線胸片正常。 (3)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,pef日間變異率正常。 (4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例0.03。 (5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。 (6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。

12、4.治療:eb對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴(kuò)張劑治療無效。 通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250500 g)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天1020 mg,持續(xù)37 d。 (四)gerc 1.定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。gerc是慢性咳嗽的常見原因。 2.臨床表現(xiàn):典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的ger患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少gerc患者沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床

13、表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。 3.診斷:患者咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進(jìn)食后咳嗽,對(duì)提示診斷有一定意義。24 h食管ph值監(jiān)測(cè)是目前診斷gerc最為有效的方法,通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管遠(yuǎn)端和近端ph值的變化,結(jié)果以demeester積分、sap表示(操作方法詳見附件3)。 鋇餐檢查和胃鏡檢查對(duì)gerc的診斷價(jià)值有限,且不能確定反流和咳嗽的相關(guān)關(guān)系。 4. 診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。 (2)24 h食管ph值監(jiān)測(cè)demeester積分12.70,和(或)sap75%。 (3)排除cva、eb、pnds等疾病。 (4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 對(duì)于沒有食管

14、ph值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療。 (1)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。 (2)患者伴有g(shù)er癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。 (3)排除cva、eb、pnds等疾病,或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解,可以臨床診斷gerc。 5.治療: (1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進(jìn)食,避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭。 (2)制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或h2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。 (3)促胃動(dòng)力藥:如多潘立酮等

15、。 (4)如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。 (5)內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般需24周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療。 五、其他慢性咳嗽的 病因及診治 (一)慢性支氣管炎(chb) 定義:為咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上,每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人?、咳痰一般晨間明顯,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳嗽。chb是慢性咳嗽最常見的病因,然而在門診診治的慢性咳嗽患者中,chb只占少數(shù)。需要注意的是,臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為chb。 (二)支氣管擴(kuò)張癥 由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導(dǎo)致非可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形,主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難,無典型病史的輕度支氣管擴(kuò)張癥則容易誤診。x線胸片改變(如卷發(fā)樣)對(duì)診斷有提示作用,懷疑支氣管擴(kuò)張癥時(shí),最佳診斷方法為胸部高分辨率ct。 (三)變應(yīng)性咳嗽(ac) 1.定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應(yīng)癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或eb,將此類咳嗽定義為ac。其與變應(yīng)性咽喉炎、eb、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有