1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)業(yè)務(wù)運(yùn)作指南江蘇省人民醫(yī)院 心血管科ccu病區(qū)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院目 錄第一篇 本科室護(hù)理常規(guī)一、心血管內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī) 二、心血管內(nèi)科常見癥狀體征護(hù)理常規(guī)心源性呼吸困難、心悸、頭暈、心源性水腫、心源性暈厥、胸痛三、慢性心力衰竭護(hù)理常規(guī)四、急性心力衰竭護(hù)理常規(guī)五、心肌病護(hù)理常規(guī)六、風(fēng)濕性心臟瓣膜病護(hù)理常規(guī)七、先天性心臟病護(hù)理常規(guī)八、心絞痛護(hù)理常規(guī)九、急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)十、高血壓護(hù)理常規(guī)十一、心律失常護(hù)理常規(guī)十二、病毒性心肌炎護(hù)理常規(guī)十三、感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理常規(guī)十四、心包炎護(hù)理常規(guī)十五、急性主動脈夾層護(hù)理常規(guī)十六、危重患者護(hù)理常規(guī) 第二篇 護(hù)理工作流程及標(biāo)準(zhǔn) 第一部分 基礎(chǔ)護(hù)理

2、工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一、門診入院患者護(hù)理流程與質(zhì)量督查表二、急診患者入院護(hù)理流程與質(zhì)量督查表三、危重患者入院護(hù)理流程與質(zhì)量督查表四、普通轉(zhuǎn)入患者護(hù)理流程與質(zhì)量督查表五、危重患者轉(zhuǎn)入護(hù)理流程與質(zhì)量督查表六、科內(nèi)轉(zhuǎn)床患者護(hù)理流程與質(zhì)量督查表七、出院（轉(zhuǎn)出）患者護(hù)理流程與質(zhì)量督查表八、危重患者轉(zhuǎn)出護(hù)理流程與質(zhì)量督查表九、死亡患者護(hù)理流程與質(zhì)量督查表十、舒適護(hù)理流程與質(zhì)量督查表十一、晨間護(hù)理流程與質(zhì)量督查表十二、晚間護(hù)理流程與質(zhì)量督查表十三、床上擦浴護(hù)理流程與質(zhì)量督查表十四、床上洗頭護(hù)理流程與質(zhì)量督查表十五、會陰護(hù)理流程與質(zhì)量督查表十六、口腔護(hù)理流程與質(zhì)量督查表十七、鋪備用床護(hù)理流程與質(zhì)量督查表十八、鋪

3、麻醉床護(hù)理流程與質(zhì)量督查表十九、臥有患者床更換床單護(hù)理流程與質(zhì)量督查表二十、患者更換病員服護(hù)理流程與質(zhì)量督查表二十一、疼痛護(hù)理流程與質(zhì)量督查表二十二、使用冰袋護(hù)理流程與質(zhì)量督查表二十三、使用熱水袋護(hù)理流程與質(zhì)量督查表二十四、壓瘡預(yù)防及處理護(hù)理流程與質(zhì)量督查表二十五、使用氣墊床護(hù)理流程與質(zhì)量督查表二十六、活動護(hù)理流程與質(zhì)量督查表二十七、翻身護(hù)理流程與督查表二十八、臥床患者被動活動護(hù)理流程與督查表二十九、患者搬運(yùn)護(hù)理流程與質(zhì)量督查表三十、 協(xié)助患者上、下床活動護(hù)理流程與質(zhì)量督查表三十一、住院患者陪檢護(hù)理流程與質(zhì)量督查表三十二、使用約束帶護(hù)理流程與質(zhì)量督查表三十三、躁動患者護(hù)理應(yīng)急處理流程與督查表三

4、十四、防跌倒、墜床護(hù)理流程與質(zhì)量督查表三十五、患者墜床/跌倒護(hù)理應(yīng)急處理流程與督查表三十六、檢查護(hù)理流程與質(zhì)量督查表三十七、檢查護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（各檢查科室）三十八、危急值報(bào)告護(hù)理流程與質(zhì)量督查表三十九、痰標(biāo)本采集護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（自然咳痰法）四十、 痰標(biāo)本采集護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（咽拭子采集法）四十一、痰標(biāo)本采集護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（吸痰采集法）四十二、尿標(biāo)本采集護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（尿常規(guī)檢查）四十三、尿標(biāo)本采集護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（尿培養(yǎng)檢查）四十四、尿標(biāo)本采集護(hù)理流程與質(zhì)量督查表四十五、糞便標(biāo)本采集護(hù)理流程與質(zhì)量督查表四十六、靜脈血標(biāo)本采集護(hù)理流程與質(zhì)量督查表四十七、動脈血標(biāo)本

5、采集護(hù)理流程與質(zhì)量督查表四十八、便攜式血糖檢測儀監(jiān)測血糖護(hù)理流程與質(zhì)量督查表四十九、生命體征監(jiān)測護(hù)理流程與質(zhì)量督查表五十、 管道護(hù)理流程與質(zhì)量督查表五十一、管道護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（特殊管道）五十二、更換引流袋護(hù)理流程與質(zhì)量督查表五十三、配置藥物護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（普通操作臺）五十四、用藥護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（口服用藥）五十五、用藥護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（直腸用藥）五十六、用藥護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（皮內(nèi)注射）五十七、用藥護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（肌肉、皮下注射）五十八、用藥護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（胰島素筆注射）五十九、用藥護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（靜脈注射）六十、 用藥護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（靜脈注射泵）

6、六十一、用藥護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（使用中的靜脈注射泵更換液體）六十二、用藥護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（靜脈輸液）六十三、用藥護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（靜脈輸液：更換液體）六十四、用藥護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（靜脈輸液：輸液泵）六十五、用藥護(hù)理質(zhì)量督查表（靜脈輸液：頭皮鋼針）六十六、用藥護(hù)理質(zhì)量督查表（靜脈輸液：外周靜脈留置套管針）六十七、用藥護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（靜脈輸液：picc/cvc換藥、封管）六十八、用藥護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（靜脈輸液：picc/cvc拔管)六十九、輸血護(hù)理流程與質(zhì)量督查表七十、 輸血后溶血反應(yīng)護(hù)理應(yīng)急處理流程與督查表七十一、過敏性休克護(hù)理應(yīng)急處理流程與質(zhì)量督查表七十二、非化療藥物外

7、滲預(yù)防、處理流程與督查表七十三、中心靜脈導(dǎo)管血栓性堵塞護(hù)理流程與質(zhì)量督查表七十四、傷口護(hù)理流程與質(zhì)量督查表七十五、護(hù)理文件書寫督查表（體溫單）七十六、護(hù)理文件書寫督查表（醫(yī)囑單）七十七、護(hù)理文件書寫督查表（表格式護(hù)理記錄）七十八、護(hù)理文件書寫督查表（交接記錄單）七十九、護(hù)理文件書寫督查表（壓瘡、約束帶、防跌倒表單）八十、 健康教育流程與督查表八十一、護(hù)士對患者病情掌握情況督查表八十二、臥位護(hù)理流程與質(zhì)量督查表八十三、患者制動護(hù)理流程與質(zhì)量督查表八十四、氣道護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（普通吸氧）八十五、氣道護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（面罩給氧）八十六、氣道護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（壁式吸氧）八十七、氣道護(hù)理流程

8、與質(zhì)量督查表（壁式吸氧）八十八、經(jīng)氣管插管/套管內(nèi)吸引(開放式)護(hù)理流程與質(zhì)量督查表八十九、呼吸機(jī)使用護(hù)理流程與質(zhì)量督查表九十、 呼吸機(jī)使用過程中突遇斷電護(hù)理應(yīng)急處理質(zhì)量督查表九十一、胸腔閉式引流護(hù)理流程與質(zhì)量督查表九十二、氣管插管意外滑脫護(hù)理應(yīng)急處理流程與質(zhì)量督查表九十三、誤吸護(hù)理應(yīng)急處理流程與質(zhì)量督查表九十四、簡易人工呼吸器使用護(hù)理流程與質(zhì)量督查表九十五、飲食與營養(yǎng)護(hù)理流程與質(zhì)量督查表九十六、協(xié)助患者進(jìn)食/水護(hù)理流程與質(zhì)量督查表九十七、排便護(hù)理流程與質(zhì)量督查表九十八、保留灌腸護(hù)理流程與質(zhì)量督查表九十九、不保留灌腸（大量、少量）護(hù)理流程與質(zhì)量督查表一百、 肛管排氣護(hù)理流程與質(zhì)量督查表一零一、

9、排尿護(hù)理流程與質(zhì)量督查表一零二、女患者導(dǎo)尿護(hù)理流程與質(zhì)量督查表一零三、留置導(dǎo)尿管護(hù)理流程與質(zhì)量督查表一零四、備皮護(hù)理流程與質(zhì)量督查表一零五、手術(shù)患者接送護(hù)理流程與質(zhì)量督查表第二部分 ?？谱o(hù)理工作流程及標(biāo)準(zhǔn)一、心肺復(fù)蘇技術(shù)護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（簡易呼吸器）二、心肺復(fù)蘇技術(shù)護(hù)理流程與質(zhì)量督查表（口對口）三、心電監(jiān)護(hù)儀使用護(hù)理流程與質(zhì)量督查表四、血氧飽和度監(jiān)測護(hù)理流程與質(zhì)量督查表五、除顫術(shù)護(hù)理流程與質(zhì)量督查表六、主動脈內(nèi)球囊反搏（iabp）護(hù)理流程與質(zhì)量督查表七、患者猝死護(hù)理應(yīng)急處理流程與質(zhì)量督查表八、患者意外死亡護(hù)理應(yīng)急處理質(zhì)量督查表第三部分 護(hù)理管理流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一、搶救器材管理護(hù)理質(zhì)量督查表（

10、病房）二、藥品管理護(hù)理質(zhì)量督查表三、物品管理護(hù)理質(zhì)量督查表四、消毒隔離護(hù)理質(zhì)量督查表五、消毒隔離護(hù)理質(zhì)量督查表（甲型h1n1患者）六、手衛(wèi)生（洗手）護(hù)理質(zhì)量督查表七、無菌操作(無菌容器/無菌鉗/取無菌溶液)督查表八、無菌操作（無菌鉗/無菌包/鋪盤/戴手套）督查表九、穿、脫隔離衣護(hù)理質(zhì)量督查表十、床單位臭氧消毒器使用護(hù)理質(zhì)量督查表十一、可重復(fù)使用器械器具病區(qū)用后處理護(hù)理質(zhì)量督查表十二、醫(yī)囑查對制度執(zhí)行督查表十三、服藥、注射、輸液查對制度執(zhí)行督表十四、值班、交接班制度執(zhí)行督查表（病區(qū)）十五、分級護(hù)理制度執(zhí)行督查表十六、安全護(hù)理質(zhì)量督查表（病房）十七、護(hù)理人員工作中發(fā)生銳器傷時(shí)護(hù)理應(yīng)急處理質(zhì)量督查表

11、十八、停水應(yīng)急處理質(zhì)量督查表十九、泛水應(yīng)急處理質(zhì)量督查表二十、停電應(yīng)急處理質(zhì)量督查表二十一、失竊應(yīng)急處理質(zhì)量督查表二十二、遭遇暴徒應(yīng)急處理質(zhì)量督查表二十三、發(fā)生火災(zāi)應(yīng)急處理質(zhì)量督查表二十四、發(fā)生護(hù)理過失、事故、糾紛時(shí)護(hù)理應(yīng)急處理質(zhì)量督查表二十五、護(hù)理服務(wù)規(guī)范督查表二十六、接聽電話服務(wù)規(guī)范督查表二十七、環(huán)境管理督查表（病房、衛(wèi)生間）二十八、環(huán)境管理督查表（護(hù)士站、治療室處置室、換藥室）二十九、環(huán)境管理督查表(公共通道、探陪管理、配餐間護(hù)士值班室、盥洗室、庫房）三十、 培訓(xùn)、繼續(xù)教育工作督查表三十一、臨床護(hù)理教學(xué)督查表三十二、人員分工安排督查表三十三、人才隊(duì)伍建設(shè)管理督查表三十四、護(hù)士長質(zhì)量控制督

12、查表三十五、護(hù)士長工作手冊質(zhì)量督查表三十六、護(hù)理查房質(zhì)量督查表三十七、護(hù)理部查房工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)三十八、臨床護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)三十九、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)四十、 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)四十一、責(zé)任制整體護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)四十二、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)四十三、危重患者護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)四十四、危重患者搶救護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)四十五、病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)附錄：一、舒心病房生活照顧執(zhí)行情況調(diào)查表二、患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表三、住院患者對優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表(電話咨詢)第三篇 科室專項(xiàng)業(yè)務(wù)管理一、心血管疾病介入手術(shù)術(shù)前一般護(hù)理流程二、心血管疾病介入手術(shù)術(shù)后一般護(hù)理流程三、射頻消融術(shù)后護(hù)理流程四、臨時(shí)起搏器安置術(shù)后護(hù)理流程五、

13、埋藏式起搏器安置術(shù)后護(hù)理流程六、先天性心臟病介入術(shù)后護(hù)理流程七、經(jīng)股動脈冠狀動脈造影術(shù)及ptca+stent安置術(shù)后護(hù)理流程八、經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影術(shù)及ptca+stent安置術(shù)后護(hù)理流程九、心電監(jiān)護(hù)流程十、遙測心電監(jiān)護(hù)流程十一、電除顫流程十二、心電圖機(jī)使用流程十三、動態(tài)心電圖安裝流程十四、動脈血?dú)夥治鰴z查流程十五、心血管科重點(diǎn)藥物觀察程序第四篇 健康教育及出院指導(dǎo) 一、心力衰竭患者健康教育及出院指導(dǎo)二、心肌病患者健康教育及出院指導(dǎo)三、風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者健康教育及出院指導(dǎo)四、先天性心臟病患者健康教育及出院指導(dǎo)五、冠心病患者健康教育及出院指導(dǎo)六、高血壓患者健康教育及出院指導(dǎo)七、心律失?；颊呓】?/p>

14、教育及出院指導(dǎo)八、病毒性心肌炎患者健康教育及出院指導(dǎo)九、感染性心內(nèi)膜炎患者健康教育及出院指導(dǎo)十、心包炎患者健康教育及出院指導(dǎo)十一、急性主動脈夾層患者健康教育及出院指導(dǎo) 十二、介入手術(shù)前后健康指導(dǎo)十三、起搏器術(shù)后健康指導(dǎo)附：心血管科入院介紹第五篇 病房安全管理規(guī)范一、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范二、環(huán)境中易導(dǎo)致的安全事件及預(yù)防措施三、儀器設(shè)備中易導(dǎo)致的安全事件及預(yù)防措施四、藥物中易導(dǎo)致的安全事件及預(yù)防措施五、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范六、危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施七、心血管內(nèi)科護(hù)理工作重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理第六篇 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案一、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 二、在院患者緊急狀態(tài)時(shí)護(hù)理應(yīng)

15、急預(yù)案1在院患者發(fā)生猝死護(hù)理應(yīng)急預(yù)案2在院患者發(fā)生消化道大出血護(hù)理應(yīng)急預(yù)案3在院患者發(fā)生輸血后發(fā)熱反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案4在院患者發(fā)生輸血后過敏反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案5在院患者發(fā)生輸血后溶血反應(yīng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案6在院患者發(fā)生過敏性休克護(hù)理應(yīng)急預(yù)案7在院患者發(fā)生化療藥物外滲護(hù)理應(yīng)急預(yù)案8在院患者發(fā)生誤吸護(hù)理應(yīng)急預(yù)案9在院患者發(fā)生躁動護(hù)理應(yīng)急預(yù)案10在院患者發(fā)生墜床/跌倒護(hù)理應(yīng)急預(yù)案11在院患者外出不歸護(hù)理應(yīng)急預(yù)案12在院患者發(fā)生自殺護(hù)理應(yīng)急預(yù)案13突發(fā)流行性疾病時(shí)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案三、院內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案1停水應(yīng)急預(yù)案2泛水應(yīng)急預(yù)案3停電應(yīng)急預(yù)案4使用呼吸機(jī)過程中突遇斷電應(yīng)急預(yù)案5失竊應(yīng)急預(yù)案6遭遇暴徒應(yīng)急預(yù)案7發(fā)生

16、火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案四、儀器使用意外情況應(yīng)急預(yù)案1監(jiān)護(hù)儀異常應(yīng)急預(yù)案2除顫儀異常應(yīng)急預(yù)案3心電圖機(jī)異常應(yīng)急預(yù)案4輸液泵、注射泵異常應(yīng)急預(yù)案5吸引器異常應(yīng)急預(yù)案五、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案六、標(biāo)本采集錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案 七、護(hù)理人員工作中發(fā)生銳器傷應(yīng)急預(yù)案八、發(fā)生護(hù)理過失、事故、糾紛時(shí)應(yīng)急預(yù)案第七篇 各種評估量表一、壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表（braden量表） 二、跌倒危險(xiǎn)因素評估量表 三、面部表情疼痛測量圖 四、深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評估量表（autar評分表） 五、房顫患者cha2ds2-vasc血栓風(fēng)險(xiǎn)評分六、房顫患者h(yuǎn)as-bled出血風(fēng)險(xiǎn)評估表第八篇 護(hù)理人員行為規(guī)范一、護(hù)理人員言行規(guī)范總要求二、護(hù)理人員言行規(guī)

17、范細(xì)則三、護(hù)理人員文明服務(wù)用語及行為規(guī)范要求 四、護(hù)理人員服務(wù)忌語五、 護(hù)理人員有關(guān)守則 附1：江蘇省人民醫(yī)院職工文明基本要求附2：護(hù)理人員儀表規(guī)范附3：護(hù)理人員接聽電話服務(wù)規(guī)范第九篇 公示內(nèi)容及知情同意書一、優(yōu)質(zhì)護(hù)理告病員書二、心血管科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)分級及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)三、心血管科主要收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)第十篇 護(hù)理記錄單一、心血管科護(hù)理記錄單二、壓瘡護(hù)理記錄單三、預(yù)防跌倒護(hù)理記錄單四、心血管科基礎(chǔ)護(hù)理評估與執(zhí)行記錄單五、心血管科健康教育執(zhí)行暨滿意度調(diào)查單優(yōu) 質(zhì) 護(hù) 理 開 展 的 實(shí) 質(zhì)切 入 點(diǎn)： 切實(shí)改革護(hù)理工作模式實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理落 腳 點(diǎn)： 護(hù)士全面履行好職責(zé)關(guān) 鍵 點(diǎn)： 加大對臨床一線的傾斜充

18、分調(diào)動積極性目 標(biāo)： 患者滿意、家屬滿意護(hù)士滿意、醫(yī)院滿意社會滿意、政府滿意宗旨：以患者需求為導(dǎo)向，以患者滿意為目標(biāo)- 質(zhì)量內(nèi)涵以人性化為理念以整體化為內(nèi)容以專業(yè)化為特色以無陪化為要求達(dá)到患者生理、心理舒適，對質(zhì)量放心第一篇本科室護(hù)理常規(guī) 一、心血管內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)一、根據(jù)病情及心功能狀況，采取合適體位，為病人制定活動計(jì)劃并督促執(zhí)行，觀察活動中反應(yīng)?；顒邮芟拚呓o予生活護(hù)理。二、給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、清淡、易消化、維生素豐富的食物。少食多餐，進(jìn)食不可過飽。禁煙、限酒。多食蔬菜水果，保持大便通暢。三天未解大便者匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。三、保持室內(nèi)安靜、整潔、安全、空氣流通，減少探視

19、。注意保暖，避免受涼，防止呼吸道感染。四、觀察心率、心律、血壓、呼吸并記錄，必要時(shí)測體重、記尿量。如需吸氧者，根據(jù)病情選擇合適的濕化液和給氧方式。五、按時(shí)按量服藥，觀察藥物作用及不良反應(yīng)。六、采取視、觸、叩、聽的方法對患者心臟癥狀和體征進(jìn)行評估。（視-心前區(qū)隆起、心尖搏動的位置及范圍、心前區(qū)及其他部位有無異常搏動。觸-先用右手全手掌置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或食指和中指指腹并攏同時(shí)觸診心尖搏動，用手掌的尺側(cè)緊貼心臟各瓣膜聽診區(qū)進(jìn)行震顫的觸診。若有心包摩擦感可在心前區(qū)或胸骨左緣第三、四肋間觸及，坐位前傾更易觸及。叩-采用間接叩診法，順序是由外向內(nèi)，自下而上，移動距離每次不超過

20、1cm。聽-通常按瓣膜病變好發(fā)部位的順序進(jìn)行，即二尖瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈第二聽診區(qū)肺動脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū)。） 七、評估患者的心理狀況，必要時(shí)給予心理護(hù)理。八、評估患者及家屬的需求，做好健康教育。二、心血管內(nèi)科常見癥狀體征護(hù)理常規(guī)心源性呼吸困難護(hù)理常規(guī)一、提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。取半臥位或端坐位，以舒適為宜，協(xié)助翻身、排痰、生活護(hù)理。二、給氧：根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量，急性肺水腫時(shí)予高流量乙醇濕化給氧。三、評估和病情觀察：評估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、呼吸困難的程度、活動情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律

21、、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。評估血氧飽和度、動脈血?dú)夥治觥⑿夭縳線檢查、ct、肺功能檢查結(jié)果等。四、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑、acei或arb類、受體阻滯劑等藥物，觀察療效及副作用（電解質(zhì)紊亂、咳嗽、心動過緩等）。五、飲食護(hù)理。發(fā)作期暫時(shí)禁食，緩解期可以每日攝入足夠的熱量飲食，避免刺激性強(qiáng)、易產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。六、嚴(yán)格控制輸液速度，2030滴/min，防止急性肺水腫。七、健康教育。盡量避免誘因，正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。病情好轉(zhuǎn)后，指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息、活動，循序漸進(jìn)地增加活動量和改變運(yùn)動方式。心悸護(hù)理常規(guī)一、心悸發(fā)作時(shí)臥床休息并取舒適臥位，保持環(huán)境安靜，給氧。 二

22、、評估和病情觀察：評估心悸發(fā)作的誘因、伴隨癥狀、生命體征、意識狀況、患者的用藥史、既往病史等。果。必要時(shí)做心電圖、心電監(jiān)護(hù)，關(guān)注血紅蛋白、血糖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平等的檢查結(jié)果、觀察心率、心律，判斷有無心律失常，觀察血壓變化。注意有無低鉀血癥等誘發(fā)室早、室速的因素。三、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，觀察療效與副作用。必要時(shí)做好準(zhǔn)備好搶救器材與藥品，保留靜脈通道。四、健康教育：指導(dǎo)患者深呼吸或聽音樂等放松方法；指導(dǎo)患者自測脈搏的方法及注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者識別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。頭暈護(hù)理常規(guī)一、保持病室安靜，操作輕柔，頭暈發(fā)作時(shí)臥床休息，必要時(shí)給氧。 二、評估及病情觀察：評估引起頭暈的原因，性質(zhì)、持續(xù)時(shí)

23、間、誘因、伴隨癥狀，評估生命體征，意識狀況與體位及進(jìn)食有無相關(guān)、治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。必要時(shí)做心電圖、心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律，判斷有無心律失常，觀察血壓變化。三、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，觀察療效與副作用。必要時(shí)做好準(zhǔn)備好搶救器材與藥品。四、健康教育：明確引起頭暈的原因及注意事項(xiàng)；保持周圍環(huán)境中無障礙物，注意地面防滑；將患者經(jīng)常使用的物品放在患者容易拿取的地方；活動時(shí)需有人陪伴，癥狀嚴(yán)重需臥床休息；教會患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等；對于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。心源性水腫護(hù)理常規(guī)一、飲食：低鹽飲食，限制含鈉量高的食物及水分?jǐn)z入，用排鉀利尿劑者注意補(bǔ)充含鉀豐富

24、的食物。二、評估及病情觀察：評估水腫的部位、時(shí)間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個(gè)人史。觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動性濁音等。了解相關(guān)檢查結(jié)果。觀察水腫的部位、程度、皮膚是否完整，發(fā)生壓瘡及時(shí)處理，遵醫(yī)囑記出入量或尿量、稱體重。三、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑，觀察療效及副作用（有無電解質(zhì)紊亂）。嚴(yán)重水腫患者穿刺后延長按壓時(shí)間。四、皮膚護(hù)理：保持病床柔軟、干燥、無皺褶，保持病人皮膚清潔、臥位舒適安全，床單元平整干燥；定時(shí)翻身，保護(hù)骨隆突處；使用便器時(shí)勿擦傷皮膚。

25、翻身困難者使用氣墊床或安普貼。操作時(shí)，避免拖、拉、拽，保護(hù)皮膚。五、健康教育：告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護(hù)理措施輕度水腫患者限制活動，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。監(jiān)測體重和病情變化，必要時(shí)記錄24h液體出入量，晨起餐前、排尿后測量體重。限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。心源性暈厥護(hù)理常規(guī)一、避免外傷：臥床休息，指導(dǎo)病人避免單獨(dú)外出，避免上廁所鎖門，防止受傷。允許一家屬陪護(hù)。二、病情觀察：觀察有無誘因和先兆，暈厥發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀，有無受傷史。必要時(shí)遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、心電圖。三、治療配合與護(hù)理：緩慢性心

26、律失常者遵醫(yī)囑予阿托品、異丙腎上腺素等藥物或做好臨時(shí)起搏治療的護(hù)理?？焖傩孕穆墒СＵ咦襻t(yī)囑予抗心律失常藥物，觀察療效與副作用。四、對于有室顫危險(xiǎn)者，做好搶救準(zhǔn)備。胸痛護(hù)理常規(guī)一、保持環(huán)境安靜、舒適，疼痛發(fā)作時(shí)臥床休息并采取舒適的體位，做好生活護(hù)理。二、中流量給氧。三、評估及病情觀察：觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)；應(yīng)用疼痛評估量表評估疼痛的嚴(yán)重程度。通知醫(yī)生，做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、st段變化了解相關(guān)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。四、治療配合與護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止痛藥或給予硝酸酯類藥物，靜脈用藥者用輸液泵控制速度

27、，監(jiān)測病人血壓。觀察效果和副作用。五、飲食護(hù)理：合理飲食，避免便秘。五、健康教育：告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法,包括聽音樂、分散注意力等放松技巧。避免勞累、情緒激動等。外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油。三、慢性心力衰竭護(hù)理常規(guī)一、執(zhí)行心血管內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。二、一般護(hù)理1體位與活動：半臥位或高枕臥位，根據(jù)心功能分級合理安排休息與活動，以不出現(xiàn)癥狀為原則。1 飲食：給予低鹽（5g/d）、清淡、易消化、維生素豐富的食物，限制腌制品、海產(chǎn)品等含鈉量高的食物，補(bǔ)充含鉀豐富食物如：橘子、香蕉、芹菜。服用利尿劑期間不應(yīng)過分限制鈉鹽。三、病情觀察：觀察生命體征，評估心功能狀況，密切觀察呼吸困難

28、、發(fā)紺、頸靜脈怒張、水腫等有無改善。四、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予藥物治療，觀察療效和副作用，尤其是電解質(zhì)、血壓及有無洋地黃中毒的表現(xiàn)。五、癥狀護(hù)理：根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量，根據(jù)病情記錄24小時(shí)出入量、稱體重，控制輸液量和速度，通常2030滴/分，防止誘發(fā)急性肺水腫。水腫嚴(yán)重者做好皮膚護(hù)理，防止發(fā)生壓瘡。六、健康教育1指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，避免勞累、情緒激動、感冒等誘發(fā)因素。2飲食宜低鹽、低脂、清淡易消化。指導(dǎo)病人選擇適宜的運(yùn)動方式，以不引起心慌、氣短為宜。3遵醫(yī)囑服藥并定期門診復(fù)診。四、急性心力衰竭護(hù)理常規(guī)一、執(zhí)行心血管內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。二、一般護(hù)理1體位與活動：取端坐位。2飲食：暫時(shí)禁食。三、

29、病情觀察：監(jiān)測生命體征，注意病人的呼吸頻率、節(jié)律及深淺度的改變，以及意識、精神狀態(tài)、皮膚顏色、肺部羅音的變化，監(jiān)測血?dú)饨Y(jié)果及血流動力學(xué)指標(biāo)。觀察病人咳嗽情況，注意痰液的性質(zhì)和量，四、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予洋地黃類、利尿劑、硝酸脂類、嗎啡、氨茶堿等，并控制輸液量和輸液速度。硝普鈉應(yīng)避光滴注，監(jiān)測血壓。五、癥狀護(hù)理：以30%50%酒精濕化吸氧，氧流量為68l/min，或面罩給氧。協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢。水腫嚴(yán)重者做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡。六、健康教育1告知病人及家屬急性心力衰竭發(fā)生的基本病因。2向病人簡要解釋使用搶救設(shè)備的必要性及作用。3告知病人藥物的不良反應(yīng)，如有頭痛、惡心、出汗等應(yīng)及時(shí)訴說。出

30、院后應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥并定期復(fù)診。4鼓勵(lì)家屬適當(dāng)探視，以幫助病人擺脫恐懼和焦慮。5指導(dǎo)病人注意保暖，預(yù)防感冒，避免輸液過快。五、心肌病護(hù)理常規(guī)一、執(zhí)行心血管內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。二、一般護(hù)理1體位與活動：癥狀明顯者應(yīng)臥床休息，心功能改善后，逐漸增加活動量，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動。2飲食：給予低鹽、高蛋白、豐富維生素的清淡易消化飲食，服用利尿劑者鈉鹽可適當(dāng)放寬。三、病情觀察：觀察病人生命體征、心律失常的類型，有無心衰表現(xiàn)，對有暈厥史或猝死家族史者，備好搶救器械和藥物。四、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗心衰、受體阻滯劑或鈣拮抗劑、抗心律失常藥物，觀察療效和副作用。五、癥狀護(hù)理：胸悶、呼吸困難、心慌時(shí)給予氧氣吸入并抬高

31、床頭，遵醫(yī)囑用藥。六、健康教育1指導(dǎo)病人保證充足的休息與睡眠，勞逸結(jié)合，避免勞累。2合理營養(yǎng)，平衡膳食，增加機(jī)體抵抗力。3注意保暖，避免呼吸道感染。保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張、激動。4堅(jiān)持服藥，不可隨意增減，教會病人觀察藥物療效和副作用。定期隨訪，如有不適及時(shí)就診。六、風(fēng)濕性心臟瓣膜病護(hù)理常規(guī)一、執(zhí)行心血管內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。二、一般護(hù)理1體位與活動：根據(jù)心功能決定活動量，心力衰竭時(shí)取半臥位。2飲食：給予高熱量、高蛋白、豐富維生素的清淡易消化飲食。心功能不全者，控制鈉鹽，服用利尿劑期間不應(yīng)過分限制鈉鹽，并可進(jìn)食富含鉀鹽的食物。三、病情觀察：監(jiān)測體溫，觀察熱型；觀察有無心律失常；觀察有無皮膚環(huán)型紅

32、斑、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腫脹等風(fēng)濕活動現(xiàn)象；評估有無栓塞征象的發(fā)生。四、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗風(fēng)濕、抗感染、抗心律失常和抗血小板聚集的藥物，觀察用藥效果和不良反應(yīng)。五、并發(fā)癥護(hù)理：如有心衰、心律失常、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥給予相應(yīng)護(hù)理。六、健康教育1保持居住環(huán)境清潔、通風(fēng)、干燥。2注意防寒保暖，防止呼吸道感染；避免重體力勞動和劇烈運(yùn)動、情緒激動。育齡婦女應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下控制妊娠與分娩。3 堅(jiān)持服藥，積極控制并發(fā)癥。有手術(shù)適應(yīng)癥者盡早實(shí)施手術(shù)治療。七、先天性心臟病護(hù)理常規(guī)一、執(zhí)行心血管內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。二、一般護(hù)理1 體位與活動：無缺氧癥狀者不限制活動。有發(fā)紺伴呼吸困難等癥狀者，應(yīng)評估心功能狀況并

33、根據(jù)心功能狀況給予相應(yīng)的活動計(jì)劃。2飲食：無合并癥者可普通飲食。三、病情觀察：觀察有無缺氧癥狀和感冒先兆。四、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素、抗血小板藥物，觀察藥物副作用。五、癥狀護(hù)理：有呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)時(shí)可根據(jù)缺氧程度給予適當(dāng)流量氧氣吸入。六、介入護(hù)理：按先心介入治療護(hù)理流程。七、健康教育1給病人和家屬講解疾病發(fā)生的病因、誘因、治療和預(yù)后等相關(guān)知識。2指導(dǎo)正確服藥，了解隨訪的重要性、時(shí)間和內(nèi)容。八、心絞痛護(hù)理常規(guī)一、執(zhí)行心血管內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。二、一般護(hù)理1 體位與活動：心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動；不穩(wěn)定性心絞痛者，嚴(yán)格限制體力活動并以臥床休息為主，臥床期間協(xié)助做好生活護(hù)理。2 飲食：清淡易

34、消化飲食，少量多餐，避免過飽，限制動物內(nèi)臟及高膽固醇食物，肥胖者應(yīng)控制食量，減輕體重。三、病情觀察：評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度，有無放射痛，有無大汗、惡心、乏力、頭暈等伴隨癥狀。四、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予擴(kuò)血管藥物，觀察病人胸痛變化、血壓情況。五、癥狀護(hù)理：及時(shí)做心電圖、必要時(shí)抽血，觀察心電圖、心肌標(biāo)志物的變化，防止急性心梗的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各類心律失常。六、并發(fā)癥的護(hù)理：觀察有無急性心梗、心律失常的表現(xiàn)并協(xié)助處理。 七、介入護(hù)理：按pci護(hù)理流程。八、健康教育1指導(dǎo)病人調(diào)整生活方式，合理安排運(yùn)動鍛煉，運(yùn)動量以不誘發(fā)心絞痛為宜。2教會病人緩解心絞痛的方法，指導(dǎo)病人避免劇烈運(yùn)動、情緒激動、

35、飽餐、用力排便等誘因。3定期門診檢查心電圖、血糖、血脂等，按醫(yī)囑服藥，隨身攜帶硝酸甘油，指導(dǎo)硝酸甘油使用的相關(guān)知識。九、急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)一、執(zhí)行心血管內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。二、一般護(hù)理4 體位與活動：住監(jiān)護(hù)病房，病情未穩(wěn)定時(shí)絕對臥床休息。病情相對穩(wěn)定后根據(jù)病人年齡、病變嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥、是否已pci治療等情況制定活動計(jì)劃，臥床期間做好生活護(hù)理。5 飲食：急性期予流質(zhì)，逐步改為半流質(zhì)、軟食、低鹽低脂飲食，少量多餐，嚴(yán)禁飽餐，及時(shí)添加富含纖維素的食物。三、病情觀察：持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，評估胸痛癥狀有無改善，定期抽血監(jiān)測心肌標(biāo)志物。四、癥狀護(hù)理：疼痛時(shí)予吸氧、止痛、硝酸甘油含服或靜滴。五、用藥護(hù)

36、理：遵醫(yī)囑予溶栓、抗凝、止痛、擴(kuò)血管等治療，觀察療效與副作用。常規(guī)給予通便藥物，保持大便通暢。 六、并發(fā)癥的護(hù)理：觀察有無心衰、心律失常及心源性休克的表現(xiàn)并協(xié)助處理。隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。七、介入護(hù)理：按pci護(hù)理流程。八、健康教育1病情穩(wěn)定后指導(dǎo)病人改變飲食習(xí)慣，宜低鹽低脂清淡易消化，忌辛辣刺激性食物，少量多餐，避免過飽。2在耐受范圍內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)體力活動和鍛煉。3養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢；控制體重；適量飲酒和戒煙；避免情緒波動，緩解壓力。4堅(jiān)持終身藥物治療，定期門診隨訪。十、高血壓護(hù)理常規(guī)一、執(zhí)行心血管內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。二、一般護(hù)理6 體位與活動：指導(dǎo)病人注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，適當(dāng)參

37、加體育鍛煉，合理安排休息與活動，頭痛頭暈明顯、視力模糊者應(yīng)臥床休息。7 飲食：堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，減少鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過6克為宜，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，多食蔬菜水果，戒煙，限飲酒。三、病情觀察：測血壓，1次/日；觀察病人頭痛頭暈、惡心、嘔吐等癥狀的變化及有無體位性低血壓。四、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予降壓藥物，告知病人要長期堅(jiān)持服用藥物，不可隨意增減劑量或擅自停藥。觀察用藥后血壓變化，以判斷用藥效果，并注意藥物的不良反應(yīng)，尤其是體位性低血壓的發(fā)生。五、癥狀護(hù)理：血壓急劇升高者，立即臥床休息，保持鎮(zhèn)靜，遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓并做好記錄，根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)整降壓藥物。六、健康教育1合理安排生活，保證

38、足夠的睡眠和穩(wěn)定的情緒。2合理飲食搭配，每日食鹽在6g以下。避免高脂肪、高膽固醇飲食，戒煙、限制飲酒、控制體重。3指導(dǎo)病人選擇正確的活動方式：散步、騎車、慢跑、太極拳保健操等。以不引起頭暈為宜。4向病人講解堅(jiān)持服藥的意義，不擅自增減劑量。講解常用降壓藥的不良反應(yīng)，尤其是防止低血壓的發(fā)生。 5教會病人及家屬正確測量血壓。定期復(fù)查。十一、心律失常護(hù)理常規(guī)一、執(zhí)行心血管內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。二、一般護(hù)理1 體位與活動：心悸癥狀明顯時(shí)應(yīng)臥床休息。一旦有頭暈、黑矇等先兆，應(yīng)立即平臥，防止外傷。反復(fù)發(fā)作者應(yīng)臥床休息，限制活動范圍，加強(qiáng)生活護(hù)理。2飲食：無合并癥者可普通飲食。三、病情觀察：密切觀察病人意識、心率

39、、心律、呼吸、血壓變化，注意病人主訴，心悸發(fā)作時(shí)立即記錄心電圖，以協(xié)助診斷。四、用藥護(hù)理：嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，口服藥需按時(shí)按量；靜脈注射時(shí)注意給藥速度（一般應(yīng)緩慢），同時(shí)監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓、意識變化，判斷療效和副作用。五、癥狀護(hù)理1有呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)時(shí)可根據(jù)缺氧程度給予適當(dāng)流量氧氣吸入。2 對于惡性心律失常、有暈厥史、有血流動力學(xué)異常者應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，做好搶救準(zhǔn)備，必要時(shí)電除顫。六、介入護(hù)理：按起搏器植入或射頻消融術(shù)護(hù)理流程。七、健康教育1講解心律失常的病因、誘因、防治知識。2養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀穩(wěn)定的情緒，戒煙酒，避免刺激性食物，保持大便通暢。

40、3對于有惡性心律失常發(fā)作史者應(yīng)指導(dǎo)家屬簡單的心肺復(fù)蘇術(shù)。十二、病毒性心肌炎護(hù)理常規(guī)一、執(zhí)行心血管內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。二、一般護(hù)理1 體位與活動：急性期臥床休息，臥床期間做好生活護(hù)理，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常后逐漸增加活動量，恢復(fù)期仍應(yīng)適當(dāng)限制活動36個(gè)月。2 飲食：給予高熱量、高蛋白、豐富維生素的清淡易消化飲食。多食新鮮蔬菜水果，禁止辛辣刺激性食物，有心功能不全者適當(dāng)限制鈉鹽的攝入。三、病情觀察：觀察生命體征及心電圖變化，有無心律失常、心衰表現(xiàn)，對重癥心肌炎者，應(yīng)嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備好各種搶救儀器和藥物。 四、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗病毒、營養(yǎng)心肌、對癥治療的藥物，觀察療效和副作用。五、并發(fā)癥護(hù)理：若

41、出現(xiàn)心律失常、心力衰竭給予相應(yīng)護(hù)理。六、健康教育1病人應(yīng)臥床休息數(shù)周至2-3個(gè)月，直至癥狀消失，心電圖恢復(fù)正常。3-6個(gè)月后可恢復(fù)部分或全部輕體力工作或?qū)W習(xí)。避免劇烈運(yùn)動和勞累。2加強(qiáng)營養(yǎng)，增加抵抗力。3注意保暖，預(yù)防呼吸道感染。4教會病人及家屬測脈率、節(jié)律，發(fā)現(xiàn)異?；蛴行貝?、心悸等不適時(shí)及時(shí)就診。十三、感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理常規(guī)一、執(zhí)行心血管內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。二、一般護(hù)理1體位與活動：注意休息，限制活動，協(xié)助生活護(hù)理。2飲食：給予高熱量、高蛋白、豐富維生素的清淡易消化飲食，心功能不全者，控制鈉鹽。三、病情觀察：觀察病人體溫、精神狀態(tài)、面色、皮膚，有無心衰先兆，有心衰者記錄出入量或尿量，密切觀察有

42、無栓塞表現(xiàn)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。四、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予抗生素，觀察用藥效果和藥物的不良反應(yīng)。五、癥狀護(hù)理：高熱者給予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫，正確抽取血培養(yǎng)標(biāo)本。六、并發(fā)癥護(hù)理：如有心衰、心律失常、栓塞等并發(fā)癥給予相應(yīng)護(hù)理。七、健康教育1注意防寒保暖，防止呼吸道感染，保持口腔、皮膚清潔。2接受侵入性檢查或其他外科手術(shù)治療前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。3自我監(jiān)測體溫變化及有無栓塞征象。4定期門診復(fù)診。十四、心包炎護(hù)理常規(guī)一、執(zhí)行心血管內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。二、一般護(hù)理1體位與活動：臥床休息為主，減少活動。2飲食：給予低鹽、高熱量、高蛋白、豐富維生素的半流質(zhì)或軟食，保證合理營養(yǎng)。三、病情觀察：觀

43、察病人的意識、生命體征、胸痛的性質(zhì)及部位、呼吸困難的程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟壓塞征象及有無心律失常的發(fā)生。四、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素或抗結(jié)核等藥物，疼痛明顯者給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察效果及不良反應(yīng)。五、癥狀護(hù)理：疼痛時(shí)給予舒適體位并遵醫(yī)囑給予止痛藥，勿用力咳嗽、深呼吸或突然改變體位；呼吸困難時(shí)給予氧氣吸入，抬高床頭，并遵醫(yī)囑給予利尿、擴(kuò)血管藥物。出現(xiàn)急性心臟壓塞時(shí)，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予血管活性藥物并做好心包穿刺的準(zhǔn)備，備齊搶救用物，做好術(shù)中配合。六、健康教育1指導(dǎo)病人保證充分的休息，避免劇烈運(yùn)動。2加強(qiáng)營養(yǎng)，注意防寒保暖，增強(qiáng)抵抗力。3堅(jiān)持足夠療程的藥物治療，觀察藥物的不良反應(yīng)。8 定期門診隨

44、訪，如有不適，及時(shí)就診。十五、主動脈夾層護(hù)理常規(guī)一、執(zhí)行心血管內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。二、一般護(hù)理1 體位與活動：入住監(jiān)護(hù)病房，限制探視，急性期絕對臥床休息，臥床期間床上排便，勿過度用力，常規(guī)使用緩瀉劑，保持大便通暢。避免咳嗽打噴嚏，翻身動作宜緩慢。2飲食：清淡易消化流質(zhì)為主，避免辛辣刺激性食物，少食多餐。三、病情觀察：給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化，特別是血壓、心率變化，監(jiān)測有無威脅生命的并發(fā)癥，如主動脈破裂或剝離的先兆及心臟壓塞等，備好搶救器械和藥物。四、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，控制血壓在100120/6070mmhg，心率在6070次/分之間。五、癥狀護(hù)理：疼痛時(shí)給予氧氣吸入，遵醫(yī)囑給

45、予鎮(zhèn)靜止痛劑。六、健康教育1疾病穩(wěn)定期告知病人疾病相關(guān)知識。2指導(dǎo)病人避免咳嗽、打噴嚏、飽餐、用力排便、情緒激動等誘因。3遵醫(yī)囑服用降壓藥，把血壓控制在理想水平。4出院后合理安排工作、學(xué)習(xí)、生活，定期門診復(fù)查。十六、危重患者護(hù)理常規(guī)一、執(zhí)行心血管內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。二、危重患者由n2以上護(hù)士分管，晚夜間有備班，以備緊急需要。三、按等級護(hù)理要求進(jìn)行病情觀察，責(zé)任護(hù)士與助理護(hù)士一起為病人做好基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，及時(shí)采取措施預(yù)防壓瘡、跌倒、栓塞、靜脈炎等護(hù)理并發(fā)癥，并做好護(hù)理記錄。四、做好心理護(hù)理，減輕病人焦慮緊張情緒。五、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，做好搶救準(zhǔn)備工作。六、對危重患者，應(yīng)做到詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確掌握體

46、征，病情變化時(shí)隨時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生，積極配合處理。必要時(shí)匯報(bào)護(hù)士長、值班醫(yī)生或病區(qū)主任。 第二篇護(hù)理工作流程及標(biāo)準(zhǔn)第一部分 基礎(chǔ)護(hù)理工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)2000年制定2004年第1次修訂2006年第2次修訂2009年第3次修訂2011年3月第4次修訂2011年3月第3次修訂1、門診入院患者護(hù)理流程與質(zhì)量督查表編號：患者護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理住院轉(zhuǎn)床（ 1.1.1）組稿者： 陶彤 審核者： 田金萍 批準(zhǔn)者：院護(hù)理質(zhì)量管理委員會 執(zhí)行時(shí)間：2011.5.1項(xiàng)目督 查 標(biāo) 準(zhǔn)分值接待患者1辦公護(hù)士接到入院通知，合理安排床位22辦公護(hù)士通知管床護(hù)士接待患者，管床護(hù)士備好備用床、病員服，體溫表、血壓計(jì)、護(hù)理記錄單，根據(jù)

47、病情需要，酌情準(zhǔn)備吸氧、吸痰設(shè)備、心電監(jiān)護(hù)儀等3*3辦公護(hù)士站立微笑熱情接待患者，收下我院門診病歷（相關(guān)檢查單）、住院通知單、患者知情同意簽名表，核對腕帶信息（參考江蘇省醫(yī)院護(hù)理工作評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)200812）3*4收取優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)費(fèi)的護(hù)理單元，須簽署知情同意書（參考衛(wèi)生部“醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）201012”）3*5辦公護(hù)士與患者家屬核對基本信息維護(hù)單，正確錄入。患者姓名有誤時(shí)，辦公護(hù)士填寫更改姓名申請單交予家屬，督促其盡快辦理更改手續(xù)2*6建立患者床位卡7管床護(hù)士主動自我介紹（參考江蘇省醫(yī)院護(hù)理工作評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)200812）3*8管床護(hù)士幫助患者測量體重59管床護(hù)士護(hù)送患者至床邊，妥善

48、安置患者于舒適臥位，協(xié)助擺放物品（參考江蘇省醫(yī)院護(hù)理工作評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)200812）2*10通知管床/值班醫(yī)師接診（參考江蘇省醫(yī)院護(hù)理工作評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)200812）3*11為患者沖好開水（參考江蘇省醫(yī)院護(hù)理工作評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)200812）2*患者處置1在床邊給患者測量體溫、脈搏、血壓、呼吸62建立患者信息標(biāo)識2.1協(xié)助患者佩戴腕帶52.2及時(shí)填寫、擺放床頭牌52.3根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)擺放等級護(hù)理、自理能力等級、飲食、防跌倒（墜床）、預(yù)防壓瘡、體位、藥物過敏卡等標(biāo)識6*3入院評估3.1一般情況、生理、心理、社會狀況23.2護(hù)士了解患者主訴、癥狀，評估患者的自理能力、心理狀態(tài)等，病情保密患者執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療24做好入院介

49、紹4.1介紹病區(qū)環(huán)境，包括呼叫系統(tǒng)的使用方法（床頭和衛(wèi)生間）、衛(wèi)生間、配餐間等（參考江蘇省醫(yī)院護(hù)理工作評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)200812）6*4.2完整詳盡的介紹病區(qū)規(guī)章制度（探陪、作息、飲食、安全等），指導(dǎo)患者及家屬自行閱讀相關(guān)材料（參考江蘇省醫(yī)院護(hù)理工作評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)200812）3*4.3告知患者及家屬管床醫(yī)生、護(hù)士長姓名，擺好管床護(hù)士標(biāo)牌（參考江蘇省醫(yī)院護(hù)理工作評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)200812）3*5執(zhí)行醫(yī)囑5.1準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，做好檢查用藥指導(dǎo)45.2通知營養(yǎng)科訂餐，為患者安排當(dāng)天飲食（參考江蘇省醫(yī)院護(hù)理工作評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)200812）3*5.3患者“三短六潔”符合要求5*健康教育1患者及家屬了解入院后有關(guān)注意事項(xiàng)42鼓勵(lì)

50、患者表達(dá)自己的心理需求，做好心理護(hù)理33健康教育相關(guān)內(nèi)容記錄及時(shí)4護(hù)理記錄1護(hù)士了解患者病情：詢問病史、評估患者32本班內(nèi)完成護(hù)理記錄43記錄內(nèi)容與患者實(shí)際情況相符42011年3月制定2、急診患者入院護(hù)理流程與質(zhì)量督查表編號：患者護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理住院轉(zhuǎn)床（ 1.1.2）組稿者： 陶彤 審核者： 田金萍 批準(zhǔn)者：院護(hù)理質(zhì)量管理委員會 執(zhí)行時(shí)間：2011.5.1項(xiàng) 目督 查 標(biāo) 準(zhǔn)分值接待患者1辦公護(hù)士接到入院通知，立即通知管床/值班醫(yī)生、管床護(hù)士準(zhǔn)備接診32管床護(hù)士備好暫空床、病員服、體溫表、護(hù)理記錄單、吸氧裝置、吸痰設(shè)備、心電監(jiān)護(hù)儀等，檢查性能，確保處于功能狀態(tài)4*3管床護(hù)士迅速將患者安全轉(zhuǎn)接到備

51、用床，注意保暖及保護(hù)隱私4*4管床護(hù)士評估患者病情及生命體征45. 協(xié)助患者佩戴腕帶4*6. 辦公護(hù)士收下我院門診病歷（相關(guān)檢查單）、住院通知單、病員知情同意簽名表，收取優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)費(fèi)的護(hù)理單元，須簽署知情同意書4*7辦公護(hù)士同時(shí)將患者帶入的院內(nèi)藥品，交于治療護(hù)士，核對藥品準(zhǔn)確性和有效性28急診搶救室、急診觀察室收住入院的患者記錄“急診患者入院交接記錄單”，類、類患者安排醫(yī)生、護(hù)士、綠色通道人員護(hù)送，類、類患者安排綠色通道人員護(hù)送（參考江蘇省醫(yī)院護(hù)理工作評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2008.12）3*9辦公護(hù)士與患者家屬核對基本信息維護(hù)單，正確錄入?；颊咝彰姓`時(shí)，辦公護(hù)士填寫更改姓名申請單交予家屬，督促其盡快辦理更改手續(xù)3患者處置1通知管床醫(yī)生或值班醫(yī)生22做好早期救治2.1保持呼吸道通暢，吸氧、吸痰42.2建立靜脈通道，采血、輸液，確保無外滲42.3及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，督促醫(yī)生立即補(bǔ)記醫(yī)囑43嚴(yán)格三查七對，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行各項(xiàng)治療44煩躁患者拉上床欄，做好