1、膽 管 癌護(hù)理查房,腫瘤科 xx,膽管癌,定義：指原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性病變。以5070歲的男性多見(jiàn)。約50%70%的膽管癌發(fā)生在上1/3段膽管，即肝門(mén)部膽管。,膽管癌,病因：尚不明確，但大量研究表明，膽管癌與膽管結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、先天性膽管擴(kuò)張癥、慢性炎性腸病，膽管空腸吻合術(shù)后及肝吸蟲(chóng)等有關(guān)。今年研究提示，膽管癌的發(fā)生還與乙型肝炎、丙型肝炎病毒有關(guān)。 病理分類：乳頭狀癌，結(jié)節(jié)狀癌，彌漫性癌,臨床表現(xiàn),癥狀： 黃疸：大部分病人表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的黃疸，尿色變黃; 白色陶土樣便。 腹痛：表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、隱痛、脹痛或絞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮膚瘙癢、惡心、

2、厭食、消瘦、乏力等癥狀；合并感染時(shí)可出現(xiàn)急性膽管炎的臨床表現(xiàn)。,黃疸：鞏膜、皮膚黃染。 膽囊改變：腫瘤發(fā)生在膽囊以下膽管時(shí)，?？捎|及腫大的膽囊，Murphy征可呈陰性；當(dāng)腫瘤發(fā)生在膽囊以上膽管和肝門(mén)部膽管時(shí)，膽囊?？s小而不能觸及。 肝大：部分病人可出現(xiàn)肝大，質(zhì)硬，右腹觸痛或叩痛;晚期病人可在上腹部觸及腫塊，可伴有腹水和下肢水腫。,體征,肝門(mén)部膽管癌,肝門(mén)部膽管癌是指累及膽囊管開(kāi)口及以上1/3 的肝外膽管, 并常擴(kuò)展至肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤, 又稱中央型膽管癌或Klatskin腫瘤。約占肝外膽管癌的58%75%。,臨床表現(xiàn),臨床上，病變?cè)缙诙酁樯细共侩[痛、惡心、腹脹、厭油、食欲欠佳

3、等非特異性表現(xiàn)。黃疸、皮膚搔癢仍是肝門(mén)部膽管癌的最常見(jiàn)癥狀。 按臨床表現(xiàn)可分為: 阻塞性黃疸型 急性膽管炎型 反復(fù)膽道病史型,診斷,雖然肝門(mén)部膽管癌的早期診斷困難，但依賴于有關(guān)的影像學(xué)技術(shù)，可以準(zhǔn)確地判斷:膽道癌腫和肝內(nèi)膽管受累的范圍、門(mén)靜脈是否受累及其程度； 是否有肝葉萎縮或其他肝臟病變； 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。,治療,膽管癌的治療原則是早期手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對(duì)于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長(zhǎng)生命，改善生活質(zhì)量。,一般資料,基本資料 姓名：* 床號(hào)：25 性別：男 年

4、齡：50歲 民族：漢 婚姻：已婚 入院時(shí)間：2013-5-13 入院診斷：膽管癌,發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染伴皮膚瘙癢3月余。,主訴,現(xiàn)病史,患者于2013年1月初無(wú)意間發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，當(dāng)時(shí)未予重視，后鞏膜黃染加重，皮膚黃染伴瘙癢，1月23日行MRCP檢查示：膽總管下段梗阻，右腎小囊腫。1月25日在全麻下行膽囊切除膽總管探查T(mén)管引流術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后診斷為：肝門(mén)部膽管癌。術(shù)后鞏膜及皮膚黃染較前好轉(zhuǎn)。3月6日行全身靜脈化療方案為：吉西他濱聯(lián)合順鉑，4月10日更改化療方案為：d1吉西他濱+奧沙利鉑，d8吉西他濱。,既往史：否認(rèn)冠心病、糖尿病，高血壓等慢性病史 個(gè)人史：生于原籍，吸煙30余年，無(wú)酗酒等特殊嗜好 家族

5、史：否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病 婚育史：已婚已育,入院體格檢查,T：36.2 P：80次/分 R：20次/分 Bp：104/70mmHg 體重56kg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚及鞏膜中度黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，眼瞼無(wú)水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱。雙肺叩診呈清音。心前區(qū)無(wú)隆起，心律齊，心音有力。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，右側(cè)腹部可見(jiàn)膽道引流管，引流管固定，周圍皮膚無(wú)發(fā)紅及破潰，全腹未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹柔軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。右側(cè)腰部持續(xù)性牽拉痛，NRS評(píng)分為2分。,生化學(xué)檢查,血常規(guī)結(jié)果回

6、報(bào)無(wú)明顯異常。 肝腎功、電解質(zhì)結(jié)果示： 直接膽紅素13.8umolL 總膽紅素21.4umolL 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶43uL 丙氨酸氨氨基轉(zhuǎn)移酶45u L 鈣2.10mmol L,護(hù)理問(wèn)題,1、有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn) 2、有感染的危險(xiǎn) 3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮膚黃疸有關(guān) 4、疼痛 5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 6、焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 7、相關(guān)知識(shí)缺乏 8、潛在并發(fā)癥：肝功能衰竭,護(hù)理措施,八字原則,牢記,固定,通暢,無(wú)菌,計(jì)量,（一）引流管的護(hù)理,預(yù)防導(dǎo)管滑脫,1、建立警示標(biāo)示，向患者及陪人講解預(yù)防脫管的注意事項(xiàng) 2、妥善固定好導(dǎo)管 3、保持導(dǎo)管適宜長(zhǎng)度，使患者翻身活動(dòng)自如 4、每日更

7、換引流袋，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì) 5、定期觀察穿刺處有無(wú)滲血滲液及導(dǎo)管是否通暢如局部有滲血滲液及時(shí)更換敷料 6、班班交接,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染,1、盡量使用無(wú)菌透明透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗，穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)使用無(wú)菌紗布覆蓋。 2、定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。無(wú)菌紗布為1次/2天，無(wú)菌透明敷料1-2次/周，如紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)立即更換。 3、醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。 4、觀察患者是否有腹膜刺激征的表現(xiàn) 5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。,（二）感 染,體位：采取半坐或斜坡臥位，以利于

8、引流和預(yù)防感染的發(fā)生。 加強(qiáng)皮膚護(hù)理：每日清潔、消毒腹壁引流管周圍皮膚，保持局部干燥，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚而引起炎癥。 避免外出、避免到人多地方、固定陪人、戴口罩，以減少感染的機(jī)會(huì)。 注意保暖、預(yù)防感冒。 定期復(fù)查血常規(guī)。 加強(qiáng)口腔護(hù)理：協(xié)助、督促病人進(jìn)行刷牙、漱口，對(duì)自己不能進(jìn)行者給予口腔護(hù)理。,（三）、皮膚的護(hù)理,1、使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。 2、保持皮膚清潔無(wú)汗液，衣服床單位干燥無(wú)皺褶 3、囑病人家屬可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢，禁用肥皂，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。穿棉質(zhì)衣服，剪短病人指甲，告知病人不可用手抓撓。 4、注意引流管周圍的皮膚，敷料有無(wú)滲液并及時(shí)

9、更換。 5、督促患者定時(shí)變換體位。 6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。,（四）、疼痛的護(hù)理,1、評(píng)估病人疼痛的部位，程度，性質(zhì)。 2、指導(dǎo)病人采取舒適的體位，可深呼吸，分散注意力等方法來(lái)緩解。 3、必要時(shí)按三級(jí)階梯給藥原則給予止疼藥，教會(huì)患者正確的疼痛評(píng)分方法，告知患者藥物的作用、副作用及注意事項(xiàng)，觀察用藥后的效果、副反應(yīng)并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。,（五）肝功能衰竭,積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對(duì)肝臟功能有損害的藥物。 定期檢查肝功能，注意觀察患者有無(wú)黃疸加重、發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質(zhì)紊亂等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。 若出現(xiàn)膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，應(yīng)考慮肝功能衰竭的可能。,1、熱量供給要滿足生理需要，但要防止超量。 2、限制脂肪，避免刺激膽囊收縮以緩解疼痛。改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。 3、控制食用膽固醇高的食物，以減輕膽固酶代謝障礙， 防止結(jié)石形成。,（六）飲食指導(dǎo),4、補(bǔ)充蛋白質(zhì)。充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增加機(jī)體免疫力，對(duì)修復(fù)肝細(xì)胞損傷，恢復(fù)正常功能有利。宜選擇的食物有魚(yú)、蝦、瘦肉、兔肉、雞肉、豆腐。 5、補(bǔ)充維生素和無(wú)機(jī)鹽。選擇富含鈣、鉀、鐵的食物補(bǔ)充維生素C和 B族維生素以及脂溶性維生素也很重要。 6、多食富含纖維的蔬菜、水果，可減少膽結(jié)石形成。