1、良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017),宜昌市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 湖北省鄂西工傷康復(fù)中心,屈勇,個人簡介,屈 勇 宜昌市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及疼痛科主任，副主任醫(yī)師。宜昌市醫(yī)學(xué)會康復(fù)分會副主任委員，宜昌市中醫(yī)藥學(xué)會針灸分會常務(wù)委員，湖北省頸肩腰腿痛專業(yè)委員會委員。主編實(shí)用神經(jīng)干電刺激療法，擅長頸肩腰腿痛、風(fēng)濕骨痛、頭痛眩暈、面癱、中風(fēng)偏癱、截癱等疼痛癱瘓類疾患的診治。 聯(lián)系電話專家門診：每周三上午,前言,良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)，俗稱“耳石癥”，是最常見的外周性前庭疾病。中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(2007)、美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)學(xué)會(2

2、008)、美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(2008)和Barany學(xué)會(2015)分別發(fā)表了BPPV相關(guān)的診療指南或標(biāo)準(zhǔn)。隨著眩暈診療實(shí)踐的不斷深入，新的臨床證據(jù)、檢查技術(shù)和治療手段不斷涌現(xiàn)，因此有必要對我國現(xiàn)有BPPV診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂和補(bǔ)充。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會和中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會組織國內(nèi)專家多次研討，在參考借鑒國外最新指南的同時，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和中國國情，制定出臺了良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療指南(2017)，以期規(guī)范、完善國內(nèi)BPPV的診療工作。,定義,BPPV是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具

3、有自限性，易復(fù)發(fā)。,流行病學(xué),BPPV檢查技術(shù)的快速發(fā)展和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善導(dǎo)致不同時期的流行病學(xué)數(shù)據(jù)差異較大，目前為止報(bào)道的年發(fā)病率為(10.7-600)/10萬，年患病率約1.6%，終生患病率約2.4%。BPPV占前庭性眩暈患者的20%-30%，男女比例為1:1.5-1:2.0，通常40歲以后高發(fā)，且發(fā)病率隨年齡增長呈逐漸上升趨勢。,臨床分類,目前尚無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，可按照病因和受累半規(guī)管進(jìn)行分類。,按病因分類,1.特發(fā)性BPPV：病因不明，約占50%-97%。 2.繼發(fā)性BPPV：繼發(fā)于其他耳科或全身系統(tǒng)性疾病，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、特發(fā)性突聾、中耳炎、頭部外傷、偏頭痛、手術(shù)后(中耳內(nèi)

4、耳手術(shù)、口腔頜面手術(shù)、骨科手術(shù)等)以及應(yīng)用耳毒性藥物等.,按受累半規(guī)管分類,1.后半規(guī)管BPPV：最為常見，約占70%-90%，其中嵴帽結(jié)石癥約占6.3%。 2.外半規(guī)管BPPV(水平半規(guī)管BPPV)：約占10%-30%。根據(jù)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll test)時出現(xiàn)的眼震類型可進(jìn)一步分為向地性眼震型和離地性眼震型，其中向地性眼震型占絕大部分。 3.前半規(guī)管BPPV：少見類型，約占1%-2%。 4.多半規(guī)管BPPV：為同側(cè)多個半規(guī)管或雙側(cè)半規(guī)管同時受累，約占9.3%-12%。,發(fā)病機(jī)制,BPPV確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前公認(rèn)的學(xué)說包括以下兩種。 一、管結(jié)石癥(canalithiasis) 橢圓囊囊

5、斑上的耳石顆粒脫落后進(jìn)入半規(guī)管管腔，當(dāng)頭位相對于重力方向改變時，耳石顆粒受重力作用相對半規(guī)管管壁發(fā)生位移，引起內(nèi)淋巴流動，導(dǎo)致壺腹嵴嵴帽偏移，從而出現(xiàn)相應(yīng)的體征和癥狀。當(dāng)耳石顆粒移動至半規(guī)管管腔中新的重力最低點(diǎn)時，內(nèi)淋巴流動停止，嵴帽回復(fù)至原位，癥狀及體征消失。 二、嵴帽結(jié)石癥(eupulolithiasis) 橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后黏附于壺腹嵴嵴帽，導(dǎo)致嵴帽相對于內(nèi)淋巴的密度改變，使其對重力敏感，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。,臨床表現(xiàn),典型的BPPV發(fā)作是由患者相對于重力方向改變頭位(如起床、躺下、床上翻身、低頭或抬頭)所誘發(fā)的、突然出現(xiàn)的短暫性眩暈(通常持續(xù)不超過1 min)。其他癥狀

6、可包括惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，頭暈、頭重腳輕、漂浮感、平衡不穩(wěn)感以及振動幻視等。,診斷-診斷標(biāo)準(zhǔn),1.相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈(通常持續(xù)不超過1min)。 2.位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震。 3.排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等。,診斷-眼震特征,1.潛伏期：管結(jié)石癥中，眼震常發(fā)生于激發(fā)頭位后數(shù)秒至數(shù)十秒，而嵴帽結(jié)石癥常無潛伏期。 2.時程：管結(jié)石癥眼震短于1min，而嵴帽結(jié)石癥長于1min。 3.強(qiáng)度：管結(jié)石癥呈漸強(qiáng)漸弱改變，而嵴帽

7、結(jié)石癥可持續(xù)不衰減。 4.疲勞性：多見于后半規(guī)管BPPV。,各類BPPV位置試驗(yàn)的眼震特點(diǎn),后半規(guī)管BPPV： 在Dix-Hallpike試驗(yàn)或側(cè)臥試驗(yàn)(side-lying test)中患耳向地時出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳)，由激發(fā)頭位回復(fù)至坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。,各類BPPV位置試驗(yàn)的眼震特點(diǎn),外半規(guī)管BPPV： (1)眼震分型：水平向地性：若雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均可誘發(fā)水平向地性眼震(可略帶扭轉(zhuǎn)成分)，持續(xù)時間1 min，則可判定為漂浮于外半規(guī)管后臂內(nèi)的管石癥。水平離地性：雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均可誘發(fā)水平離地性眼震(可略帶扭轉(zhuǎn)成分)，若經(jīng)轉(zhuǎn)換手法或能自發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)樗较虻匦?/p>

8、眼震，持續(xù)時間1 min，則可判定為漂浮于外半規(guī)管前臂內(nèi)的管石癥；若誘發(fā)的水平離地性眼震不可轉(zhuǎn)換，持續(xù)時間1 min，且與體位維持時間一致，則可判定為外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥。 (2)患側(cè)判定：滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)中水平向地性眼震誘發(fā)眼震強(qiáng)度大、持續(xù)時間長的一側(cè)為患側(cè)；水平離地性眼震中誘發(fā)眼震強(qiáng)度小、持續(xù)時間短的一側(cè)為患側(cè)。當(dāng)判斷患側(cè)困難時，可選擇假性自發(fā)性眼震(pseudo-spontaneousnystagmus)、眼震消失平面(null plane)、低頭仰頭試驗(yàn)(bow and lean test)、坐位一仰臥位試驗(yàn)(lying-down test)等加以輔助判斷。,各類BPPV位置試驗(yàn)的眼震特點(diǎn),前半

9、規(guī)管BPPV： 在Dix-Hallpike試驗(yàn)或正中深懸頭位試驗(yàn)(straight head-hanging test)中出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直下跳性眼震(垂直成分向下，扭轉(zhuǎn)成分向患耳)，若扭轉(zhuǎn)成分較弱，可僅表現(xiàn)為垂直下跳性眼震。,各類BPPV位置試驗(yàn)的眼震特點(diǎn),多半規(guī)管BPPV： 多種位置試驗(yàn)可誘發(fā)相對應(yīng)半規(guī)管的特征性眼震。 注：描述眼震垂直方向時，向上為指向眶上緣，向下為指向眶下緣。眼震扭轉(zhuǎn)方向是以眼球上極為標(biāo)志、其快相所指的方向。,診斷分級-確定診斷,1.相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。 2.位置試驗(yàn)可誘發(fā)眩暈及眼震，眼震特點(diǎn)符合相應(yīng)半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)：(1)

10、后半規(guī)管BPPV：患耳向地時出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳)，回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)，眩暈及眼震持續(xù)時間通常不超過1min；(2)外半規(guī)管BPPV：雙側(cè)位置試驗(yàn)均可誘發(fā)水平向地性或水平離地性眼震。 3.排除其他疾病。,診斷分級-可能診斷,1相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈，持續(xù)時間通常不超過1min。 2位置試驗(yàn)未誘發(fā)出眩暈及眼震。 3排除其他疾病。 注：病史符合BPPV診斷，但位置試驗(yàn)未誘發(fā)出眩暈及眼震，可能是BPPV已自愈或反復(fù)處于激發(fā)頭位導(dǎo)致的疲勞現(xiàn)象，擇期復(fù)查位置試驗(yàn)可能會有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。,診斷分級-存在爭議的綜合征,1.

11、相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。 2.位置試驗(yàn)誘發(fā)出的眼震不符合相應(yīng)半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)、難以和中樞性位置性眼震相鑒別，或多個位置試驗(yàn)中出現(xiàn)位置性眼震、但無法確定責(zé)任半規(guī)管，或同時出現(xiàn)外周和中樞性位置性眼震，或位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈、但未觀察到眼震。 注：存在爭議的綜合征是指具有位置性眩暈的癥狀、但可能不是BPPV的一類疾病，包括前半規(guī)管管結(jié)石癥、后半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥、多半規(guī)管管結(jié)石癥等，對此類患者需要重點(diǎn)和中樞性位置性眩暈相鑒別。 輕嵴帽是近年來新提出的一種外周性位置性眩暈學(xué)說，可部分解釋持續(xù)向地性位置性眼震(direction-changing positional

12、nystagmus，DCPN)的產(chǎn)生，但尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。此類眩暈多源于外半規(guī)管，其臨床特征包括：雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)中出現(xiàn)持續(xù)DCPN，且無潛伏期、無疲勞性；低頭位及俯臥位時水平眼震向患側(cè)，仰臥位時水平眼震向健側(cè)，可以找到眼震消失平面?？紤]輕嵴帽時，需排除中樞病變。,檢查-基本檢查,BPPV的基本檢查為位置試驗(yàn)。,檢查-可選檢查,1.前庭功能檢查：包括自發(fā)性眼震、凝視眼震、視動、平穩(wěn)跟蹤、掃視、冷熱試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、搖頭試驗(yàn)、頭脈沖試驗(yàn)、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、前庭誘發(fā)肌源性電位、主觀垂直視覺主觀水平視覺等。 2.聽力學(xué)檢查：純音測聽、聲導(dǎo)抗、聽性腦干反應(yīng)、耳聲反射、耳蝸電圖等。 3.影像學(xué)檢查：顳骨高分辨率C

13、T、含內(nèi)聽道一橋小腦角的顱腦MRI。 4.平衡功能檢查：靜態(tài)或動態(tài)姿勢描記、平衡感覺整合能力測試以及步態(tài)評價等。 5.病因?qū)W檢查：包括鈣離子、血糖、血脂、尿酸、性激素等相關(guān)檢查。,治療-耳石復(fù)位,耳石復(fù)位是目前治療BPPV的主要方法，操作簡便，可徒手或借助儀器完成，效果良好。復(fù)位時應(yīng)根據(jù)不同半規(guī)管類型選擇相應(yīng)的方法。,手法復(fù)位,后半規(guī)管BPPV： 建議首選Epley法，其他還可選用改良的Epley法或Semont法等，必要時幾種方法可重復(fù)或交替使用。復(fù)位后頭位限制、輔助使用乳突振蕩器等方法并不能明顯改善療效，不推薦常規(guī)使用。,手法復(fù)位,外半規(guī)管BPPV： (1)水平向地性眼震(包括可轉(zhuǎn)換為向地

14、性的水平離地性眼震)：可采用Lempert或Barbecue法以及Gufoni法(向健側(cè))，上述方法可單獨(dú)或聯(lián)合使用。 (2)不可轉(zhuǎn)換的水平離地性眼震：可采用Gufoni法(向患側(cè))或改良的Semont法。,手法復(fù)位,前半規(guī)管BPPV： 可采用Yacovino法，尤其適用于患側(cè)判斷困難的患者。,手法復(fù)位,多半規(guī)管BPPV： 采用相應(yīng)的復(fù)位手法依次治療各半規(guī)管BPPV，優(yōu)先處理誘發(fā)眩暈和眼震更強(qiáng)烈的責(zé)任半規(guī)管，一個半規(guī)管復(fù)位成功后，其余受累半規(guī)管的復(fù)位治療可間隔1-7d進(jìn)行。 注：水平離地性眼震B(yǎng)PPV患者眼震強(qiáng)度弱、持續(xù)時間短的一側(cè)為患側(cè)，故此時應(yīng)優(yōu)先處理眼震強(qiáng)度弱的一側(cè)外半規(guī)管BPPV。,耳

15、石復(fù)位儀輔助復(fù)位,可作為一種復(fù)位治療選擇，適用于手法復(fù)位操作困難的患者。,治療-藥物治療,原則上藥物并不能使耳石復(fù)位，但鑒于BPPV可能和內(nèi)耳退行性病變有關(guān)或合并其他眩暈疾病，下列情況可以考慮藥物輔助治療。 1.當(dāng)合并其他疾病時，應(yīng)同時治療該類疾病。 2.復(fù)位后有頭暈、平衡障礙等癥狀時，可給予改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物，如倍他司汀、銀杏葉提取物等。 3.因前庭抑制劑可抑制或減緩前庭代償，故不推薦常規(guī)使用。,治療-手術(shù)治療,對于診斷清楚、責(zé)任半規(guī)管明確，經(jīng)過1年以上規(guī)范的耳石復(fù)位等綜合治療仍然無效且活動嚴(yán)重受限的難治性患者，可考慮行半規(guī)管阻塞等手術(shù)治療。,治療-前庭康復(fù)訓(xùn)練,前庭康復(fù)訓(xùn)練是一種物理訓(xùn)練

16、方法，通過中樞適應(yīng)和代償機(jī)制提高患者前庭功能，減輕前庭損傷導(dǎo)致的后遺癥。 前庭康復(fù)訓(xùn)練可作為BPPV患者耳石復(fù)位的輔助治療，用于復(fù)位無效以及復(fù)位后仍有頭暈或平衡障礙的病例，或在復(fù)位治療前使用以增加患者對復(fù)位的耐受性。如果患者拒絕或不耐受復(fù)位治療，那么前庭康復(fù)訓(xùn)練可以作為替代治療。,療效評估-評估指標(biāo),1.主要評估指標(biāo)：位置性眩暈(主觀評估)。 2.次要評估指標(biāo)：位置性眼震(客觀評估)。 3.輔助評估指標(biāo)：生活質(zhì)量，最常用評估工具是頭暈殘障問卷(dizziness handicap inventory，DHI)。 注：療效評估以患者的主觀感受為主，如位置性眩暈消失則可認(rèn)為臨床治愈；如仍有位置性眩暈或頭暈，則再行位置試驗(yàn)，根據(jù)位置性眼震的結(jié)果綜合判斷療效。,療效評估-評估時機(jī),可根據(jù)不同臨床需求選擇相應(yīng)的時間點(diǎn)進(jìn)行療效評估。 1.即