1、外周神經(jīng)阻滯的個(gè)人體會,內(nèi)江市第一人民醫(yī)院-蔣飛,神經(jīng)阻滯的發(fā)展歷程,傳統(tǒng)方法：盲穿 神經(jīng)刺激器定位下神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯 未來方向：神經(jīng)內(nèi)注射？,外周神經(jīng)阻滯基礎(chǔ),區(qū)域麻醉解剖學(xué) 局部麻醉藥：臨床藥理學(xué)和合理用藥 周圍神經(jīng)阻滯所需器械 神經(jīng)刺激儀與周圍神經(jīng)定位 外周神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥 抗凝治療患者的區(qū)域阻滯,區(qū)域麻醉解剖學(xué),1.肌間溝神經(jīng)阻滯為什么尺側(cè)阻滯不全發(fā)生率高？ 2.高位肌間溝和低位神經(jīng)阻滯的適應(yīng)癥？ 3.肌間溝阻滯時(shí)，為什么行肱骨骨折手術(shù)時(shí)上臂內(nèi)側(cè)效果不全？ 4.腋路阻滯為什么橈側(cè)阻滯不全？ 5.腋路阻滯時(shí)穿透法比神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的阻滯效果更好？ 6.髂筋膜間隙阻滯的個(gè)人疑問 7

2、.髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)神經(jīng)阻滯的應(yīng)用 8.神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)行神經(jīng)阻滯時(shí)，要達(dá)到預(yù)期的阻滯效果，我們期待怎樣的肢體運(yùn)動？,1.肌間溝神經(jīng)阻滯為什么尺側(cè)阻滯不全生率高？,高位肌間溝和低位肌間溝（鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯）神經(jīng)阻滯的適應(yīng)癥？,高位肌間溝適用：阻滯范圍包括肩部，上臂和肘部。肩峰表面及內(nèi)側(cè)區(qū)域的皮膚有鎖骨上神經(jīng)支配，此神經(jīng)是頸叢的分支。肌間溝臂叢阻滯往往也可以阻滯鎖骨上神經(jīng)。這是因?yàn)榫致樗帟豢杀苊獾膹男苯羌￠g隙擴(kuò)散到椎前筋膜，從而阻滯頸叢的分支。這種常規(guī)肌間溝阻滯并不推薦用于手部手術(shù)，因?yàn)椴荒茏铚赂?，并且不能阻滯C8和T1神經(jīng)根。 低位肌間溝適用：低位肌間溝更接近于鎖骨上神經(jīng)，低位肌間溝阻滯

3、時(shí)藥物更容易向下擴(kuò)散而導(dǎo)致鎖骨上神經(jīng)阻滯。所以適用于手部及前臂及肘部的手術(shù)。,肌間溝阻滯時(shí)，為什么止血帶反應(yīng)重？肌間溝阻滯時(shí)，為什么行肱骨骨折手術(shù)時(shí)上臂內(nèi)側(cè)效果不全？,肋間臂神經(jīng) 臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),肋間臂神經(jīng),肋間臂神經(jīng)（intercostobrachial nerve,ICBN）由第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的后支，與第1、3肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支（有時(shí)還包括臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，在腋靜脈3段外側(cè)呈Y形與肋間臂主干匯合）組成。 此神經(jīng)于前、側(cè)胸壁交界處，即胸長神經(jīng)前2-3cm處穿出肋間肌和前鋸肌，向外側(cè)行走于腋靜脈下方的脂肪組織中，橫過腋窩，于背闊肌前方穿過固有筋膜進(jìn)入上臂內(nèi)側(cè)（亦有直接進(jìn)入背闊肌前緣肌質(zhì)），分布至

4、上臂內(nèi)側(cè)及背側(cè)皮膚，下可達(dá)尺骨鷹嘴附近，該神經(jīng)在腋窩行徑中常有淋巴結(jié)與之伴行。此神經(jīng)損傷或離斷，可致上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙，如麻木、疼痛、燒灼感或痛溫覺遲鈍。,腋路阻滯時(shí)為什么橈側(cè)阻滯（前臂外側(cè)皮膚）可能不全？腋路阻滯時(shí)穿透法為什么比神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的阻滯效果更好？,髂筋膜間隙阻滯（三合一神經(jīng)阻滯）,髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)神經(jīng)阻滯的應(yīng)用,神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)行神經(jīng)阻滯時(shí)，要達(dá)到預(yù)期的阻滯效果，我們期待怎樣的肢體運(yùn)動？,肌間溝神經(jīng)阻滯,正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 橈神經(jīng),局部麻醉藥：臨床藥理學(xué)和合理用藥,周圍神經(jīng)阻滯所需器械,1.監(jiān)護(hù)儀 2.麻醉機(jī) 3.搶救車（中長鏈脂肪乳） 4.神經(jīng)阻滯穿刺套件 5.神經(jīng)刺激儀 6.超

5、聲設(shè)備 7.消毒技術(shù) 8.注射壓力檢測,外周神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥,抗凝治療患者的區(qū)域阻滯,使用阿司匹林/NSAIDs患者的處理原則,椎管內(nèi)血腫的發(fā)病率沒有明顯增加 使用阿司匹林或NSAIDs類藥物不影響椎管內(nèi)麻醉穿刺、置管等操作的時(shí)間，也不影響拔出硬膜外導(dǎo)管的時(shí)間，術(shù)后也無需特殊監(jiān)測。 Data from Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference

6、on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation).,使用華法林患者的處理原則,近期停用華法林患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉需及其謹(jǐn)慎。 必須在停用華法林4天5天后，且凝血功能檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT/INR）正常時(shí)方可實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。 同時(shí)使用其他抗凝劑（NSAIDs、肝素、低分子量肝素）不影響國際標(biāo)準(zhǔn)化比率卻增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。 如果已經(jīng)留置了硬膜外導(dǎo)管，同時(shí)已經(jīng)開始口服華法林： 1.拔出硬膜外導(dǎo)管前每天監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT/INR） 2.在INR1.5時(shí)方可拔出椎管內(nèi)導(dǎo)管 3.在導(dǎo)管留置期間和拔除導(dǎo)管后至少24h內(nèi)必須監(jiān)測感覺、運(yùn)動功能,使用普通肝素患者的處理原

7、則,如果皮下使用肝素每天兩次、總劑量不超過10000U，則不是實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的絕對禁忌證。 大劑量、頻繁使用肝素者將增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。 在使用肝素前實(shí)施椎管內(nèi)麻醉可能發(fā)生血腫的風(fēng)險(xiǎn)降低。 如果患者使用肝素時(shí)間超過4天，應(yīng)當(dāng)檢查血小板計(jì)數(shù)，以防肝素引起的血小板減少癥。 患者不能合并有凝血抗凝功能障礙。 推薦嚴(yán)密監(jiān)測患者神經(jīng)功能。 靜脈使用肝素需停藥4h6h方能實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，實(shí)施麻醉操作前必須確認(rèn)aPTT功能正常,使用低分子量肝素患者的處理原則,術(shù)前使用低分子量肝素原則： 術(shù)前使用預(yù)防劑量低分子量肝素的患者，椎管內(nèi)穿刺必須在末次使用低分子量肝素至少 10h12h后實(shí)施。 術(shù)前使用大劑量低分子量肝素患者，椎管內(nèi)穿刺必須在末次使用低分子量肝素至少24h后實(shí)施。 推薦監(jiān)測抗凝血因子Xa水平以觀察治療效果，但這不能預(yù)測評估椎管內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。 與低分子量肝素同時(shí)使用抗血小板制劑或口服抗凝劑增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)。,術(shù)后使用低分子量肝素的原則: 單次預(yù)防性使用時(shí)術(shù)后首次使用應(yīng)該在術(shù)后6h8h，首次使用24h之內(nèi)不能使用第二次，椎管內(nèi)導(dǎo)管必須在末次使用低分子量肝素至少10h12h后拔除，且拔除導(dǎo)管后至少2h內(nèi)不許使用。 每日兩次中等劑量或治療劑量的低分子量肝素可以增加椎管內(nèi)血腫的發(fā)病率 ，術(shù)后24h后方可首次使用低分子量肝素，椎管內(nèi)導(dǎo)管拔除后2h內(nèi)也不許使