1、.,1,呼吸機(jī)在ARDS患者中的應(yīng)用,.,2,一、ARDS的定義,急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是由于肺內(nèi)或者肺外的嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥性損傷,通透性增加,繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。 ARDS不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，作為一個(gè)連續(xù)的病理生理過(guò)程，早期階段稱(chēng)為急性肺損傷(acute lung injury, ALI)，重度的ALI即為ARDS。,.,3,二、診斷,a.有ALI/ARDS的高危因素； b.急性起病、呼吸頻數(shù)30次/分和（或）呼吸窘迫； c.低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)/ 吸入

2、氧分?jǐn)?shù)值（FiO2）300mmHg，ARDS時(shí)PaO2/ FiO2 200mmHg; d.前位胸片示雙側(cè)肺浸潤(rùn); e.PAWP(肺動(dòng)脈楔壓)18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。 同時(shí)符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI/ARDS,.,4,三、臨床表現(xiàn),在原發(fā)病基礎(chǔ)上的漸進(jìn)性呼吸頻率過(guò)快、呼吸窘迫、紫紺，但無(wú)大量泡沫痰、無(wú)端坐呼吸； 雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，或呼吸音減低或聞及濕性羅音； x線胸片由雙肺紋理加重、磨玻璃樣改變、散在斑片狀陰影至大片狀高密度影，而無(wú)雙肺門(mén)向外擴(kuò)散的蝶翼狀陰影特征； 動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2漸進(jìn)下降，增加FiO2不能改善PaO2，可伴不同形式的酸堿失衡； 病程晚期呼

3、吸極度困難、昏迷甚至死亡。 有文獻(xiàn)將典型臨床經(jīng)過(guò)分為損傷期、相對(duì)穩(wěn)定期、呼吸衰竭期、終末期共四期。,.,5,四、ARDS的病理生理,彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜為主要損傷部位，導(dǎo)致以肺水腫和微小肺不張為病理特征，呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。 這種病理改變存在明顯的不均一性和重力依賴(lài)性。,.,6,ARDS的病理改變主要表現(xiàn)為： 肺間質(zhì)和肺泡水腫，水腫液中蛋白含量高； 肺小血管內(nèi)微血栓形成，局部出血性壞死； 呼吸性細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)透明膜形成； 肺泡萎陷； 晚期肺纖維化。,.,7,五、病變的特點(diǎn),在影像學(xué)上表現(xiàn)為 ARDS病人CT影像學(xué)常出現(xiàn)二種經(jīng)典的變化。一種為彌漫性變化：約1

4、/4的ARDS病人表現(xiàn)為全肺通氣喪失十分明顯，并且分布均勻，呈彌漫性通氣減少，CT顯示雙側(cè)肺野高密度影，典型的表現(xiàn)就是白肺。另一種為局灶性性通氣減少：近3/4的ARDS病人肺通氣喪失是不均勻的，主要發(fā)生在下肺葉與低垂部位，而上肺葉及非低垂部位的通氣相對(duì)正常的，CT顯示雙側(cè)肺下部局灶性的密度增加。,.,8,ARDS病人由于肺水腫、血管外水增加、炎癥和感染等，全肺都表現(xiàn)為重量的增加，為何大多數(shù)ARDS病人CT卻出現(xiàn)局灶性影像學(xué)變化？事實(shí)上CT的影像學(xué)是肺組織與肺內(nèi)氣體含量共同作用的結(jié)果。ARDS病人因肺葉部位的不同而呈現(xiàn)完全不同的通氣狀態(tài)：上肺葉因重力的牽引常表現(xiàn)為通氣正常，即使在嚴(yán)重肺水腫等情況

5、下仍可保持基本正常。下肺葉或低垂部位在腹部、心臟以及胸腔內(nèi)液體的壓力作用下常出現(xiàn)肺不張。,.,9,六、ARDS病人的壓力容量環(huán)與肺形態(tài)學(xué)的關(guān)系,彌漫性通氣減少的壓力容量環(huán) 局灶性通氣減少的壓力容量環(huán),.,10,以彌漫性通氣障礙為主的ARDS病人，壓力容量環(huán)的實(shí)質(zhì)是肺泡復(fù)張的曲線，其上下拐點(diǎn)很明顯,曲線的起始段較為平坦，表明使肺泡復(fù)張所需的壓力較小，隨著復(fù)張肺泡的增多，代表肺順應(yīng)性的曲線斜率也變大，直至壓力達(dá)到上拐點(diǎn)時(shí)，肺泡已全部復(fù)張，壓力超過(guò)上拐點(diǎn)，肺泡將出現(xiàn)過(guò)度膨脹。 壓力容量環(huán)的斜率表示肺泡復(fù)張的能力，在ARDS的早期，了解肺泡復(fù)張的能力十分重要。,.,11,以局灶性通氣障礙為主的ARDS

6、病人，壓力容量環(huán)的意義十分復(fù)雜，通氣時(shí)萎陷肺泡的復(fù)張與正常肺泡的膨脹共同作用于呼吸力學(xué)，其上下拐點(diǎn)很不明顯。,曲線的起始段常較陡峭，表明壓力的較小變化使肺容量變化很大，在萎陷肺泡復(fù)張前正常肺泡已發(fā)生了長(zhǎng)時(shí)間的擴(kuò)張。在曲線的中間段，萎陷肺泡的復(fù)張與正常肺泡的擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行著。當(dāng)壓力較高時(shí)，正常肺泡則出現(xiàn)了過(guò)度膨脹。 對(duì)于局灶性通氣障礙為主的ARDS病人，通氣壓力低于上拐點(diǎn)時(shí)并不能起到肺保護(hù)作用，這時(shí)許多正常肺泡仍處于過(guò)度膨脹狀態(tài)，同理壓力容量環(huán)的斜率也不反映肺復(fù)張的能力及肺的彈性力,.,12,七、呼吸機(jī)在ARDS病人中的應(yīng)用指征及參數(shù)設(shè)定,通氣方式的選擇 通氣模式的選擇 通氣策略 主要通氣參數(shù)調(diào)節(jié)

7、范圍 撤機(jī)的指征和方法,.,13,涉及的相關(guān)概念,吸氣平臺(tái)壓又稱(chēng)暫停壓(pause pressure)，是吸氣后屏氣時(shí)的壓力，如屏氣時(shí)間足夠長(zhǎng)(占呼吸周期的10%或以上)，平臺(tái)壓可反映吸氣時(shí)肺泡壓，正常值513cmH2O。機(jī)械通氣期間應(yīng)努力保持平臺(tái)壓60%即為高濃度吸氧。,.,14,平臺(tái)壓,氣道峰壓,氣 道 壓 力,時(shí) 間,吸氣期,.,15,.,16,7.1 通氣方式的選擇,如病情處于ALI早期，無(wú)呼吸道阻塞，可選無(wú)創(chuàng)密閉面罩方式施行正壓通氣 如有呼吸道阻塞或患者不能合作，病情已至ARDS階段，可靠的方式應(yīng)選經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開(kāi)，經(jīng)氣管套管行正壓通氣,.,17,7.2 通氣模式的選擇,

8、如采用無(wú)創(chuàng)面罩方式，常選壓力支持通氣（psv）+持續(xù)氣道正壓（cpap）、雙時(shí)相氣道正壓（bipap）、雙水平氣道正壓（bipap）,同步間歇指令通氣（simv）+壓力支持通氣（psv）+呼氣末正壓（peep）； 如采用氣管插管或氣管切開(kāi)套管方式通氣，常選用連續(xù)控制通氣（cmv）+peep或simv+peep+psv，壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（prvcv），容積支持通氣vsv)。,.,18,7.3 通氣策略,為減小肺泡跨壁壓，避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張，改變以往的容積目標(biāo)型（volume targeted）為壓力目標(biāo)型(pressure targeted)。臨床上以氣道平臺(tái)壓為指標(biāo)，使其低于30-35cmH

9、20。 避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張，降低通氣，采用許可性高碳酸血癥(permissivehgpercapnis，PHC)，配合應(yīng)用。 通過(guò)改變呼吸時(shí)比的方法減低氣道峰壓（pip），提高氣道平均壓（paw）形成適當(dāng)水平的內(nèi)源性peep（peepi）改善氧合利于萎陷肺泡復(fù)張，減少肺泡表面活性物質(zhì)丟失。 盡量減少機(jī)械通氣的強(qiáng)制性，加強(qiáng)自主呼吸作用，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)。 應(yīng)用肺力學(xué)參數(shù)準(zhǔn)確調(diào)整peep水平，尋找“最佳peep（best peep）”，使之既可以防止呼氣末肺泡萎陷，又同時(shí)避免過(guò)度增加肺泡壓。 監(jiān)于ARDS的肺損傷狀態(tài)會(huì)隨病程變化，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)，據(jù)以及時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)。,.,19,通氣策略的原則,小潮氣

10、量通氣和允許性高碳酸血癥(PHC)策略：小VT通氣可以將氣道壓力維持在相對(duì)低的范圍，減少氣壓傷發(fā)生的概率和嚴(yán)重程度，但是可能會(huì)使通氣量不足，導(dǎo)致氧合下降,PaCO2升高，體內(nèi)呼吸性酸中毒,甚至加重肺泡陷閉。事實(shí)上，人體對(duì)于逐漸升高的PaCO2具有較好的耐受性。因此，為減輕ARDS病人的機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷，選用較常規(guī)較低潮氣量，允許PaCO2適當(dāng)升高，這就是允許性高碳酸血癥(PHC)。此外，機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷不僅僅是和潮氣量有關(guān)系，更重要的是和機(jī)械通氣時(shí)的平臺(tái)壓有關(guān)系，平臺(tái)壓力控制在30cmH2O下能夠明顯改善生存率。 肺復(fù)張(RM)：肺復(fù)張是指在限定時(shí)間內(nèi)通過(guò)維持高于潮氣量的壓力或容量使盡

11、可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大的生理膨脹以實(shí)現(xiàn)所有肺單位的復(fù)張。肺復(fù)張可以增加肺泡的通氣面積，改善肺內(nèi)氣體分布，糾正通氣/血流比值失調(diào)，減少肺泡上皮的損傷。現(xiàn)常用肺復(fù)張方法分為控制性肺膨脹(SI)、PEEP遞增法和壓控法,.,20,一般認(rèn)為，ARDS的病程早期實(shí)施RM的效果較好，肺泡改變以塌陷為主的ARDS，RM效果較好，肺泡改變以炎癥實(shí)變?yōu)橹鞯男Ч^差。打開(kāi)陷閉的肺泡只是RM的一部分，更為重要的是如何維持陷閉肺泡的開(kāi)放，選擇合適的PEEP是關(guān)鍵。,.,21,根據(jù)影像學(xué)和壓力容量環(huán)變化設(shè)置PEEP,近年Rouby等提出根據(jù)肺的形態(tài)學(xué)及肺通氣的影像學(xué)變化設(shè)置合適的PEEP水平。PEEP不再以恢復(fù)肺泡通氣

12、為目的，而是以提供充分的氧合為目的。并指出最佳PEEP是指FiO2低于0.6時(shí)(大于0.6時(shí)具有氧毒性)使動(dòng)脈氧飽和度大于90%的PEEP值，并提出在考慮肺復(fù)張的同時(shí)也要考慮到局部肺的過(guò)度膨脹。 ARDS的早期，以局灶性通氣障礙為主，正常肺組織多位于上側(cè)肺區(qū)，75%的ARDS病人呼氣末，上肺區(qū)仍保持通氣而下肺區(qū)已無(wú)通氣，肺被分成順應(yīng)性好與順應(yīng)性差的幾個(gè)部分。PEEP大于10cmH2O時(shí)，順應(yīng)性好的肺泡已出現(xiàn)過(guò)度膨脹，而萎陷的肺泡剛開(kāi)始復(fù)張，這種表現(xiàn)已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)。,.,22,因此，呼吸支持時(shí)PEEP可設(shè)置在510cmH2O左右，既可使萎陷的肺泡復(fù)張，又避免了正常肺泡的過(guò)度膨脹。對(duì)于極少

13、數(shù)彌漫性通氣障礙，影像學(xué)上呈白肺的病人，可采用開(kāi)放肺的策略，PEEP設(shè)置至10cmH2O以上，使萎陷的肺泡復(fù)張并保持開(kāi)放狀態(tài)，這種情況下肺泡過(guò)度膨脹的可能性較小，肺可看成一個(gè)整體實(shí)變的器官，當(dāng)PEEP超過(guò)壓力-容量環(huán)上拐點(diǎn)(upper inflection pressure)的值時(shí)，才會(huì)發(fā)生肺泡過(guò)度膨脹。,.,23,7.4 主要通氣參數(shù)調(diào)節(jié)范圍,吸入氧濃度（FiO2）：爭(zhēng)取使長(zhǎng)期FiO20.6。 peep一般保持在5-15cmH20。 潮氣量（vt）選擇：目前推薦小潮氣量通氣（vt6-8ml/kg），在定容模式下應(yīng)參考?xì)獾榔脚_(tái)壓（Pplat）,使Pplat低于30-35cmH20；vt的大小還需根據(jù)peep水平調(diào)整，peep水平高vt宜小，在小vt通氣條件下，可適當(dāng)增加呼吸頻率（rf）來(lái)代保證分鐘通氣量，但rf增加不宜大于30次/分，否則亦易致肺損傷，此時(shí)可接受低通氣狀態(tài)，采取PHC策略，但PaO2不宜高于10.66-13.33kpa；PH不宜過(guò)低，若PH7.20可適當(dāng)補(bǔ)充堿。 注意：采取PHC時(shí)應(yīng)注意排除顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重心功能不全等禁忌癥。,.,24,7.5 撤機(jī)的指征和方法,病情得到控制后，PaO260mmHg時(shí)開(kāi)始減PEEP或CPAP，每次減2-3cmH20，間隔