1、.,1,超聲引導下神經阻滯 河南省人民醫(yī)院麻醉科 朱永鋒,.,2,開展神經阻滯的意義,對病人全身病理生理影響小 完善的鎮(zhèn)痛效果 減少術后并發(fā)癥 減少阿片藥物副作用 改善術后恢復質量 節(jié)約醫(yī)療費用,.,3,提高成功率和麻醉效果 提高安全性 減少局麻藥用量 縮短起效時間 延長阻滯時間 提高病人滿意度 適應范圍更廣,準確,超聲引導下神經阻滯優(yōu)點,.,4,必備知識常用的超聲探頭,線陣探頭 （高頻） 表淺的神經，不超過6cm -頸叢神經、臂叢神經、股神經、閉孔神經 -坐骨神經(臀下入路、腘窩入路) -胸椎旁神經阻滯等 分辨率高 -聲束寬度約為普通銀行卡厚度,凸陣探頭 (低頻） 深層的神經 -腰叢、骶叢神

2、經 -坐骨神經（經典入路、轉子間入路、前路） -胸椎旁阻滯 掃描范圍廣，分辨率低,.,5,必備知識四個操作手法,P (pressure,加壓) -Various degrees of pressure are applied to the transducer onto the skin. A (alignment,追蹤) -Sliding the transducer to define the lengthwise course of the nerve. R (rotation,旋轉) -The transducer is turned to optimize the image T (

3、tilting,傾斜) -The transducer is tilted in both directions,.,6,必備知識外周神經顯微解剖圖,1.神經外膜 2.神經束膜 3.神經內膜 4.神經纖維束 5.基質,2,1,5,3,4,.,7,超聲引導注射技巧,神經外膜外注射 -理想位置 神經外膜內，神經束膜外 -損傷神經幾率較低 -深部組織、老年人等超聲不能避免 -盲探時代主要注射部位 -神經刺激儀注射幾率較高 神經束膜內注藥 -絕對禁止 阻力高？,無限的接近神經 注射部位沿神經切線方向 -注入少量藥物，看藥液擴散 -建立液體空間，調整進針方向 平面外技術 -可以注入生理鹽水，判斷針頭位置

4、 避免同一神經通路二次損傷,.,8,臨床常用神經阻滯經驗分享,下肢部分,上肢部分,頸叢神經 臂叢神經 -肌間溝入路 -鎖骨上入路 -肋鎖間隙入路 -腋窩入路 肌皮神經 肋間臂神經 肘部神經,股外側皮神經 股神經 隱神經 閉孔神經 坐骨神經 -臀下入路 -腘窩入路 -前路,.,9,.,10,.,11,上肢部分頸叢阻滯,胸鎖乳突肌中點外側，C4N根水平 注藥觀察藥液包繞情況 膈N主要來源于C4，深叢阻滯注意 5ml局麻藥即可,.,12,頸淺叢阻滯,.,13,臂叢神經阻滯-肌間溝入路,先找鎖骨上N，頭側滑行尋找 側臥位，永遠避免從內側穿刺，損傷頸A/V C5-6神經干與中斜角肌之間注入麻藥，降低膈N

5、阻滯概率 注藥觀察藥液包繞情況，適當調整 C7 C8難、T1無法阻滯,.,14,肌間溝臂叢神經阻滯,采用短軸平面內技術 在超聲探頭的外側部位皮膚處穿刺，經中斜角肌推進 先深后淺，注射局部麻醉藥10-15 ml，可觀察到局部麻醉藥的擴散,.,15,臂叢神經阻滯-鎖骨上入路,臂叢中的腰麻？ 打外圍，繞神經 顯肋骨，避胸膜,.,16,采用短軸平面內技術，從探頭外側穿刺 始終保持針與探頭共面，使穿刺針始終暴露在超聲圖像之中 針尖深度不能超過第一肋水平 針尖接近神經表面時注射局麻藥，圍繞神經擴散即可，總藥量15-20ml,鎖骨上臂叢神經阻滯,.,17,肋鎖間隙（CCS）阻滯,病人于平臥位，手臂外展90度

6、 探頭平行于鎖骨置于第二肋骨上，外側靠近喙突 從探頭外側進針，注射局麻藥20-25ml,.,18,臂叢神經阻滯-腋窩入路,記住解剖位置 平面內技術，全程顯示針尖 輕壓閉靜脈，注藥要回抽 血管周技術：橈、正中、尺N 肌間溝入路最佳組合，定點阻滯 肋間臂神經可以皮下注射,外側,外側,.,19,肌皮神經,肱二頭肌和喙肱肌之間 無需阻滯臂內側皮神經和前臂皮神經,.,20,肋間臂神經阻滯,胸骨角尋第二肋骨 胸小肌和前鋸肌之間 不走行腋鞘，T2N皮支,.,21,上肢外周神經阻滯,精準阻滯，效果欠佳時補充 尺神經：位置表淺，避免尺神經溝（尺骨鷹嘴）注藥 橈神經：肱骨內側 正中神經：前壁正中，注意動脈，追蹤技

7、術,.,22,下肢部分股外側皮神經阻滯,大腿外側皮膚，減輕止血帶反應 縫匠肌與闊筋膜張肌之間，尋三角，再追蹤 僅有脂肪墊包饒，易損傷，尤其產科,.,23,股神經阻滯,膝關節(jié)置換術可能是最痛的骨科手術 始終顯示股動脈，髂筋膜內，外角進針，水分離技術 闊筋膜與髂筋膜之間-生殖股神經股支 三合一？,髂腰肌,.,24,隱神經阻滯,感覺神經，用于膝關節(jié)手術后鎮(zhèn)痛，有利于早期運動 縫匠肌下，股動脈外側-初學者的福音,.,25,閉孔神經,大腿內側，尤其是膝關節(jié)內側 先找股動脈，往內滑動 上下找亮點，加壓、傾斜,外側,.,26,閉孔神經阻滯,選擇高頻超聲探頭 采用短軸平面內技術，深度3.5-5cm 在恥骨肌深

8、處分為前支和后支，騎跨于短收肌之上,.,27,坐骨神經阻滯-臀下入路,同時阻滯股后皮神經 選擇打切線，位置盡量靠近頭側，嚴防止血帶二次損傷,股二頭肌,坐骨神經,.,28,坐骨神經阻滯腘窩入路,初學者容易操作 阻滯坐骨神經分合處 -效果更佳,.,29,前路坐骨神經阻滯,位置較深，需用低頻凸陣探頭 將探頭在股骨小轉子水平橫置于股骨前內側 短軸平面內技術，探頭外側進針 在股動脈、股骨小轉子之間，把針尖推進至坐骨神經表面，注射20ml局麻藥,.,30,病例介紹,患者信息： 女性，37歲，因“車禍傷后昏迷3小時”入院 既往病史： 3年前因“二尖瓣狹窄”行“球囊擴張術” 診斷資料： 1.多發(fā)傷：腦損傷，雙

9、肺挫裂傷，左股骨遠端粉碎性骨折，骨盆粉碎性骨折 2.失血性休克 手術方式：左股骨遠端骨折切開復位內固定術,.,31,股神經阻滯,閉孔神經阻滯,股外側皮神經阻滯,坐骨神經阻滯,.,32,.,33,患者：男性，85歲，糖尿病、高血壓10余年， 血壓最高200/90mmHg，擬行“右足第4、5趾擴創(chuàng)術”,.,34,.,35,椎旁阻滯（PVB）,交感神經阻滯、消除應激反應 顯著減少阿片藥物用量 抗凝治療病人仍可考慮 改善呼吸功能/循環(huán)穩(wěn)定/PONV少/尿潴留少 早期康復訓練/快速恢復/改善生活質量/縮短住院日,.,36,椎旁阻滯適應證,剖胸手術 乳腺手術 肝、膽手術 泌尿外科手術 疝氣手術 四肢手術 外傷，慢性疼痛,.,37,2020/7/13,.,38,.,39,.,40,.,41,.,42,.,43,TAP阻滯,.,44