1、疼痛的評(píng)估及護(hù)理,3,第五生命體征,4,患者的權(quán)利 醫(yī)生的義務(wù) 政府的責(zé)任 社會(huì)的良知 人類的共識(shí),要求無痛是,5,疼痛的定義,是伴隨現(xiàn)實(shí)的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種不愉快的感覺和情緒上的感受，是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反射。 痛覺 疼痛 生理病理反應(yīng) 痛反應(yīng) 情緒反應(yīng) 行為反應(yīng),6,疼痛的三個(gè)特征,1.疼痛是個(gè)體身心受到侵害的危險(xiǎn)警告。是一種對(duì)周圍環(huán)境的保護(hù)性適應(yīng)方式 2.疼痛是一種身心不舒適的感覺（主觀感受）。 3.疼痛提示個(gè)體的防御功能或人的整體性受到侵害 經(jīng)歷疼痛的人所描述的如何疼就是如何疼 他說疼痛存在，疼痛就是存在,7,疼痛是個(gè)體在 身 心 兩方面同時(shí)經(jīng)歷的感受,身體疼痛：

2、身體某一部位感覺不舒適，如 手指切割傷。 心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞，個(gè)體的情緒完整性受到傷害，如失去親人引起憂郁和傷心。,8,疼痛發(fā)生機(jī)制,各種刺激作用于機(jī)體 受損部位組織釋放致痛物質(zhì) 作用于痛覺感覺器 痛覺沖動(dòng) 沿傳入神經(jīng)傳導(dǎo)到脊髓 丘腦 大腦皮質(zhì) 疼痛,丘腦束,網(wǎng)狀束,9,痛覺感受器,表層痛覺感受器：皮膚、角膜、口腔 深層痛覺感受器：牙、肌膜、關(guān)節(jié)囊、肌層 內(nèi)臟痛覺感受器：內(nèi)臟的被膜、腔壁 皮膚表面（疼痛最敏感） 動(dòng)脈 管壁 肌肉 關(guān)節(jié) 肌腱 筋膜 深層組織和內(nèi)臟,10,疼痛的原因,損傷：機(jī)械性、物理性、化學(xué)性 感染：紅、腫、熱、痛 缺血 梗阻：痛則不通，通則不痛 癌腫：早期無痛

3、，晚期疼痛劇烈 心理因素：頭痛，胃痛,11,影響疼痛的因素,患者方面：年齡、經(jīng)歷、注意力、情緒、社會(huì)文化背景、疲乏、個(gè)體差異、社會(huì)支持系統(tǒng) 治療及護(hù)理方面,12,疼痛的分類,13,按程度分,輕微疼痛：程度很輕或隱痛 中度疼痛：較劇烈，如切割痛 劇烈疼痛：難以忍受，如絞痛,按部位分,淺表痛：位于體表皮膚或粘膜 深部痛：內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、 肌腱、 韌帶、骨膜,銳痛,局限,定位準(zhǔn),由脊髓神經(jīng)傳導(dǎo),由C類無髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo),不局限,鈍痛,定位不準(zhǔn),15,牽涉痛,某些內(nèi)臟器官病變時(shí)，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛感覺的現(xiàn)象，稱為牽涉痛。,16,按病程分,急性疼痛：短期存在，少于2 個(gè)月 慢性疼痛：持續(xù)3 個(gè)月

4、或以上,17,按解剖學(xué)部位分,頭痛 頸肩痛 胸痛 腰痛 腹痛,18,疼痛病人的護(hù)理評(píng)估,主訴：時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀 身體運(yùn)動(dòng)情況 聲音：呻吟、喘息、尖叫、哭泣 病人控制疼痛的模式 口訴評(píng)分法 評(píng)估疼痛程度 視覺模擬評(píng)分法（VAS）,靜止不動(dòng),無目的亂動(dòng),保護(hù)動(dòng)作,規(guī)律性或按摩動(dòng)作,19,評(píng)分法測(cè)量,20,世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí),無疼痛,輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,無痛,有疼痛感 不嚴(yán)重 可忍受 睡眠不受 影響,疼痛明顯 不能忍受 睡眠受干擾 要求用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈 不能忍受 睡眠嚴(yán)重 受干擾 需要用鎮(zhèn)痛藥,21,數(shù)字評(píng)分法NRS,無痛,疼痛影響 睡眠,無法入睡,劇痛,中度,0 1

5、2 3 4 5 6 7 8 9 10,22,文字描述評(píng)分法（VDS）：,無痛,輕微痛,中度痛,重度痛,極重 疼痛,無法忍 受的痛,23,視覺模擬評(píng)分法(VAS),不痛,劇痛,24,面部表情量表(FES),0 2 4 6 8 10,無痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛,25,護(hù)理診斷,26,護(hù)理措施,（一）減少或消除引起疼痛的原因 （二）緩解或解除疼痛 （三）心理護(hù)理 （四）促進(jìn)舒適 （五）健康教育,27,28,一般疼痛的護(hù)理措施1、去除或減少使疼痛加重的因素,解除病人對(duì)疼痛的恐懼心理,為病人提供舒適的休息條件,改善病人生活單調(diào)狀態(tài),講解有關(guān)疼痛的知識(shí),理解、同情病人對(duì)疼痛的反應(yīng),

6、29,2、協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)臒o創(chuàng)傷性的解除疼痛措施,30,3、使用鎮(zhèn)痛劑,31,32,特殊疼痛的護(hù)理措施,33,特殊疼痛的護(hù)理措施,硬膜外鎮(zhèn)痛 常用嗎啡硬脊膜外蛛網(wǎng)膜下隙脊髓后角的阿片受體 成人劑量2-3mg+0.9% 氯化鈉10ml 注入，30 分鐘后起效 維持12 小時(shí)，可重復(fù)給藥 不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制,34,特殊疼痛的護(hù)理措施,自控鎮(zhèn)痛 自控鎮(zhèn)痛需要PCA 儀 1.注藥泵 2.自動(dòng)控制裝置 3.輸入管道和防止返流的單向活瓣 調(diào)整2個(gè)基本數(shù)據(jù) 1.單次劑量 2.鎖定時(shí)間,35,特殊疼痛的護(hù)理措施,自控靜脈鎮(zhèn)痛：靜脈給藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主）嗎啡、杜冷?。≒CIA）

7、 自控硬膜外鎮(zhèn)痛 硬脊膜外隙給藥：局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（PCIA） 復(fù)合應(yīng)用：低濃度布比卡因+小劑量芬太尼或嗎啡,癌癥病人疼痛的護(hù)理,37,1、WHO推薦三階梯療法,非阿片類藥物輔助藥物,弱阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,疼痛消失,輕度,中度,重度,38,三階梯止痛在的癌痛控制中的作用,神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù) 與部分切除術(shù)，15,硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥 26,靜脈和皮下用藥 520,口服、經(jīng)皮和直腸用藥 7580,39,臨床上可以使用其他藥物替代針劑,慢性疼痛治療要： 淘汰注射選擇口服 淘汰即釋選擇緩釋 替代藥物： 1、硫酸嗎啡緩釋片 2、鹽酸羥考酮緩釋片

8、,40,常見的鎮(zhèn)痛藥分級(jí),第一階梯 輕度鎮(zhèn)痛藥： 非甾體類藥物為主 阿斯匹林制劑 意施丁(消炎痛控釋片) 優(yōu)妥 (阿西美辛） 泰諾（林） (對(duì)乙酰氨基酚為主) 百服寧(對(duì)乙酰氨基酚為主) 必理通(對(duì)乙酰氨基酚) 幸福止痛素(對(duì)乙酰氨基酚為主) 散利痛 (對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因等) 芬必得 (布洛芬) 扶他林 ( 雙氯芬酸鈉 ) 凱扶蘭（雙氯芬酸鉀） 英太青 ( 雙氯芬酸鈉 ) 奧濕克 ( 雙氯芬酸鈉 +米索前列醇) 萘普生 奇諾力(舒林酸) 美舒寧 ( 尼美舒利 ) 莫比可(美洛昔康) 瑞力芬（萘丁美酮） Celecoxib (西樂葆) 萬(wàn)絡(luò),第二階梯 中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥物為主 曲同康 (

9、鹽酸曲馬多緩釋片） 雙克因 ( 酒石酸二氫可待因控釋片 ) 路蓋克 ( 可待因+對(duì)乙酰氨基酚 ) 泰諾因 ( 可待因+對(duì)乙酰氨基酚 ) 氨酚待因 (可待因+對(duì)乙酰氨基酚 ) 強(qiáng)痛定針 第三階梯 重度鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)阿片類藥物 美菲康 ( 嗎啡控釋片 ) 奧施康定 （鹽酸羥可酮控釋片） 鹽酸嗎啡針,41,原則一：按階梯給藥,42,根據(jù)病人的疼痛程度給予相應(yīng)階梯的藥物 天花板效應(yīng),3,2,1,原則二：無創(chuàng)給藥,在可能的情況下，選擇口服、透皮貼劑等。 簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便，易于接受 嗎啡血藥濃度平穩(wěn)，峰值低，不產(chǎn)生欣快感，臨床不易產(chǎn)生成癮性和藥物依賴性。,44,原則三：按時(shí)給藥,按規(guī)定間隔給藥，如每12小時(shí)給

10、藥一次，不論當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是病人痛時(shí)才給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。,45,原則四：個(gè)體化給藥,不同的患者的痛閾和對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個(gè)體間差異很大 。,46,原則五：注意具體細(xì)節(jié),對(duì)于用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng),椎管內(nèi)給藥,骶管腔注藥,48,神經(jīng)叢阻斷,蛛網(wǎng)膜下腔注藥,49,護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-1選擇正確的給藥途徑,50,護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-2,口服控緩釋片劑不能嚼碎或碾碎 按時(shí)給藥是持續(xù)緩解癌痛的前提 提高病人的順應(yīng)性 了解各階梯代表藥物及主要副作用 預(yù)防不良反應(yīng),51,疼痛護(hù)理 減輕藥物副作用,52,止痛效果的評(píng)價(jià)-1,疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)一：,53,疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)二：,患者疼痛評(píng)分3分,24小時(shí)疼痛頻率3次,24小時(shí)內(nèi)需要解救 藥物3次,盡可能在24小時(shí)之內(nèi) 控制疼痛,目 標(biāo),5