1、.,1,抗凝治療在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用,婦科：李清醒、譙利,.,2,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及以上的自然流產(chǎn),多數(shù)專家認(rèn)為,連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)的應(yīng)予以重視,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是導(dǎo)致育齡女性生育失敗的主要原因之一,不同地區(qū)、不同階層及不同年齡的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，發(fā)生2次以上的流產(chǎn)的患者約占育齡女性的5%，3次以上者占1%2%，且該病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨流產(chǎn)次數(shù)增加而上升。,定義,.,3,復(fù)發(fā)性流產(chǎn),詢問病史,明確流產(chǎn)發(fā)生的孕周及其特征,早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn),晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn),解剖因素,夫婦染色體異常,不良環(huán)境及生化習(xí)慣,內(nèi)分泌異常,感染因素,血栓前狀態(tài),免疫功能異常,流產(chǎn)物為新鮮胚胎組織或有生機(jī)兒,胚胎停止發(fā)育或

2、胎死宮內(nèi),子宮頸機(jī)能不全或 子宮畸形,血栓前狀態(tài)、感染、羊水及臍帶、內(nèi)分泌、遺傳及免疫因素,.,4,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜多樣，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者同時(shí)存在多種致病因素，若檢查項(xiàng)目不全面，未能及時(shí)給予相應(yīng)治療，將可能導(dǎo)致再次妊娠失敗，但全面篩查涉及的檢查項(xiàng)目繁多，不僅耗費(fèi)時(shí)間，且費(fèi)用昂貴，因此，臨床實(shí)踐中可以根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生妊娠時(shí)長及胎兒狀況作為判斷依據(jù)，適當(dāng)縮小篩查范圍，選擇適當(dāng)、必要的檢查項(xiàng)目,.,5,近年來，經(jīng)過臨床實(shí)驗(yàn)，更多學(xué)者認(rèn)為： 遺傳性血栓前狀態(tài)及獲得性血栓前狀態(tài)都是自然流產(chǎn)的高危因素：抗凝治療是針對血栓前狀態(tài)有效的治療措施。,.,6,易栓癥的定義,由于抗凝蛋白,纖溶蛋白等的遺傳

3、性缺陷或因存在 獲得性血栓形成高危因素 而易發(fā)生血栓栓塞的一類疾病,高凝狀態(tài) 易栓癥 血栓前期狀態(tài),.,7,易栓癥,遺傳性易栓癥,獲得性易栓癥,.,8,抗凝血酶-缺乏(AT-缺乏) 蛋白C缺乏(PC缺乏) 蛋白S缺乏(PS缺乏) 因子 Leiden(FLV)突變 抗凝血酶缺乏 異常纖維蛋白原血癥 纖溶酶原G20210A變異 高同型半胱氨酸血癥及亞甲基四氧葉酸還原酶基因突變,遺傳性易栓癥,.,9,獲得性易栓癥,生理性高危因素 高齡,吸煙，肥胖，妊娠 病理性高危因素 糖尿病，肝腎疾病，慢性消耗性疾病，脂質(zhì)代謝異常，急性脊髓損傷或下肢癱瘓?zhí)悄虿?，高血壓，靜脈血栓家族史 產(chǎn)科高危因素 子癇前期，F(xiàn)GR

4、,死胎，復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 免疫高危因素 抗磷脂綜合征，SLE，特發(fā)性血小板減少 醫(yī)源性高危因素 ivf-et術(shù)后，OHSS，口服避孕藥，圍手術(shù)期，制動(dòng)超過3天,.,10,易栓癥,凝血-抗凝機(jī)制或纖溶,子宮螺旋動(dòng)脈或 絨毛血管微血栓形成,1.胎盤絨毛間隙纖維蛋白沉積 2.胎盤血管小血栓形成 3.蛻膜血管纖維素樣壞死,胎盤灌注不良甚至梗死,不良妊娠結(jié)局,.,11,易栓癥,復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 羊水過少 FGR 子癇前期 胎盤早剝 死胎 深靜脈血栓形成 肺栓塞,.,12,8-10周 之后,臍帶-胎盤循環(huán)血流增加 胎盤開始替代卵黃囊 成為胚胎供血的唯一途徑,子宮螺旋動(dòng)脈 與胎盤絨毛間隙 相互接觸,卵黃囊動(dòng)脈 血流信號

5、消失,母體抗凝因子缺陷 在8周前對胚胎多不產(chǎn)生明顯影響 不良妊娠多發(fā)生于妊娠8-10周之后,.,13,藥物有那些?,低分子肝素 抗血小板藥 其他,.,14,遺傳性易栓癥 血栓家族史或既往史 不良妊娠史:復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史 SLR、抗磷脂綜合征 產(chǎn)科合并癥：妊娠期糖尿病、子癇前期、FGR、羊水過少 妊娠合并心臟換瓣術(shù)：風(fēng)心病,低分子肝素 治療指征,.,15,易栓塞預(yù)防性用藥,藥：那屈肝素鈣（4100U） 達(dá)肝素鈉（5000U） 量：1支 時(shí)間：妊娠全期，持續(xù)至產(chǎn)后6周 一般用到懷孕12周,.,16,易栓塞治療性用藥,藥：那屈肝素鈣（4100U） 達(dá)肝素鈉（5000U） 量：2支 時(shí)間：妊娠

6、全期至產(chǎn)后612周 分娩前12小時(shí)停 順產(chǎn)后46小時(shí)/剖宮產(chǎn)后6-12小時(shí)重新開始,.,17,DD聚體,一個(gè)特異性的 纖溶過程標(biāo)記物,反映纖維蛋白溶解功能,應(yīng)用于 血栓性疾病的診斷 溶栓療效的觀察,.,18,DD聚體全孕期參考值 （武警廣東總醫(yī)院 陳建明）,單位:mg 未孕：0-0.55 孕35周:0-3.5,.,19,藥：那屈肝素鈣（4100U） 達(dá)肝素鈉（5000U） 量： 12周前：DD 0.75-1.5mg 1支 DD 1.5-3.0mg 2支 DD 3-6mg 3支 12周后：DD 1.5倍 1支,易栓癥 用藥,DD 維持在0.3-0.5mg,.,20,低分子肝素不良反應(yīng),出血 1.98% 過敏 1.8% 血小板減少 0.11% 轉(zhuǎn)氨酶升高 2% 骨質(zhì)疏松 0.04%,.,21,低分子肝素停用指征,DD具體將至0.3mg/L APTT延長1.5倍 血小板低于原值30-50% 嚴(yán)重過敏 出血,.,22,低分子肝素使用禁忌癥,過敏 嚴(yán)重凝血障礙 低分子誘導(dǎo)的血小板減少癥 活動(dòng)性消化性潰瘍或出血傾向的器官損傷 急性感染性心內(nèi)膜炎 (心臟瓣膜置換術(shù)所致感染除外),.,23,低分子肝素不推薦人群,嚴(yán)重肝腎功能損害 出血性腦卒中 難以控制的動(dòng)脈高壓,.,24,低分子肝素對胎兒及新生兒影響,不增加畸形率 不增加出血風(fēng)險(xiǎn) 不通過胎盤屏障不分泌乳汁中,.