1、泌尿外科手術的麻醉,寧波第一醫(yī)院- 沈晶,泌尿科收治的病人類型,2017年我院泌尿科手術的年齡人群比率,泌尿老年麻醉的特點,高齡病人多有韌帶纖維化和鈣化，椎體肥大和骨質增生，椎管內穿刺的成功率下降。 但是根據臨床報告；70歲以上經直入法穿刺成功97.9%,我國是60歲以上為老年 但目前生活水平提高 暫以70歲以上為高齡,老年麻醉的原則,老年人多合并呼吸，循環(huán)等系統(tǒng)的疾病，術中風險增加 麻醉方式的選擇：選擇對循環(huán)呼吸影響最小的，又能滿足手術要求的麻醉方式。,泌尿小兒麻醉的需要注意的事項,1.書上是說，小兒麻醉以膀胱尿道畸形矯正為主 我們醫(yī)院主要是以包皮環(huán)切術為主。 2. 骶麻或者氯胺酮 iv 靜

2、脈麻醉 3.重點關注小兒呼吸，小兒腺體分泌比較旺盛，術前常規(guī)阿托品,體位：仰臥位 或 截石位,截石位，手術取位的一種方式。特點是病人仰臥，雙腿放置于腿架上，將臀部移到床邊，能最大限度的暴露會陰，多用于肛腸手術和婦科手術。,截石位并發(fā)癥,1.循環(huán)改變：(剛擺時回心血量增加，血壓增加，恢復平臥位時體位性低血壓） 2.呼吸困難 3.皮膚軟組織損傷、腰部酸痛、腓總神經損傷、下肢深靜脈血栓形成、小腿筋膜室高壓綜合征等。,膀胱截石位名稱起源,大約從公元前4世紀開始，在治療膀胱結石時，患者取現(xiàn)在截石位這種體位后，醫(yī)生從陰囊和肛門間橫行切口進入膀胱取石，截石位是因為“切開取石”而來。 這種方法一直延續(xù)2000

3、多年，直到1720年才有人提出經腹部切口進入膀胱取石，而到19世紀，經腹部切口進入膀胱取石才成為經典切口。 而這種體位仍然以“膀胱截石位”這一名稱繼續(xù)沿用,腹腔鏡泌尿的手術,腹腔鏡泌尿手術： 一般腹腔鏡技術原則外，還有比較特殊的特點： 因為泌尿生殖系統(tǒng)主要位于腹膜后， 手術中二氧化碳可進入腹膜后間隙和腹膜后間隙與胸腔于皮下的交通結構，這類患者經常會發(fā)生皮下氣腫，并可擴散到頭和頸部，陰謀下的二氧化碳，可導致膈肌嚴重腫脹，進而壓迫上呼吸道，嚴重者可危及生命。,前列腺手術麻醉注意要點,經腹前列腺手術一般侵襲性較大，且手術部位較深，前列腺血運豐富，并與周圍連接緊密，故術中往往出血較多，手術中擠壓前列腺

4、，還能實現(xiàn)體內含有的胞漿素原活化，并大量進入血液循環(huán)。從而產生血纖維蛋白溶解現(xiàn)象，使術中術后滲血更多，血壓下降。,。,達芬奇機器人手術系統(tǒng)主要由控制臺和操作臂組成。采用最先進的主-仆式遠距離操作模式，靈活的“內腕”可消除醫(yī)生手的顫抖，特有的三維立體成像系統(tǒng)，在術中能將手術視野放大15倍，大大提高了手術的精確性和平穩(wěn)性。,經尿道前列腺電切術（TURP）,1.最適用的是椎管內麻醉，因為它可以提供足夠的麻醉深度，提供良好的盆腔底部和會陰及膀胱的肌肉松弛，能保持患者的清醒意識，能及時發(fā)現(xiàn)水中毒，液體超負，更能及時發(fā)現(xiàn)該類手術的并發(fā)癥，如膀胱穿孔。 2.前列腺和膀胱頸的內臟疼痛神經，大部分是通過S2S3

5、神經根的副交感神經纖維傳導，而膀胱的感覺則是由T11-L2神經根的腹下叢交感神經支配，而該手術的區(qū)域麻醉，感覺平面要求達到T10，以消除膀胱膨脹和手術中其他原因造成的不適。,Turp綜合癥,該類手術需要在灌洗液充盈的條件下進行，而前列腺有很多的靜脈竇，在手術過程中，破壞靜脈竇后，必然會導致灌洗液的吸收，而大量灌洗的吸收則會導致水中毒。 灌洗液大量吸收入血，進而導致稀釋性低鈉血癥，紅細胞溶血，甚至出現(xiàn)如精神錯亂，驚厥，昏迷等中樞神經系統(tǒng)癥狀。 雖然使用接近于等張的灌洗液，能夠減免一些并發(fā)癥，但大量灌洗液吸收有關的血容量過多問題仍然存在。血容量過多，循環(huán)超負荷，卻依賴于患者的心血管狀態(tài)，灌洗液吸收

6、狀態(tài)也跟外科的失血量有關 灌洗液吸收過量引起的循環(huán)超負荷，通常伴隨低鈉血癥，低滲透壓，同時又往往為該類手術特發(fā)，所以稱TURP綜合征.,嗜鉻細胞瘤,1.嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質、交感神經節(jié)、旁交感神經節(jié)或其他部位的嗜鉻組織。 2.因腫瘤組織分泌大量兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引起以血壓增高及代謝紊亂為主的綜合癥候群。 3. 高血壓為本病最主要的表現(xiàn)，主要風險在于高血壓危象和高血壓腦病。其次，高濃度兒茶酚胺對周圍血管和心肌的損傷以及心血管系統(tǒng)的病變，還可出現(xiàn)高血壓眼底、視力降低。病程較久、病情嚴重者，腎功能常受到影響，嚴重者可發(fā)生心功能衰竭。,嗜鉻細胞瘤摘除術的麻醉前準備,術前應用腎上腺素

7、能阻滯劑， 目的是控制高血壓、心動過速和心律失常，擴張血管，糾正血容量。 防止高血壓危象，預防腫瘤切除后的低血壓。 臨床上常使用的是：受體阻滯劑酚芐明。口服用量1030mg/次，每日3次。 受體阻滯劑對有持續(xù)性心律失常和心動過速的患者有效，但應用時必須先使用受體阻滯劑13天，否則受體阻滯劑解除其兒茶酚胺對受體的血管擴張作用后，受體的血管收縮作用不再受到拮抗，使血壓進一步升高，甚至出現(xiàn)心肌梗死和腦血管意外。,1受體主要分布于心臟，可增加心肌收縮性，自律性和傳導功能。還分布在瞳孔開大肌，起擴瞳作用； 2受體主要分布于支氣管平滑肌，血管平滑肌和心肌等，介導支氣管平滑肌松弛，血管擴張等作用； 3受體主要分布于白色及棕色脂肪組織，調節(jié)能量代謝，