1、1、胃腸外營養(yǎng)的標準制備和合理使用，藥劑科，2，主要內(nèi)容：腸外營養(yǎng)輸液的方法及護理，3，胃腸外營養(yǎng)是指通過胃腸道以外的途徑(即靜脈途徑)提供營養(yǎng)的一種方式。全胃腸外營養(yǎng)(TPN)是指通過胃腸外途徑為患者提供所有必需的營養(yǎng)。從制劑的角度來看，將葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，并添加其他營養(yǎng)物質(zhì)，然后放入袋中進行輸注，這被稱為“一體化”系統(tǒng)，美國胃腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學會稱之為全營養(yǎng)混合物(TPA)。(1)什么是腸外營養(yǎng)液，4，腸外營養(yǎng)、腸功能障礙的適應(yīng)癥：如短腸綜合征、嚴重小腸疾病、放射性腸炎、嚴重腹瀉和頑固性嘔吐、胃腸梗阻、腸瘺等。重癥胰腺炎。代謝狀態(tài)高的危重患者：如大手術(shù)圍手術(shù)期、大面積燒傷、多

2、發(fā)傷等。嚴重營養(yǎng)不良的癌癥患者；重要器官功能障礙患者：如肝、腎、肺和心臟功能障礙或衰竭；接受大劑量化療、放療或骨髓移植的患者。不能吃，不能吸收，營養(yǎng)不良，嘔吐，腸胃疾病等。5，胃腸外營養(yǎng)禁忌癥，腸道功能正常，能得到足夠的營養(yǎng)；所需的生產(chǎn)訂單支持少于5天；心血管功能障礙或嚴重代謝紊亂未得到控制或糾正；據(jù)估計，PN并發(fā)癥的風險大于可能的益處；那些需要緊急手術(shù)的人不應(yīng)該在手術(shù)前堅持PN；瀕死或不可逆轉(zhuǎn)的昏迷病人。6，(2)成分：葡萄糖、氨基酸、脂乳電解質(zhì)、多種微量元素、維生素水、藥理營養(yǎng)素：谷氨酰胺、-3脂肪酸等。藥物：胰島素、H 2受體阻滯劑：西咪替丁、雷尼替丁等。7，三種微量營養(yǎng)素，電解質(zhì)：鉀、

3、鈉、鈣、氯、鎂和磷；微量元素：鐵、碘、鋅、硒、氟、銅、鉬、鉻和錳(9種)；維生素：9種水溶性維生素(乙、丙)；4種脂溶性維生素(甲、丁、戊、鉀)；8、由胃腸外營養(yǎng)配制而成。胃腸外營養(yǎng)混合溶液的成分復(fù)雜，因此必須考慮到，在混合和儲存過程中，每種營養(yǎng)成分的穩(wěn)定性與單一制劑相比可能會降低，實際的營養(yǎng)供應(yīng)可能不足，甚至不同營養(yǎng)成分之間可能會發(fā)生不相容，這可能會危及患者的生命和健康。9，10，不適當?shù)募嫒菪詴?dǎo)致沉淀。磷酸氫鈣是最危險的結(jié)晶沉淀。鈣離子的體積和磷酸鹽的濃度應(yīng)該嚴格限制。它們的總量為45毫克當量/升(毫當量)。鈣和磷應(yīng)該分別在不同的溶液中稀釋。一般來說，磷酸鹽應(yīng)該首先加入，碳酸鹽應(yīng)該在混合

4、順序的最后加入。在混合順序的末尾添加鈣可以降低沉淀的可能性。最好使用在線過濾器(含脂乳：1.2米)。11、12、12等。維生素的降解、空氣中的氧氣、包裝材料的透氣性、光線等因素都會加速維生素的降解，尤其是一些極不穩(wěn)定或易氧化的維生素，如維生素A、C、E。改進措施：配置完成后，盡可能排出營養(yǎng)袋中的殘留空氣；如果條件允許，在儲存、運輸和輸注過程中應(yīng)避光；如果條件允許，選擇多層袋；梯恩梯在24小時內(nèi)使用。，13，(3)配置前準備、常規(guī)著裝和洗手。準備好所有物品，避免因多次行走而增加污染的機會。用75%乙醇擦拭層流臺表面。嚴格檢查營養(yǎng)輸液袋的有效期和外包裝。14歲。配置序列。向葡萄糖中加入高滲葡萄糖或

5、高滲鹽水、電解質(zhì)(磷酸鹽除外)和胰島素(胰島素最好單獨使用)；在氨基酸中加入磷酸鹽；在另一瓶/袋氨基酸中加入微量元素；在脂肪乳中加入水溶性維生素和脂溶性維生素；15、將添加了成分的氨基酸和葡萄糖分別加入營養(yǎng)袋或通過過濾輸液管過濾到營養(yǎng)袋中，在過濾和混合過程中輕輕搖動，并用肉眼檢查袋中有無沉淀和變色。確認無沉淀和變色后，將含維生素的脂肪乳過濾到營養(yǎng)袋中；混合和裝袋應(yīng)一次完成，不得中斷，營養(yǎng)袋應(yīng)輕輕搖動，使其混合均勻。當袋子裝滿時，試著擠出袋子里剩下的空氣；貼上營養(yǎng)液輸液標簽(注明基本信息，如科室、病房、床號、姓名、營養(yǎng)液配方成分等。)。16，準備，序列，17，注意事項：鈣磷(磷酸肌酸鈉、地塞米松

6、磷酸鈉注射液夜等。)應(yīng)加入不同的溶液中，以避免鈣磷沉淀。電解質(zhì)和微量元素不應(yīng)直接與脂肪乳混合。不要在全胃腸外營養(yǎng)中添加其他藥物?；旌先芤褐衅咸烟堑淖罱K濃度為20%，這有利于混合溶液的穩(wěn)定性。18，注意事項：全胃腸外營養(yǎng)應(yīng)準備好以備不時之需，并可在未進行輸液時儲存在冰箱4中，并在輸液前0.5-1小時取出使用。使用前，應(yīng)儲存6小時或冷凍，必須丟棄。如果全胃腸外營養(yǎng)和其他藥物是通過同一個通道注入的，中間應(yīng)該用堿性溶液沖洗。(沖洗管)當使用聚氯乙烯袋時，應(yīng)注意避光。19，胃腸外營養(yǎng)滴注速率的控制，胃腸外營養(yǎng)溶液的最小輸注時間必須適應(yīng)最大葡萄糖氧化速率(一般為45mgkg-1 min -1，重癥患者為3

7、4 mgkg -1 min -1)。輸液時間越長，血栓性靜脈炎的發(fā)生率越高。例如，1000毫升* 5%葡萄糖=50克葡萄糖50 * 1000毫克/(5毫克* 50公斤*分鐘)=200分鐘，也就是說，1000毫升5%葡萄糖應(yīng)滴注給正常的50公斤患者至少200分鐘。20、(4)胃腸外營養(yǎng)途徑，(1)外周靜脈途徑，(2)通過外周靜脈的中心靜脈導(dǎo)管插入術(shù)，(3)中心靜脈穿刺術(shù)，21。營養(yǎng)支持途徑的選擇，營養(yǎng)評估，胃腸功能評估，胃腸功能，腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)支持時間4周，鼻/空腸管，無胃腸功能，外周靜脈腸外營養(yǎng)，2.選擇血流速度快、方向直而粗、遠離關(guān)節(jié)的靜脈進行靜脈穿刺。上肢靜脈是首選，而下肢靜脈不是首選，除

8、了兒童。患側(cè)手臂應(yīng)盡可能避免放療或乳腺癌切除術(shù)。25歲，26，3、留置導(dǎo)管的原則，(1)外周靜脈輸液必須選用留置針。(2)應(yīng)嚴格按照無菌操作技術(shù)的原則進行。(3)進針角度應(yīng)為1530，進針速度應(yīng)緩慢，且應(yīng)直接刺入靜脈。(4)操作過程應(yīng)按照相關(guān)操作規(guī)范進行。27，(1)每根留置針的留置時間可達7296小時。密封液的肝素濃度為50U/ml，100U/ml適用于血液高凝狀態(tài)的患者，如老年人和腫瘤患者。(2)固定牢固，透明膜無卷曲或脫落。(3)注意穿刺肢體的保護。不輸液時，盡量避免四肢下垂的姿勢，以免血液回流因重力而受阻?？梢韵麓不顒拥牟∪藨?yīng)避免使用下肢靜脈。(4)每次輸液前后，應(yīng)檢查穿刺部位和靜脈方

9、向部位有無紅腫，詢問患者有無疼痛和不適，注意患者主訴。如有異常，及時撥管進行局部治療，并通知醫(yī)生。如果仍然需要輸液，更換穿刺部位。(5)在輸入營養(yǎng)液之前和之后，用生理鹽水洗滌試管。28，5并發(fā)癥和處理，(1)靜脈炎：這是靜脈給藥的常見并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)：局部感染型。在執(zhí)政時期，沒有什么不好的感覺。24-48小時后，針眼紅腫疼痛。如果不及時治療，針眼處會出現(xiàn)炎性出血，甚至逐漸形成膿腫。紅腫型。靜脈穿刺周圍紅腫、發(fā)紅、觸痛或沿靜脈有明顯燒灼感，如不及時治療，可能會發(fā)展成硬結(jié)。硬結(jié)型。靜脈穿刺部位的節(jié)段性疼痛、壓痛、硬化和觸痛表明血管組織廣泛受累。系統(tǒng)性感染。靜脈炎治療不當或不及時會導(dǎo)致敗血癥。預(yù)防和

10、治療：良好的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高一次穿刺的成功率；嚴格的無菌操作；降低滴速，使藥液在血管中有緩沖時間；在穿刺點抬起四肢；必要時，按照醫(yī)生的指示局部或全身使用抗生素。(2)藥液滲出：針頭未注入或未完全注入血管，這往往是一個技術(shù)問題。臨床表現(xiàn)：患者經(jīng)常感到局部疼痛、不適和腫脹，皮膚顏色蒼白，體溫下降，給藥受阻，血液不能回流。患有休克或肢體神經(jīng)障礙的病人可能什么也感覺不到。預(yù)防和治療：a作出正確判斷，確認針可在靜脈內(nèi)給藥；立即停止管理；局部熱敷，擴張血管，促進吸收；患者感到局部疼痛，應(yīng)仔細檢查針頭是否拔出。即使有血液回流，也應(yīng)該更換穿刺部位。30歲。(3)藥物外滲，臨床表現(xiàn)：注射部位劇烈疼痛和腫脹(嚴重休克或周圍神經(jīng)病變可以無痛)；在b24-48h，局部皮膚出現(xiàn)水皰，起初為紅色和暗紅色，然后為暗紫色，四肢明顯腫脹，四肢小動脈消失。2周后水腫消退，局部皮膚結(jié)痂，與正常皮膚有明顯分