1、顱內動脈瘤影像診斷，概述影像診斷的典型案例，概述，顱內動脈瘤是指顱內動脈管有限異常擴張。成人的發(fā)病率約為3-6%。動脈瘤破裂是引起蛛網膜下腔出血(SAH)的最常見原因，在我國，50%的蛛網膜下腔出血是由動脈瘤破裂引起的。在威利斯環(huán)的動脈分叉處更經常發(fā)現。發(fā)生在頸內動脈系統(tǒng)中的約95%，發(fā)生在脊椎-紀寧動脈系統(tǒng)中的約5%。我國最常見的是頸內-后動脈瘤，其次是前主動脈瘤和大腦中動脈分叉動脈瘤。腦血管疾病中動脈瘤的發(fā)病率約為2%，只有10萬分之8左右，大部分沒有發(fā)現腦出血。在我國治療的動脈瘤患者中，95%的人破裂后發(fā)現并治療出血，而在日本，63%的人在出血前早期發(fā)現(ling feng教授)、分類、

2、動脈瘤形式分為機長顆粒動脈瘤、囊狀動脈瘤、假性動脈瘤、梭狀動脈瘤、解剖動脈瘤；囊性動脈瘤最常見。大小分為小(小于5mm)、中(5-15mm)、大(16-25mm)動脈瘤，是直徑大于25mm的巨大動脈瘤。根據血栓情況：沒有血栓動脈瘤，部分血栓動脈瘤和完全血栓閉塞動脈瘤，a)anatomy review 3360 the circle of Willis。 circle of Willis . Wikipedia . adaptation based on grays anatomy，1919 . image released to public domain . last accessed 33

3、60 August 18，2008，B) most，1，antherior communicating artery : 30% 2，posterior communicating artery 3360 25% 3，Middle Cerebral Artery:“medical progress : cerebral anersyms”“nejm 3559: August 31，2006，Jan van gijn，Richard s Kerr，and Gabriel jerinkel (2007)。subarachoid haemorrhage。 the lancet.volume 369，

4、issue 9558，27 January 2007-2 febrary 2007，pages 306-318，c)common sites of cerebrary(a) CT檢查：CT，CTA (2) MRI檢查：MRI，MRA (3) DSA，(a) CT檢查CT掃描對腦動脈瘤不敏感，陽性率低于30%。腦動脈瘤一般多見于直徑1厘米的腦下動脈附近，容易受到附近骨結構的干擾。巨大動脈瘤引起的顱底骨侵蝕的跡象顯示在CT中。螺旋CT加強薄層快速掃描和血管重建術，大大提高了中、小動脈瘤的診斷率。影像診斷，(a) CT檢查1。未破裂的動脈瘤根據內部血栓形成，CT可能表現為：沒有血栓動脈瘤：主要是中、

5、小薄壁動脈瘤，邊緣清晰的圓形更高密度的爐子，有均勻的強化，右后動脈瘤動脈：圓形高密度陰影()改良后制劑，填充均勻高密度()影像診斷，部分完全血栓動脈瘤：CT掃描顯示變厚的動脈瘤壁經常鈣化的環(huán)形高密度。腫瘤內密度不均勻，新鮮血栓形成高密度。強化掃描動脈瘤壁沒有因環(huán)加強而加強血栓，(a) CT檢查2破裂腦動脈瘤主要表現為蛛網膜下腔出血、腦水腫、腦梗塞等變化，CT大部分不顯示動脈瘤的腫瘤，但可以顯示蛛網膜下腔出血和腦出血的位置、范圍和程度，并推測動脈瘤可能的部位。、右后動脈瘤破裂出血、右中動脈瘤破裂出血、影像診斷、(a) CT檢查以蛛網膜下腔內局限和擴散紅細胞為基礎，經常表明，蛛網膜下腔等腦血管痙攣

6、的發(fā)生，特別是當腦干在35mm以上大小的血凝酶或擴散紅細胞在l mm厚度時，可能會發(fā)生嚴重的腦血管痙攣。CT掃描可以觀察動脈瘤破裂出血，發(fā)現是否再出血等，掌握手術時機，判斷預后。CT對并發(fā)癥(腦水腫、腦積水、腦梗死和腦疝等)的觀察更為方便。診斷動脈瘤的CT，女性，58歲陣發(fā)性眩暈，四肢麻木20年后的1月，CTA，螺旋CT發(fā)展，顱內動脈瘤診斷的準確性和敏感度逐漸提高的CTA，對動脈瘤的診斷準確度大大提高，對DSA的診斷匹配率接近100，甚至發(fā)現DSA中沒有顯示的小動脈瘤CTA可以從多種角度觀察動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、腫瘤頂部方向以及與周圍血管的空間關系，特別是判斷動脈瘤和動脈瘤的頸部及其寬度，

7、并識別鈣化病變。CTA限制，CT血管造影(CTA)優(yōu)于展示動脈瘤解剖和相鄰血管的DSA。但是CTA和DSA一樣，具有x射線輻射，應該使用腎毒性的碘造影劑。而且使用量更大。CTA的三維顯示受到顱底的影響，尤其是顱底。海綿竇或床旁上高壓動脈瘤可能被骨骼遮住，部分部位血管與顱骨緊密相連，難以完全去除骨骼的圖像。(b) MRI檢查1未破裂的腦動脈瘤：MRI在完全血栓動脈瘤診斷中有獨特的優(yōu)點。腦血管造影沒有顯示動脈瘤或腫瘤體的現象惡化。CT還缺乏重要的跡象，容易錯過診斷。右側椎動脈囊性動脈瘤：T1加權相腫瘤的右側椎動脈()以紀寧動脈側為中心，動脈瘤()是低信號，外帶是高信號；T2加權上動脈瘤是高低混合異

8、常信號。T1加權圖像橫斷面：禁衛(wèi)軍紀寧動脈的腫瘤保留右側椎動脈(黑)和進入動脈瘤的少量造影劑(白)得到了改善。MRI檢查2破裂腦動脈瘤SAH MRI亞急性和慢性FLAIR序列高信號少量滲透的未破裂動脈瘤，MRI預測動脈瘤破裂血栓動脈瘤，動脈瘤出血后亞急性再出血：右側外側裂可見圓形小囊病變()治療中動脈瘤再出血CT剖面(d)經手術確認，囊腫引起的右大腦中動脈動脈瘤破裂出血。MRI表現，動脈瘤中的MRI表現與血流速度、血栓、鈣化和四環(huán)素沉積有關：1，沒有血栓的動脈瘤：順利的腫瘤腔因血流速度而出現空洞現象，T1，T2中沒有信號的低病變，血流速度慢的動脈瘤在T1中信號低或其他信號，T2中信號高，MRI

9、表現，2，部分血栓動脈瘤：界限明顯占位病變。血栓和血液成分的不同時期有不同的混合信號，可以看到相鄰大腦的本質水腫和出血。動脈瘤內的血栓往往是半圓或新月形，位于腫瘤室周圍，緊挨著痛快腫瘤室的血栓含有更多的梅特血，T1和T2的信號較高，這種高信號對周圍血栓具有高鐵血紅蛋白、脫氧血紅蛋白、包含四環(huán)素的成分相關的其他低混合信號。腫瘤中央或部分沒有信號的通風室，如果血流緩慢，可以發(fā)出高信號。增強掃描：腫瘤腔和腫瘤壁加強，血栓不加強。MRI表現，3，完全血栓動脈瘤性：根據血栓形成的不同，早晚有不同的MRI信號，急性血栓等信號，亞急性血栓形成短T1，長T2高信號，老血栓形成混合信號，包括出血、鈣化、茶黃素等

10、；加強掃描時只有囊壁的環(huán)加強。4、鈣化在T1，T2處血栓或腫瘤壁出現低信號。5、不流血黃素沉著表現出T2低信號。，MRA優(yōu)勢，(1)可以自由刪除興趣中心以外的其他血管；(2)三維圖像，旋轉以避免遮擋。如果MRA圖像被出血圖像干擾，可以合并原始圖像、常規(guī)序列和SWI序列，以便在出血觀察或出血被吸收后進行檢查。MRA有問題。目前，MRA還不能完全滿足顯示術前動脈瘤和動脈瘤和懸浮血管關系的要求。MRA除了第二動脈瘤外，缺乏敏感的敏感度(發(fā)現第一動脈瘤患者，其中20同時患有第二動脈瘤)。亞急性出血中，正鐵血紅蛋白可能與TOF MRA中流動的血液相似，敏感性和特異性較低。急性蛛網膜下腔出血患者由于患者的

11、移動，MRA圖像質量下降，強調使用MRA診斷腦血管疾病，應綜合檢查MRA的原始圖像、SE圖像、MPR圖像和mi maps。在一項研究中，3DTOF大大提高了原始圖像、SE圖像和MIP圖像聯(lián)合觀察時動脈瘤診斷的靈敏度。(c)具有良好空間分辨率的DSA檢查，顯示0.5毫米的腦血管。DSA不僅顯示動脈瘤，還顯示其部分、形狀、大小、腫瘤頸部寬度、擴張方向和腫瘤動脈的所有狀態(tài)。還可以顯示實際動脈瘤破裂后與假性動脈瘤相關的情況。DSA還有很多缺陷。(1)兩個大腦半球分別需要血管造影，頸動脈和椎動脈分別需要血管造影；(2)由于血栓、動脈瘤和其他動脈重疊的動脈瘤、動脈痙攣等，因假陰性引起的幾種診斷失?。?3)

12、周圍結構顯示不正確。(DSA并發(fā)癥，包括嚴重的鄭智薰神經系統(tǒng)并發(fā)癥、暫時性和永久性神經系統(tǒng)并發(fā)癥等，有外傷多、成本高的缺點；(5)容易發(fā)生血管痙攣，因此短期內反復檢查渡邊杏。蛛網膜下腔出血后6小時內進行血管造影的再破裂出血的可能性(260%)。據文獻報道，DSA限度、CTA和DSA比較、顱內動脈瘤的CTA診斷功能、直徑3毫米的顱內動脈瘤陽性檢出率與DSA相似。比較MRA、CTA和DSA，對直徑5毫米的顱內動脈瘤MRA的診斷能力與DSA相似，直徑3毫米的動脈瘤的診斷能力下降。對于直徑3-5 mm的顱內動脈瘤的診斷能力，文獻報道差異很大。該組45例，男性23例，女性22例，年齡17歲71歲。TOF

13、 MRA與MRI一起診斷顱內動脈瘤，與DSA相比，整體診斷敏感度、特異性和正確率分別為95.8、92.4和93.5。目前世界上最大的多中心研究組對未破裂的顱內動脈瘤研究組報告了研究結果。沒有I期回顧性蛛網膜下腔出血史的無癥狀動脈瘤患者，直徑小于10毫米的動脈瘤年破裂率為0.05%，直徑大于1025毫米和25毫米的患者分別為1%和6%以上。MRA用于選擇性價值，MRA與MRI結合，對腫瘤內血栓更敏感，在沒有血栓的顱內動脈瘤上，效果與DSA幾乎相似。MRA是非創(chuàng)、快速、相對便宜，因此仍然是適用于顱內動脈瘤的高危人群的選擇性檢查。典型病例，例1，女性，37歲，頭部創(chuàng)傷半天，頭痛血栓囊動脈瘤，男性，2

14、2歲，頭部多處創(chuàng)傷昏迷一周剩余血栓囊動脈瘤，典型病例，例3，男性，11歲，突然識別半天夾層動脈瘤，例4例5，女，48歲，突然頭痛，惡心2小時，過去高血壓的病史PE 3360 BP 150/100 mmhg，清醒，精神障礙，其余(-)，CT，住院5天后患者突然意識喪失，右上臂彎曲大約10分鐘后，患者的意識好轉，呼叫響應進入了睡眠狀態(tài)。DSA檢查顯示，由于右后動脈動脈動脈動脈動脈動脈動脈動脈動脈瘤，患者突然失去意識，隨叫隨到，雙眼圓睜，四肢彎曲，肌肉張力高，立即靜態(tài)推米達唑侖3毫克，將左肢肌力降低到0級，顯示CT再次破裂出血。，耶穌女，32歲，頭痛，惡心伴隨20天，過去高血壓病史7年左內頸動脈動脈動脈瘤，入院后病情突然惡化，惡心，嘔吐，噴霧類似，頸部阻力陽性，沒有明顯的跡象。7、男性，67歲，頭暈，6個月以上，過去左腦出血CTA與MR比較，例8、女性，46歲左臉跳躍運動3年BP: 120/80 mmhg，左眼裂右減，例9、女性，46歲頭痛眩暈半年，頭痛惡化，嘔吐4天住院。T 333636.5，BP 336100/70 mmhg，HR 33363684次/分鐘。外源性顱骨CT顯示右顳葉混合密度占位符，伴鈣化。林爽：右顳葉占位符。如果困難的話，通過手術看到的全身麻醉下的病變切除：在右顳葉切除大腦皮層，在