1、脊柱MRI與腰痛診斷,1,專業(yè)參考,概 述,一、 適應(yīng)證 1 椎管內(nèi)各種病變 2 椎體病變 3 椎間盤病變,2,專業(yè)參考,概 述,MRI信號來源：椎體 骨髓中的水、脂肪、血流產(chǎn)生。信號強度 主要與骨髓內(nèi)脂肪含量有關(guān)。T1WI高信 號；T2WI呈中等信號并可見低信號骨小 梁。椎體邊緣、附件骨皮質(zhì)T1WI和T2WI 均呈低信號。 隨著年齡增長，骨髓內(nèi)脂肪含量增多呈局 限或彌漫高信號。,3,專業(yè)參考,概 述,MRI信號來源：椎間盤 椎間盤由髓核和纖維環(huán)構(gòu)成， T1WI呈較 低信號， T2WI除周邊纖維環(huán)外，均呈高 信號，反映其含水量。后縱韌帶T1WI 、 T2WI均為低信號，椎間盤上下緣在T1WI

2、和T2WI均為低信號，代表脊椎終板，主要 為透明軟骨不能顯示。 。,4,專業(yè)參考,第一節(jié) 概 述,MRI信號來源：脊髓 矢狀位：T1WI與CSF相比呈軟組織樣較高 信號， T2WI呈較低信號。 軸位：脊髓呈橢圓形，前方略凹，蛛網(wǎng)膜 下腔前方較寬，后方較窄， T2WI中央灰 質(zhì)呈“H”形高信號，周圍為低信號白質(zhì)束 環(huán)繞（灰白質(zhì)含水量不一）。,5,專業(yè)參考,正常的脊柱MR表現(xiàn) 形 態(tài) T1信號 T2信號 椎骨: 四邊略凹的方形 灰白 灰白 周邊緣（黑 ） 椎間盤: 光滑 梭形 均勻灰 白 中央裂隙（黑） 周邊緣（黑 ） 椎管: 光滑 有一定間距 水(黑) 脊髓(灰) 水(白)脊髓(灰) 脂肪(白)

3、韌帶(黑) 脂肪(灰白) 韌帶(黑) 脊髓: 光滑 連續(xù) 均勻灰 均勻灰 馬尾： 矢面為條狀 均勻灰 均勻灰 橫斷近周邊的點或片 椎間孔: V形 有一定間距 神經(jīng)根(灰) 脂肪背景 神經(jīng)根(灰白) 脂肪背景 椎旁軟組織 對稱 光滑 肌肉(黑) 脂肪(白) 肌肉(黑) 脂肪(灰白) 附件:(包括小關(guān)節(jié))對稱 光整 同骨信號 關(guān)節(jié)面(黑) 同骨信號 關(guān)節(jié)面(黑) 小關(guān)節(jié)腔間隙水(白,6,專業(yè)參考,7,專業(yè)參考,8,專業(yè)參考,第二節(jié) 脊柱脊髓正常MR表現(xiàn),9,專業(yè)參考,10,專業(yè)參考,椎間盤病變,椎間盤變性 椎間盤膨出 椎間盤突出 椎間盤脫出 髓核游離 許莫氏結(jié)節(jié),11,專業(yè)參考,正常腰椎間盤表現(xiàn),

4、正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板 的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。,12,專業(yè)參考,腰椎間盤膨出,輕度膨出時表現(xiàn)為椎間盤后緣正常腎形凹 陷消失，圓隆飽滿。,13,專業(yè)參考,腰椎間盤膨出,重度時間盤明顯向四周均勻增寬，超出上 下椎體邊緣，但仍然對稱，無局部突出， 外形呈橢圓形。嚴(yán)重時可致硬膜囊受壓。,14,專業(yè)參考,腰椎間盤突出,以椎間盤疝出物突出的方向分為四型，即 中央型、外側(cè)型、遠(yuǎn)外側(cè)型和前側(cè)型，前 兩種為椎管內(nèi)型，后兩種為椎管外型,15,專業(yè)參考,腰椎間盤突出,中央型椎間盤疝出物位 于椎管中部主要對硬膜 外脂肪間隙和硬膜囊形 成壓迫,16,專業(yè)參考,腰椎間盤突出,外側(cè)型椎間盤疝出物位于 椎

5、管內(nèi)一側(cè)，未超過椎間 孔內(nèi)口，主要對硬膜外脂 肪間隙、硬膜囊和神經(jīng)根 形成壓迫,17,專業(yè)參考,許莫氏結(jié)節(jié),是指髓核經(jīng)上、下軟骨板的裂隙突入椎 體松質(zhì)骨內(nèi),18,專業(yè)參考,腰椎間盤脫出,腰椎間盤脫出為髓核突破纖維環(huán) 和后縱韌帶進(jìn)入硬膜外間隙引起 病癥，是臨床常見疾病之一。,19,專業(yè)參考,腰椎間盤脫出髓核游離,20,專業(yè)參考,椎管狹窄（先天性、繼發(fā)性）,是指脊椎椎管、神經(jīng)根管或椎間孔因先天或后天各種因素導(dǎo) 致一平面或多平面的椎管管徑變小而壓迫硬膜囊、脊髓或神 經(jīng)根引起相關(guān)的神經(jīng)壓迫綜合癥。 臨床上椎管狹窄多見于頸、腰段 椎管狹窄標(biāo)準(zhǔn)： 頸椎：小于10mm 絕對狹窄 腰椎：小于12mm 比較狹窄

6、， 小于15mm應(yīng)考慮狹窄 側(cè)隱窩：5-7mm，小于3mm為肯定狹窄 椎間孔（神經(jīng)管）：小于4mm,21,專業(yè)參考,分 類,先天性(發(fā)育性)腰椎管狹窄 1 特發(fā)性 2 軟骨發(fā)育不全 獲得性腰椎管狹窄 1退變性 2混合性椎管狹窄 3脊椎滑脫(狹部崩裂) 4 醫(yī)源性椎管狹窄 5. 創(chuàng)傷后（晚期表現(xiàn)）,22,專業(yè)參考,MRI表現(xiàn),頸腰段椎管前后徑：相對狹窄 1215mm 絕對狹窄小于10mm,23,專業(yè)參考,橫斷面T2加權(quán)像：黃韌帶增厚 (黑箭)、相應(yīng)椎管狹窄,24,專業(yè)參考,矢狀面T2加權(quán)像：腰椎多個平面黃韌帶肥厚，硬脊膜囊后緣受壓 呈搓板樣改變(白箭),25,專業(yè)參考,盤源性腰痛,椎間盤源性腰痛

7、是指一個或多個椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和 代謝功能出現(xiàn)異常,如退變、終板損傷或釋放出某些 因子,刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器所引起的腰痛,且不伴 神經(jīng)根性癥狀或腰椎不穩(wěn)等影像學(xué)表現(xiàn)。 1979年P(guān)ark首提椎間盤源性腰痛概念(discogenic low back pain,DLBP)，1986年Crock在Spine上提出椎間盤 內(nèi)破裂為椎間盤源性腰痛主要原因,26,專業(yè)參考,病因病理,髓核和纖維環(huán)的破裂 椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布的異常 椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激 椎間盤內(nèi)機械壓力的改變 硬膜外炎癥及化學(xué)性神經(jīng)根炎 疼痛產(chǎn)生的神經(jīng)傳導(dǎo)機制,27,專業(yè)參考,診斷標(biāo)準(zhǔn),腰痛反復(fù)發(fā)作超過6個月,可伴下肢放射痛，但疼痛往往不過

8、膝，經(jīng)4個月以上正規(guī)保守治療不緩解。 X線、CT檢查除外腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)定、腰椎峽部裂以及腰椎滑脫等疾病。 存在纖維環(huán)撕裂的影像學(xué)依據(jù)。椎間盤造影顯示纖維環(huán)破裂，造影劑外漏；MRI纖維環(huán)后緣HIZ現(xiàn)象。 椎間盤造影陽性,即造影顯示椎間盤結(jié)構(gòu)有退變, 誘發(fā)痛與平時疼痛類似或完全一致，有一陰性對照椎間盤。,28,專業(yè)參考,影像學(xué)表現(xiàn),退變間盤在MRI T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號改變 （darkdisc），然而間盤信號改變 在中老年是常見的，因而除非出 現(xiàn)在青年人中，否則無特殊意義。 單純的間盤纖維環(huán)撕裂有時可在 MRI T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號區(qū) （HIZ），然而在部分無癥狀個體 也

9、可出現(xiàn)。,29,專業(yè)參考,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（LFJOA） 是一 種常見的腰椎退變疾病，影像學(xué)可表現(xiàn)為關(guān) 節(jié)突關(guān)節(jié)骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨質(zhì)改 變等征象。,30,專業(yè)參考,影像學(xué)診斷分級,Weishaup在1999 年提出的根據(jù)CT MRI將腰椎 小關(guān)節(jié)退變程度分為4 級是目前公認(rèn)的小關(guān)節(jié) 退變影像學(xué)分級法。,31,專業(yè)參考,正常人腰椎小關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙正常( 2mm),腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,32,專業(yè)參考,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,小關(guān)節(jié)退變1 級影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄( 2mm) ， 伴有或不伴有關(guān)節(jié)突肥大和( 或) 輕微骨贅形成,33,專業(yè)參考

10、,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,小關(guān)節(jié)退變2 級影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，中度關(guān)節(jié)突肥大和( 或) 中度骨贅形成及少量軟骨下骨侵蝕,34,專業(yè)參考,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,小關(guān)節(jié)退變3 級影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄( 2mm) ，重度關(guān)節(jié)突肥大和( 或) 巨大骨贅形成，嚴(yán)重軟骨下骨侵蝕和( 或) 軟骨下囊腫可見,35,專業(yè)參考,腰椎不穩(wěn),美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS，2000 年）對腰 椎節(jié)段性不穩(wěn)的定義為：腰椎間關(guān)節(jié)在正常 負(fù)荷情況下，不能保持生理對合關(guān)系，出現(xiàn) 超過正常的活動范圍及由此引起的一系列臨 床癥狀。,36,專業(yè)參考,腰椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn),目前，該病診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)文獻(xiàn)比較一致 的看法有

11、以下4 點：（1）腰腿痛反復(fù)發(fā)作，腰椎活 動受限，經(jīng)臥床休息或外固定后癥狀緩解；（2）活 動時腰部出現(xiàn)“絞鎖”感；（3）腰椎穩(wěn)定平衡系統(tǒng)失 調(diào)，如椎間盤、全椎板及小關(guān)節(jié)切除者；（4）腰椎 X 線檢查動力位片示椎體滑移大于3mm，成角 15 。國外Bambakidis推薦退變性腰椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 為：腰椎過伸過屈位X 線片上椎間位移 3mm，在 S1 5mm 或椎間成角 10 。,37,專業(yè)參考,腰椎不穩(wěn),38,專業(yè)參考,討論-腰痛原因,椎間盤源性疼痛 小關(guān)節(jié)突源性疼痛 軟組織源性疼痛 失穩(wěn)性疼痛 神經(jīng)源性疼痛 骨病腫瘤 感染 創(chuàng)傷,39,專業(yè)參考,討論-腰痛診斷,無創(chuàng)檢查 詳細(xì)的病史及體格檢查

12、重點內(nèi)容 包括疼痛的性質(zhì)、部位、疼痛發(fā)生的頻率， 疼痛持續(xù)時間，體位改變時疼痛的變化。也 就是目前文獻(xiàn)上提及的諸如機械性疼痛、靜 息性疼痛、姿勢性疼痛、疲勞性疼痛等等。 是否伴有下肢癥狀、以及既往治療情況等。 病史中還應(yīng)包括患者的工作、職業(yè)及其他社 會心理因素的評估,40,專業(yè)參考,討論-腰痛診斷,體位改變時疼痛變化對于解剖學(xué)上鑒別腰痛有重要意義： 腰痛重于腿痛時應(yīng)考慮椎間盤源性疼痛、腰椎不穩(wěn)、小關(guān)節(jié) 疼痛或骶髂關(guān)節(jié)痛；站立位時疼痛重于坐位，應(yīng)考慮下腰椎 不穩(wěn)定、小關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)問題；坐位時疼痛重于站立位， 應(yīng)考慮椎間盤源性疼痛；由站立位到坐位時疼痛發(fā)生改變， 考慮為腰椎不穩(wěn)、骶髂關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)的問題；如果腿痛重于 腰痛，應(yīng)考慮神經(jīng)根管狹窄、椎間盤突出、神經(jīng)源性疼痛； 行走受限應(yīng)考慮椎管狹窄；站立位和坐位變化不明顯應(yīng)考慮 神經(jīng)源性疼痛。,41,專業(yè)參考,討論-腰痛診斷,因其他病變導(dǎo)致的腰痛（如腫瘤、感染、創(chuàng)傷等）。 對于其他疾病引起的腰痛，可以通過詳細(xì)的病史獲悉腰痛原 因。引起腰痛的疾患有多種，較為常見的如：（1）狹部裂： 勞累或外傷史、休息或制動后緩解但易復(fù)發(fā)、伴或不伴下肢 癥狀；（2）壓縮性骨折：外傷史、老齡、骨質(zhì)疏松、長期使