1、為什么樹分析方法，一個(gè)根使用故障分析方法，一個(gè)根本原因分析方法，安全經(jīng)驗(yàn)分享，目錄，1。方法介紹2。術(shù)語定義3。操作流程4。實(shí)施步驟5。實(shí)踐技能。應(yīng)用實(shí)例，為什么樹分析法是一種系統(tǒng)的、逐步的分析方法，它利用信息從因果關(guān)系中找出事件的根本原因。8，1。方法介紹，關(guān)鍵因素，事件調(diào)查過程，1。初步回應(yīng)和報(bào)告2。成立調(diào)查小組3。確定事實(shí)(收集證據(jù))4。關(guān)鍵因素的確定(原因樹)5。管理體系有待加強(qiáng)的決心。建議的改進(jìn)和預(yù)防方案7。事故報(bào)告的溝通和共享。追蹤，8。1.方法介紹，利用分析樹做事件分析，找出直接因素：個(gè)，人為因素25個(gè)，管理因素25個(gè)。1.方法介紹，目錄，1。目的和功能。術(shù)語定義，4。操作流程，

2、5。實(shí)踐技能。應(yīng)用示例，1。事故原因分類。直接原因(物理)材料和機(jī)器物理原因通常可以通過觀察找到。人的原因通常是由操作標(biāo)準(zhǔn)的錯(cuò)誤或偏差引起的，這通常會(huì)導(dǎo)致管理體系中某個(gè)環(huán)節(jié)的失敗。2.定義術(shù)語。2.為什么樹使用的符號(hào)，根本原因，事物，人和系統(tǒng)。假設(shè)未被解釋和驗(yàn)證的原因在驗(yàn)證或解釋后變成實(shí)心矩形。確認(rèn)不真實(shí)的假設(shè)，把它變成一個(gè)實(shí)心的矩形，并用一條交叉線標(biāo)出。1.定義術(shù)語。當(dāng)“與”符號(hào)上方的事件發(fā)生時(shí)，以下兩個(gè)或所有直接事件必須同時(shí)發(fā)生。當(dāng)上述事件或門符號(hào)(或)發(fā)生時(shí)，以下兩個(gè)或所有事件中的一個(gè)必須直接發(fā)生。邏輯門符號(hào)，2。定義術(shù)語，目錄，1。目的和功能。術(shù)語定義，4。操作流程，5。實(shí)踐技能。應(yīng)用

3、示例，1。定義要調(diào)查的事件，2。列出看到的事實(shí)和證據(jù)。根據(jù)列舉的事實(shí)和證據(jù)選擇分析的優(yōu)先順序。操作流程，目錄，1。目的和功能2。術(shù)語定義3。操作流程4。實(shí)施步驟5。實(shí)踐技能。應(yīng)用示例、WHY-TREE工作流程、整理原因樹、確定措施、成功、描述和定義故障、篩選、假設(shè)、驗(yàn)證、實(shí)施步驟例如，當(dāng)故障發(fā)生時(shí)，您看到、聽到、感覺到和聞到了什么？通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)的故障部件。觀察數(shù)據(jù)應(yīng)詳細(xì)，但應(yīng)與故障合理相關(guān)。4.實(shí)施步驟；2.描述和定義故障。安全、健康和環(huán)境事故的調(diào)查是由事故本身引發(fā)的。失敗的定義也很清楚(確認(rèn)最重要的事件)。故障可定義為(例如):設(shè)備損壞導(dǎo)致的緊急停機(jī)、成品倉庫著火和化學(xué)品泄漏、故障，4。實(shí)施

4、步驟3。根據(jù)現(xiàn)象發(fā)生的頻率或事件發(fā)生的可能性，篩選出需要優(yōu)先分析的現(xiàn)象和信息。從最高優(yōu)先級(jí)“為什么樹”開始?？梢允褂?5分：5=高頻率或可能性3=中等頻率或可能性1=低頻率或可能性0=極低頻率或可能性。對(duì)于連續(xù)故障，得分5，3，1，0表示現(xiàn)象出現(xiàn)的頻率；對(duì)于突發(fā)故障，得分5，3，1，0表示現(xiàn)象發(fā)生的可能性。如果為什么樹小組不能就分?jǐn)?shù)的確定達(dá)成一致，可以使用投票的方法。4.實(shí)施步驟；4.假設(shè)上，通過問“為什么，怎樣才能”找到現(xiàn)象的假設(shè)原因，或者問“由什么引起”，一個(gè)原因可以延伸到另一個(gè)原因。假設(shè)是失敗的可能原因，經(jīng)過驗(yàn)證的假設(shè)是中間或根本原因。對(duì)每個(gè)“觀察到的現(xiàn)象”和“中間原因”使用“頭腦風(fēng)暴”

5、。邏輯推理中的循序漸進(jìn)；當(dāng)從中間原因轉(zhuǎn)移到下一組假設(shè)時(shí)，避免跳得太遠(yuǎn)。假設(shè)應(yīng)該是廣義的，以確保不忽略任何因素。應(yīng)該考慮所有可能的原因。4.實(shí)施步驟；5.驗(yàn)證。每個(gè)假設(shè)都應(yīng)該得到驗(yàn)證。在驗(yàn)證之前，應(yīng)該用虛線框住它。驗(yàn)證假設(shè)是對(duì)還是錯(cuò)。通過對(duì)頻率和可能性的判斷，選擇具有最高優(yōu)先級(jí)的假設(shè)，并使用正確的(與，或)符號(hào)。驗(yàn)證方法測(cè)試-油樣分析，發(fā)動(dòng)機(jī)功率測(cè)試測(cè)量-振動(dòng)，超聲波，紅外觀察-攝像，攝影實(shí)驗(yàn)，測(cè)試-統(tǒng)計(jì)分析；4.實(shí)施步驟，天氣，設(shè)備，判斷，速度，勞保用品，培訓(xùn)，照明，分心，干擾，事實(shí)，過濾信息，18。不要停下來，直到你找到系統(tǒng)的原因。理解現(xiàn)象和錯(cuò)誤之間的因果關(guān)系是必要的。系統(tǒng)的根本原因，人為原

6、因，物理原因，中間原因，中間原因，中間原因，實(shí)施步驟，7。完成“為什么樹”的分析后，再次檢查以確保沒有未被分析的遺漏現(xiàn)象和中間原因。組織原因樹：刪除重復(fù)的分支，必要時(shí)移動(dòng)整個(gè)分支；第四，實(shí)施步驟。如果需要邏輯運(yùn)算和定量分析，應(yīng)改為故障樹。8.針對(duì)事故選擇糾正和預(yù)防措施，針對(duì)事故的物理、人為和系統(tǒng)根源提出糾正和預(yù)防措施。糾正措施：消除實(shí)際不一致和不符合的措施。糾正措施通常僅針對(duì)物理和人為事故原因。預(yù)防措施：消除潛在不一致和不符合的措施。預(yù)防措施通常針對(duì)事故的根本原因系統(tǒng)原因，以防止類似事故的發(fā)生。工廠在實(shí)施糾正措施的同時(shí)，應(yīng)該更加重視預(yù)防措施。驗(yàn)證“為什么樹”每個(gè)分支的邏輯關(guān)系，并確認(rèn)糾正和預(yù)防

7、措施可以防止事故和類似事故。實(shí)施步驟、典型的WHY TREE、故障事件、觀察到的現(xiàn)象#1、系統(tǒng)根本原因、人為原因、直接原因、觀察到的現(xiàn)象#2、觀察到的現(xiàn)象#3、觀察到的現(xiàn)象#4、中間原因、目錄1。目的和功能2。術(shù)語定義3。操作流程4。實(shí)施步驟5。實(shí)踐技能。應(yīng)用示例1。當(dāng)假設(shè)困難時(shí)，當(dāng)你不能在會(huì)議上驗(yàn)證假設(shè)時(shí)，你可以嘗試以下方法：轉(zhuǎn)向WHY TREE的另一個(gè)分支來細(xì)化假設(shè)，使其更容易分析和驗(yàn)證，并創(chuàng)建“如果你”模式的分析假設(shè)。直到假設(shè)能夠被驗(yàn)證，建立假設(shè)驗(yàn)證任務(wù)計(jì)劃并落實(shí)到人；5.實(shí)踐技能；2.驗(yàn)證假設(shè)、失敗事件、觀察現(xiàn)象的技能#1、#3、#4、如果下一層的原因之一是真的，那么上述假設(shè)也是真的。

8、5.實(shí)用技能什么是要避免的思維方式？“這看起來非常相似，所以它們必須是相同的。”“我不能證明，但一定是這樣的?！薄拔覀円呀?jīng)看到了這個(gè)問題，它一定是由同樣的原因造成的。”簡(jiǎn)而言之，不要把個(gè)人信仰當(dāng)成客觀事實(shí)。5.實(shí)用技能。3.你想問多少次為什么？經(jīng)驗(yàn)證明，如果你想找到操作系統(tǒng)的根本原因，你至少應(yīng)該問五次。5.實(shí)踐技能4。你什么時(shí)候才會(huì)停止問為什么？當(dāng)您在操作系統(tǒng)級(jí)別找到根本原因時(shí)(解決方案通常是顯而易見的)。當(dāng)你不能控制或影響解決方案時(shí)：當(dāng)面對(duì)一個(gè)你不能控制或影響的問題時(shí)，忘記它或找到合適的人來處理它。5.實(shí)用技能，目錄1。目的和功能2。術(shù)語定義3。操作流程4。實(shí)施步驟5。實(shí)踐技能。一家工廠最近發(fā)生了一起事故，一名員工在巡邏檢查時(shí)摔斷了腿。工廠要求調(diào)查組使用“為什么樹”方法調(diào)查事故的根本原因，并寫出改進(jìn)措施。事故發(fā)生后：崗位人員在巡檢時(shí)踩到了附近法蘭泄漏的油，摔倒在地，造成左腿骨折。以下將通過示例說明斷腿故事的具體步驟：步驟1，收集故障信息；步驟2