1、血管通路的建立、血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的治療、1、血管通路建立前的評(píng)價(jià)、血管通路建立的時(shí)機(jī)、血管通路功能的選擇、血管通路并發(fā)癥及其預(yù)防和治療的評(píng)價(jià)、2、血管通路建立前的病史評(píng)價(jià)、病史、臨床意義、中心靜脈插管史、中心靜脈狹窄、優(yōu)勢(shì)手、非優(yōu)勢(shì)側(cè)、減少對(duì)生活的影響。起搏器安裝史、中心靜脈狹窄、嚴(yán)重充血性心力衰竭史、瘺管改變、心輸出量和血流動(dòng)力學(xué)、外周血管穿刺史、瘺管血管床損傷、糖尿病史、瘺管血管床結(jié)構(gòu)損傷、抗凝或凝血病史、對(duì)瘺管血流的影響、血管通路史、對(duì)瘺管重建的影響、瓣膜疾病或假體植入、對(duì)通路相關(guān)感染率的影響、上臂、頸部、胸部手術(shù)或創(chuàng)傷史可通過(guò)選擇活體腎移植的臨時(shí)通路來(lái)影響通路部位。3。建立血

2、管通路前的體檢。相關(guān)性。動(dòng)脈系統(tǒng)外周血管搏動(dòng)信號(hào)的動(dòng)脈質(zhì)量影響瘺口的選擇。如有必要，彩色多普勒超聲檢查艾倫試驗(yàn)呈陽(yáng)性。嚴(yán)禁建立放射狀的A型頭V型內(nèi)瘺。水腫是否表明靜脈回流問(wèn)題？影響瘺管部位的選擇和制作，檢查靜脈走行，便于選擇理想的靜脈，前臂厚度可能影響瘺管部位的選擇，中心靜脈或外周靜脈插管可能造成上臂、頸部和胸部瘺管血管床的狹窄或損傷，或創(chuàng)傷史可能影響通路部位的選擇，心血管評(píng)估，心力衰竭的證據(jù)，血管通路可能影響心輸出量，內(nèi)容物、4、多普勒超聲或影像學(xué)(DSA、 CTA或MRI)檢查，既往有多發(fā)性瘺管病史，因?yàn)闅堄嗄I不適于造影(MRI)，5，主要內(nèi)容，建立血管通路前的評(píng)估，建立血管通路的時(shí)機(jī)，血

3、管通路類(lèi)型的選擇，血管通路功能的評(píng)估，血管通路并發(fā)癥的預(yù)防和治療，6，6，DOQI指南建議建立血管通路的時(shí)機(jī)，自體AVF: GFR 25 ml/min， SCR 442 umol/l需要在1年內(nèi)透析人造血管瘺：透析前至少36周：透析前，7，主要內(nèi)容是遏制，建立血管通路前的評(píng)價(jià)，建立血管通路的時(shí)機(jī)，血管通路類(lèi)型的選擇，血管通路功能的評(píng)價(jià)，血管通路并發(fā)癥的預(yù)防和治療，8，血管通路的類(lèi)型，自體動(dòng)靜脈瘺，滌綸套人造血管瘺，長(zhǎng)期導(dǎo)管臨時(shí)血管通路，9， 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn)，通暢率高，相關(guān)干預(yù)少，并發(fā)癥少，醫(yī)療費(fèi)用低，10，腕橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺，鼻咽窩橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺，尺動(dòng)脈基底靜脈內(nèi)瘺，肘肱動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺

4、或基底靜脈內(nèi)瘺，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的位置，11。 透析血流量(至少200毫升/分鐘)。管的直徑足夠大，以便于穿刺，管的長(zhǎng)度足夠長(zhǎng)，以便于在雙針穿刺的局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)。理想的AVF應(yīng)該具備以下特征。12.動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)的吻合方式：連續(xù)或間歇外翻縫合，采用6- 08-0血管縫合。手術(shù)方法：1 .端對(duì)端吻合術(shù)2。端側(cè)吻合術(shù)(3)。側(cè)對(duì)側(cè)吻合術(shù)。AVF鼻煙窩，14號(hào)，AVF鼻煙窩，15號(hào)，AVF鼻煙窩，16號(hào)，AVF鼻煙窩，17號(hào)，AVF鼻煙窩，18號(hào)，鼻煙窩常用血管部位的人造血管瘺，動(dòng)靜脈瘺，腕橈肘窩肱下臂肱一條，肘正中近側(cè)頭V遠(yuǎn)側(cè)頭V肘貴V上臂貴V，23號(hào)，人造血管瘺的建立和類(lèi)型，血管條件差的患者，

5、無(wú)法建立AVF，AVG應(yīng)選擇聚四氟乙烯作為建立人造血管的最佳人造血管材料。有直的、環(huán)狀的或彎曲的人造血管內(nèi)瘺。前臂和上臂的具體方法取決于患者的解剖結(jié)構(gòu)、醫(yī)生的技能和透析時(shí)間。24、環(huán)形人造血管內(nèi)瘺，25、環(huán)形人造血管內(nèi)瘺，26、 其中永久血管通路是成熟的理想3/4月)聚四氟乙烯人造血管(3/6周)臨時(shí)血管通路(需要血液透析3周以上)急性腎功能衰竭短期內(nèi)接受腎移植接受腹膜透析作為血管通路的補(bǔ)充人工血管修復(fù)失敗或替換永久血管通路嚴(yán)重外周血管疾病心輸出量低，長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的適應(yīng)癥和用途，27，長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的優(yōu)缺點(diǎn)，優(yōu)缺點(diǎn)可廣泛應(yīng)用。 血栓形成和感染的發(fā)生率很高。存在永久性中央靜脈狹窄或閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，可在

6、多個(gè)位置插入。它不需要成熟的時(shí)間。這是不舒服和不雅觀的。透析時(shí)不需要靜脈穿刺。與其他血管通路相比，它的使用壽命更短，沒(méi)有心肺再循環(huán)和低血流量。需要更長(zhǎng)的透析時(shí)間。放置和更換導(dǎo)管很容易。價(jià)格很低。它可以提供幾個(gè)月的血管通路，以輕松糾正血栓并發(fā)癥。28。臨時(shí)血管通路、中心靜脈導(dǎo)管(股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈)。動(dòng)脈靜脈直接穿刺橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和股靜脈。29.暫時(shí)血管通路的指征。急性腎損傷有透析證據(jù)，急性藥物或毒物中毒需要透析治療，慢性腎功能衰竭有可逆因素，腎功能急性加重，內(nèi)瘺栓塞或感染的患者需要在成熟前透析，臨時(shí)獲得過(guò)渡性腹膜透析，臨時(shí)血液透析的腎移植患者因病，30，主要內(nèi)容，建立血管通路前的評(píng)價(jià)

7、建立血管通路的時(shí)機(jī)選擇血管通路功能評(píng)價(jià)血管通路并發(fā)癥及其防治，31。血管通路功能的評(píng)估要求所有內(nèi)瘺必須在成熟后使用，減少因穿刺滲漏導(dǎo)致血腫的風(fēng)險(xiǎn)，以滿(mǎn)足規(guī)定的血流要求；當(dāng)瘺管符合“三六原則”(流量大于600毫升/分鐘，直徑大于0.6厘米，皮下深度小于0.6厘米)時(shí)；血管邊界清晰可見(jiàn)，可以使用瘺管。，32，主要內(nèi)容，建立血管通路前的評(píng)價(jià)，建立血管通路的時(shí)機(jī)，血管通路類(lèi)型的選擇，血管通路功能的評(píng)價(jià)，血管通路并發(fā)癥及其防治，33，血管通路并發(fā)癥，血管通路相關(guān)感染，血管通路狹窄和血栓形成動(dòng)脈瘤，34，血管通路相關(guān)感染，DOQI2000指南：初始AVF感染率為1%，AVG感染率為10%。對(duì)于長(zhǎng)期導(dǎo)管，系

8、統(tǒng)感染率的目標(biāo)值在3月份為10%，在一年內(nèi)為50%。目前，美國(guó)血管通路的局部和全身感染率分別為AVF 1%-4%、AVG 11%-12%、35%。AVF感染在AVF感染的治療中是罕見(jiàn)的，并且它通常對(duì)抗生素治療敏感。DOQI建議：6周的抗生素治療，當(dāng)敗血癥發(fā)生時(shí)，研究表明，大多數(shù)AVG感染需要抗生素手術(shù)來(lái)治愈AVG局部感染：敏感的抗生素去除人工血管感染和一些嚴(yán)重的感染；全身抗生素治療去除人工血管新植入的人工血管感染；抗生素用廣譜抗生素(包括革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌和腸球菌)去除人工血管；37.長(zhǎng)期留置導(dǎo)管感染的治療。感染是前列腺癌的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，是拔管和透析并發(fā)癥的主要原因。個(gè)人電腦感染包括出

9、口感染、隧道感染和敗血癥。它的治療取決于感染的性質(zhì)。局部感染：有效抗生素，局部良好護(hù)理，無(wú)導(dǎo)管；在隧道感染的情況下，應(yīng)使用靜脈藥物；拔管后敗血癥時(shí)感染無(wú)法控制：靜脈注射敏感抗生素，癥狀持續(xù)36小時(shí)，并拔管；部分患者導(dǎo)管局部未受損，可用導(dǎo)絲替代，并繼續(xù)用抗生素治療3周，38。當(dāng)AVF狹窄率為50%時(shí)，可以通過(guò)擴(kuò)張或手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。目標(biāo)：擴(kuò)張6個(gè)月后通暢率為50%；手術(shù)修復(fù)后殘余狹窄率為30%；如果考慮效果的話(huà)，AVF經(jīng)手術(shù)矯正的血栓形成遠(yuǎn)低于AVG，但治療難度大，且手術(shù)或擴(kuò)張效果不好。39.人工血管瘺的狹窄和血栓形成可以在不發(fā)生血栓形成的情況下進(jìn)行治療，而PTA或手術(shù)可以達(dá)到修復(fù)的理想目標(biāo)：PTA

10、術(shù)后6個(gè)月的通暢率為50%；手術(shù)修復(fù)后，30%的殘余狹窄伴血栓形成可通過(guò)手術(shù)切口清除。藥物溶栓的理想目標(biāo)是PTA溶栓：3個(gè)月有效率為40；手術(shù)切口：6月有效率為50，抗血小板治療一年內(nèi)對(duì)預(yù)防AVG血栓形成可能無(wú)明顯效果，40，長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能障礙，一般認(rèn)為導(dǎo)管血流為300毫升/分鐘，即導(dǎo)管血栓形成是導(dǎo)管未能拔管的常見(jiàn)原因，尿激酶能溶解70-90導(dǎo)管血栓形成，41，長(zhǎng)期留置導(dǎo)管血栓形成治療，長(zhǎng)期留置導(dǎo)管血栓形成，尿激酶溶栓，失敗，導(dǎo)管造影，纖維蛋白鞘，導(dǎo)管位置異常， 導(dǎo)管導(dǎo)絲置換、腔內(nèi)血栓、持續(xù)輸注尿激酶6小時(shí)、剝離解剖器、血栓切除術(shù)、導(dǎo)管移位、調(diào)整導(dǎo)管位置、42、動(dòng)脈瘤形成、因瘺管過(guò)度擴(kuò)張引起的動(dòng)脈瘤和明顯突出的皮膚。 易破裂出血的原因：早期使用瘺管定點(diǎn)穿刺技術(shù)效果不佳，反復(fù)血腫導(dǎo)致瘺管在心臟末端附近變窄或變硬，43。動(dòng)脈瘤治療，避免動(dòng)脈瘤穿刺以避免大出血。大多數(shù)AVG動(dòng)脈瘤需要手術(shù)切除AVF動(dòng)脈瘤作為良性過(guò)程，只有當(dāng)吻合受到影響時(shí)才需要手術(shù)干預(yù)。一般來(lái)說(shuō)，AVF動(dòng)脈瘤只需要用彈性繃帶包扎，以防止腫瘤不斷擴(kuò)大，44。人工血管內(nèi)瘺動(dòng)脈