1、1、肺炎pneumonia，呼吸內(nèi)科呂寒靜，2、肺炎診治過(guò)程(重點(diǎn))是肺炎嗎？ 肺炎是什么肺炎的病因(病原體)是什么肺炎的病情怎樣治療(共性、個(gè)性、并發(fā)癥)治療反應(yīng)怎么樣？ 為什么不好？療程？3、定義肺炎是指終末呼吸道、肺泡(肺實(shí)質(zhì))和肺間質(zhì)炎癥，因致病微生物(細(xì)菌、細(xì)小病毒、支原體、真菌、寄生蟲(chóng))、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏和藥物等因素所致。4、概況、流行病學(xué)、細(xì)菌感染是肺炎最常見(jiàn)的病因。 80呼吸機(jī)感染是感染負(fù)擔(dān)中最多的。 感染死亡率： 90%-50%-10%。 50年代以后，肺炎的病死率沒(méi)有降低。 在美國(guó)，2001年死因的第6位世界面臨細(xì)菌耐受力。 近年來(lái)發(fā)病率有所增加。5、病因、發(fā)病機(jī)制

2、和病理、正常呼吸機(jī)防御機(jī)制正常情況、隆凸以下無(wú)菌決定因素：病原體(毒性)、宿主(免疫力)、6、病因、發(fā)病機(jī)制和病理、病原體進(jìn)入宿主的途徑：吸入空氣上呼吸道定植菌的吸入血流擴(kuò)展到感染部位引起胃腸定植菌誤吸入人工氣道吸入/環(huán)境的致病菌。 7 .釋放病因、發(fā)病機(jī)制和病理、病原體下呼吸道、繁殖、毒素和病原體自身成分肺泡毛細(xì)血管充血、浮腫、血纖蛋白滲出和細(xì)胞球浸潤(rùn)。 有些病原體會(huì)引起肺組織的壞死。 大多數(shù)肺炎不破壞肺組織，吸收后不留痕跡。8、分類(lèi)、解剖分類(lèi)：大葉性、小葉性、間質(zhì)性病因(病原體)分類(lèi)：疾病環(huán)境分類(lèi)：社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性、護(hù)理院獲得性等分類(lèi)，9、解剖分類(lèi)、大葉性(肺泡性)肺炎：不及肺泡-C

3、ohn孔-肺段/葉、支氣管。 實(shí)變征候，x線肺段/葉實(shí)變影。 以肺炎雙球菌肺炎居多，其次是肺炎克雷伯菌肺炎。 解剖分類(lèi)，小葉性(支氣管性)肺炎：細(xì)支氣管，末梢細(xì)支氣管，肺泡炎癥。 時(shí)常繼續(xù)發(fā)展。 有很濕的聲音。 x線：下葉沿肺紋不規(guī)則斑片影，邊緣模糊。 多種病原體。 間質(zhì)性肺炎：以間質(zhì)為主，累及支氣管壁和周?chē)M織、肺泡壁增生和間質(zhì)水腫。 很多癥狀很輕，生命體征很少。 沉重者危及生命。 x線：肺下部條索影/網(wǎng)狀影。 細(xì)小病毒、細(xì)菌、非典型病原體、辣椒素肺囊蟲(chóng)等。17、18、病因分類(lèi)：最有價(jià)值，迄今未見(jiàn)的快速準(zhǔn)確方法，細(xì)菌性肺炎： g菌、g菌等非典型病原體引起的肺炎：肺炎支原體、衣原體、立克次體、

4、結(jié)賬臺(tái)軍團(tuán)菌(G-菌)細(xì)小病毒性肺炎真菌性肺炎寄生蟲(chóng)：并殖吸蟲(chóng)、肺包蟲(chóng)， 卡龍肺囊蟲(chóng)等：理化、藥物、過(guò)敏、19種患病環(huán)境分類(lèi)：最實(shí)用，與病因分類(lèi)關(guān)系密切，社區(qū)獲得性肺炎(CAP):在醫(yī)院外(社區(qū))感染的肺炎在社區(qū)感染但仍在潛伏期中，住院后發(fā)病的肺炎常見(jiàn)病原體(變化中):肺炎鏈球菌、流感菌、卡他莫拉菌、非典型病原體。20、患病環(huán)境分類(lèi)，包括醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):住院48小時(shí)后院內(nèi)發(fā)生的肺炎、住院期間感染、出院后發(fā)生的肺炎。 常見(jiàn)病原體(變化中):肺炎鏈球菌、流感菌、金黃色葡萄球菌、大腸菌群、肺炎克雷伯菌。護(hù)理院獲得性肺炎(HCAP，nHAP):cap與hap之間，21，定義，hap 有： p

5、neumonaoccurs 48 hoursormoreadmisson時(shí)間的VAP (ventilator-associated peumonia ) 3360健康卡-關(guān)聯(lián)性dspneumonia (健康卡) 48-72 hoursafterendotrachealintubation hcap : pneumoniainpatientshospitalizedinanacutecarehospitalfor2ormoredayswithin 90 daysofinfectionpatientsresidedinanursinghomeor l ientsreceivedrecentivan

6、tibitictherapy，chemotherapy orwoutndcarewithinthepast 30 daysofthecurrentinfectionpatientsattedhospitaloror 171:388-416 .22，臨床表現(xiàn)，細(xì)菌性肺炎癥狀變化大，輕而重，取決于病原體和宿主的狀態(tài)。 常見(jiàn)癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰胸痛、呼吸困難呼吸迅速，鼻翼煽動(dòng)，噻菌靈征象：無(wú)，肺實(shí)變，胸腔積液，23，診斷步驟，肺炎確定：根據(jù)什么？ 需要與哪些疾病鑒別？重癥度評(píng)價(jià)尋找病因，24，確定肺炎，癥狀征象x線表現(xiàn)：肺浸潤(rùn)性病灶影，鑒別：上感急性支氣管炎肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺浸潤(rùn)

7、性病灶，25， 嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)局部炎癥程度肺炎的播散程度全身炎癥反應(yīng)程度飛機(jī)機(jī)身的基礎(chǔ)情況與嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)度密切相關(guān)：年齡65，護(hù)理院，基礎(chǔ)性疾病，免疫抑制因子，26，嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)，我國(guó)制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：主要條件呼吸衰竭在機(jī)械通氣48h內(nèi)病變范圍擴(kuò)大50感染性休克或、 升壓藥4h急性腎功能不全需尿量80ml4h中1支，次要條件R30次/分PaO2/FiO2 250胸片：雙側(cè)/多葉病變收縮壓90 mmHg舒張壓60 mmHg中2支簡(jiǎn)稱(chēng)：呼吸、循環(huán)、需腎透析，入院ICU，27，確定病原體，痰合格痰標(biāo)本是什么(低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞球25個(gè)； 鱗/白1:2.5 )如何判斷致病菌和污染菌？ (定量，

8、半定量)通過(guò)支氣管鏡和人工氣道進(jìn)行污染防治樣品刷子(PSB )、支氣管肺泡灌洗(BAL )經(jīng)皮細(xì)針吸取(PFNA )血、胸液培養(yǎng)、28、治療(第75頁(yè)，中國(guó)CAP治療指南)、 抗感染：1.經(jīng)驗(yàn)治療：流行病學(xué)資料2 .病原體治療：病原體檢測(cè)體外試驗(yàn)敏感度等相關(guān)治療：基礎(chǔ)性疾病治療.29，治療，重癥肺炎治療：廣譜，保護(hù)強(qiáng)抗微生物劑(heating-hard )器官功能糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：短期，減輕中毒癥狀用水， 糾正電解質(zhì)與酸鹽化學(xué)基損傷的機(jī)械通氣30、治療、治療后評(píng)估：經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)治療48-72h病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)/惡化，藥物選擇失誤/細(xì)菌耐受力特殊病原體感染，宿主基礎(chǔ)情況誤診的藥物熱痰液引流不良，31、肺炎

9、診治過(guò)程(重點(diǎn))，肺炎？ 肺炎是什么？ 肺炎的病因(病原體)是什么肺炎的病情怎樣治療(共性、個(gè)性、并發(fā)癥)治療反應(yīng)怎么樣？ 為什么不好？療程？ 32、33、細(xì)菌性肺炎、肺炎鏈球菌肺炎(肺炎鏈球菌肺炎) streptococcus pneumonia (pneumococcal pneumonia )、34、定義、介紹、肺炎鏈球菌引起的肺炎。 占CAP的25%-30。 (注意變化)典型癥狀：急性發(fā)病、高燒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、痰血/鐵銹色痰、胸痛。 典型的x線表現(xiàn)：肺段/葉的實(shí)變影。 35，病因，肺炎鏈球菌： g菌，成雙/鏈狀排列莢膜，致病力主要與莢膜中多糖體的結(jié)構(gòu)和含量有關(guān)，寄居于不產(chǎn)生內(nèi)外毒素

10、的86個(gè)血清型、少數(shù)致病性、第三型毒性最強(qiáng)的上呼吸道上。 36、發(fā)病機(jī)制、冬春是多種呼吸機(jī)細(xì)小病毒感染的前驅(qū)體，上呼吸道防御機(jī)制損傷后，肺炎雙球菌被吸入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖引起肺炎。莢膜滲出到肺泡組織的肺泡壁水腫、漿液、WBC、RBC中，含菌滲出液通過(guò)Cohn孔向其他肺泡腔和肺中央擴(kuò)散肺段/葉。 容易得胸膜炎。 少數(shù)入血菌血癥。37、病理、充血期紅色肝變期灰色肝變期吸收消散期。 少數(shù)形成機(jī)械化性肺炎。 偶有肺組織壞死和空洞(3型)，38，臨床表現(xiàn)，癥狀發(fā)病前有感冒病等病史，50%有數(shù)日的“上感”癥狀。 突發(fā)寒戰(zhàn)，高燒(39-410C，高峰午后，可聞下晚兒或熱，脈搏率平穩(wěn))患側(cè)胸痛/腹痛、咳嗽

11、、咳痰、痰血運(yùn)/鐵銹色； 伴有全身的肌肉疼痛惡心、嘔吐、拉肚子等。39、臨床表現(xiàn)、生命體征全身：急性病情、呼吸加速、鼻翼煽動(dòng)、皮膚灼熱、干燥、口角、鼻周?chē)鷨渭儼捳睢?感染中毒癥的人會(huì)出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染。 腦膜橫隔膜胸膜嚴(yán)重休克、ARDS、意識(shí)改變、腸膨脹。 肺：初期-無(wú)肺實(shí)變消散期-濕羅音胸膜擦音，40，臨床表現(xiàn)，自然過(guò)程1-2W (體內(nèi)發(fā)生莢膜特異抗體)，其中熱處理為5-10天。 有效治療，縮短熱滯后和病程。41、并發(fā)癥、感染性休克：老年人滲出性胸膜炎：常見(jiàn)膿胸肺膿腫心包炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、腹膜炎，42，實(shí)驗(yàn)室檢查，血象： WBC10-20X109/L，N80%，核左移，細(xì)胞球

12、內(nèi)中毒顆粒痰標(biāo)本：直接涂抹-G雙/鏈球菌； 痰培養(yǎng)24-48H結(jié)果血、胸水培養(yǎng)：可靠、陽(yáng)性率低，43，x線檢查，早期：肺肌粗，肺段/葉朦朧實(shí)變期：大密度高，邊緣清楚，支氣管膨隆癥，少量積液(肋橫隔膜角鈍)吸收消散期：密度薄，不均勻，邊緣模糊44、治療、抗微生物劑：及時(shí)、青霉素g優(yōu)先，總療程約5-7天支持并發(fā)癥治療：感染性休克(感染性休克)。 胸膜炎膿胸ARDS，45，感染性休克處理，補(bǔ)充血容量：先結(jié)晶后膠質(zhì)血管活性藥物： BP，重要臟器血抑制糖皮質(zhì)激素感染的應(yīng)用：短期，減輕中毒癥狀預(yù)防和處理水、電解質(zhì)和酸鹽化學(xué)基損傷心功能不全，46，其他病原體引起肺炎，肺炎支原體肺炎，47， 摘要肺炎支原體引

13、起的呼吸機(jī)和肺部炎癥，咽炎、支氣管炎和肺炎占CAP的8-15%秋冬多為小盆友、小二哥，48、病因、肺炎支原體、介于細(xì)菌和細(xì)小病毒之間的微生物主要通過(guò)呼吸機(jī)傳播，健康人吸入患者飛沫而發(fā)病可引起小流行，49、 發(fā)病機(jī)制抗變態(tài)反應(yīng)病原體通常存在于纖毛上皮之間，可能吸附在宿主呼吸機(jī)上皮表面，抑制纖毛活動(dòng)，破壞上皮細(xì)胞球50，病理、肺部病變可能向小片狀/支氣管肺炎/間質(zhì)性肺炎/毛細(xì)支氣管炎胸腔滲出或少量滲出液51，臨床表現(xiàn)、潛育期較長(zhǎng)， 23周發(fā)病緩慢，癥狀輕，“上感”咳嗽：刺激性陣攣性少量粘痰，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)周，為數(shù)個(gè)月多個(gè)自限少數(shù)重，而且ARDS，多系統(tǒng)損害和死亡常為無(wú)生命體征或病變寬胸部生命體征不

14、明顯，52，實(shí)驗(yàn)室檢查，血象： WBC正常/稍略高的抗體檢查： (1)冷凝集試驗(yàn)(cold agglutinin test )約為2/3 ()，滴度增高意義重大，專(zhuān)一性和敏感性也不理想。2 )血清支原體IgM抗體的測(cè)定意義重大，專(zhuān)一性和易感性?xún)?yōu)于冷凝集試驗(yàn)抗原的測(cè)定：科研上發(fā)現(xiàn)53，x線檢查，多樣化早期轉(zhuǎn)化為間質(zhì)性肺炎后，小片狀廣泛浸潤(rùn)(支氣管肺炎征象)多位于肺下葉，少數(shù)多葉彌漫浸潤(rùn)在有少量胸腔積液的34周內(nèi)自消散， 54、診斷和鑒別診斷主要依據(jù)：流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、x線表現(xiàn)、抗體檢查與肺炎衣原體、細(xì)小病毒性肺炎表現(xiàn)十分相似，鑒別困難，主要可依賴(lài)抗體檢查和治療反應(yīng)進(jìn)行鑒別，55、應(yīng)用治療、

15、自我限制性適當(dāng)?shù)目刮⑸飫┛蓽p輕癥狀， 為了縮短病程，以宏命令內(nèi)酯類(lèi)優(yōu)先，接下來(lái)的喹諾酮類(lèi)療程為23周、56周，由其他病原體引起的肺炎傳染性非典型肺炎Infection Atypical Pneumonia， 57、病因、定義、由SARS冠狀病毒(SARS-CoV )、新型冠狀病毒(基因重組) SARS-CoV引起的明顯傳染性、多臟器系統(tǒng)的特殊肺炎、世界衛(wèi)生組織WHO為SARS， 58、發(fā)病機(jī)制由近距離飛沫、氣溶膠傳播或接觸污染引起的傳播推測(cè)為其表面蛋白與肺泡上皮等細(xì)胞球上的相應(yīng)接納體結(jié)合而發(fā)生肺炎，59、病理、急性肺損傷(ALI)-ARDS的主要：彌漫性肺泡損傷以及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)少的部分有明顯

16、的纖維增殖、纖維化， 出現(xiàn)硬化，60，臨床表現(xiàn)，潛育期2-10發(fā)病急促，首次發(fā)熱多，體溫常380C，咳嗽，痰輕呼吸困難，呼吸窘迫頭疼，肌肉疼痛，無(wú)助感明顯，有拉肚子征象：肺部體征不明顯，進(jìn)展快，當(dāng)時(shí)肺實(shí)質(zhì)拜61、輔助檢查、x線：早期無(wú)異?；蜷g質(zhì)性改變，無(wú)小斑片影，23天快速進(jìn)展，累及單側(cè)或雙側(cè)肺葉血相：多數(shù)正常/下降，淋巴細(xì)胞下降血小板下降GPT.LDH:可提高病原體檢查：鼻咽分泌物/血/尿/便SARS細(xì)小病毒專(zhuān)一性IgM.IgG抗體()，4倍高，62，根據(jù)診斷、治療、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、x線動(dòng)態(tài)變化化學(xué)基，排除其他類(lèi)似疾病配合抗體檢查治療診斷抗細(xì)小病毒性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：適時(shí)適量機(jī)械通氣：即刻，無(wú)創(chuàng)主要保護(hù)其他器官功能，63，通過(guò)其他病原體真菌性肺炎，64，摘要肺部真菌感染是最常見(jiàn)的深部真菌癥，近年來(lái)肺部真菌感染呈增加趨勢(shì)(14倍)的共同病理變化：過(guò)敏、化膿性炎癥反應(yīng)或慢性肉芽腫共同的x線表現(xiàn)：支氣管肺炎、大葉性肺炎、彌漫性小結(jié)節(jié)、團(tuán)影和空洞病原體診斷困難，治療困難，65， 概括真菌引起肺部感染的途徑：真菌孢子寄生菌侵入其他部位的真菌感染經(jīng)血或淋巴道等肺部常見(jiàn)真菌感染：白色念珠菌，其次是曲霉菌