1、.,1,危重患者的病情觀察與護理,心血管內(nèi)科二病區(qū) CCU 李玲,概述：,觀察是連續(xù)的，因為病情變化是變化的、發(fā)展的要求護士有扎實的醫(yī)學知識和豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情，觀察又是一項系統(tǒng)工程。從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準備的給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理同時也有利于整體護理的實施和提高護理質(zhì)量。 。,.,3,病情觀察的意義及護理人員應具備的條件,1、為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據(jù)。 2、有利于判斷疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)向，在病人的診療和護理過程中做到心中有數(shù)。 3、可以及時了解治療的效果和用藥的反應。 4、及時發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采

2、取有效的措施及時處理，以防病情惡化，挽救病人生命。 5、要求護士具備廣博的知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，高度的責任心，訓練有素的觀察力。,.,4,二、危重病人支持性護理,一、危重病人的病情觀察評估,學習的內(nèi)容,重點,.,5,什么是危重病人,是指病情危重隨時可發(fā)生生命危險的病人。 例如： 大失血的病人 大手術(shù)后的病人 心血管疾病的病人,.,6,一般情況,生命體征,意識狀態(tài),一、危重病人 的病情觀察評估,心理反應,瞳 孔,.,7,（一）一般情況,發(fā)育是以身高、胸圍、體重、身體各部分對稱性的年齡來評估 營養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉來判斷。,發(fā)育和營養(yǎng)發(fā)育,.,9,某些疾病的病情變化可通過皮膚粘膜表現(xiàn)出來

3、 。 如休克病人皮膚潮濕、四肢發(fā)冷、面色蒼白；鞏膜和皮膚黃染時表現(xiàn)黃疸，常是肝膽疾病的癥狀；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮膚粘膜，特別是口唇及四肢末梢出現(xiàn)紫紺；失水病人皮膚干燥。彈性降低。,皮膚和粘膜,.,10,因此，觀察病人時因注意皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度及有無皮疹、出血、水腫等情況，對長期臥床病人還應觀察褥瘡好發(fā)部位的皮膚色澤和部位情況,面容和表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。 如高熱病人表現(xiàn)為兩頰潮紅、呼吸急促、口唇干裂等急性病容。 肺結(jié)核長期發(fā)熱病人，由于久病體虛、消耗及營養(yǎng)差往往表現(xiàn)為消瘦無力、面色蒼白、精神萎靡、雙目無神等慢性病容。,面容和表情,.,12,急性病容,粘

4、液性水腫,二尖瓣面容,破傷風病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏病）,腎上腺腫瘤,.,13,休克病人表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇紫紺的等重病面容。 破傷風病人呈苦笑面容。某些疾病引起疼痛時，病人常呈雙眉緊鎖，閉幕呻吟，輾轉(zhuǎn)不安等痛苦面容。,.,14,飲食與睡眠 飲食在疾病治療中占重要位置，故因 觀察病人的食欲、食量、飲水量、有無厭食和嗜食異物的情況以及治療專用飲食的情況。 如糖尿病病人飲食，控制的好壞與治療效果有密切關(guān)系；睡眠的深淺、時間的長短，有無失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應仔細觀察；對肝昏迷或腦溢血病人意識喪失后發(fā)出的鼾音要仔細辨別，如有懷疑可觀察病人能付喚醒，了解有無意識障礙。,.,15,姿勢與體

5、位,觀察病人的姿勢與體位變化對病情的 判斷具有一定的意義。如破傷風病人可出 現(xiàn)角弓反張，急性腹痛常呈強迫體位，昏 迷及極度衰竭的病人常呈被動體位,.,16,排泄物的觀察 尿液的觀察 尿量：正常成人一晝夜排除尿1000-2000ml，24h尿量超過2500ml稱為多尿，24和尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml稱為少尿，24h尿量少于100ml或12h內(nèi)無尿液產(chǎn)生者稱為無尿或尿閉。,.,18,性質(zhì)：顏色，正常的尿液呈淺黃色。 顏色的變化與尿量、酸堿度 、攝于的飲食、服用的藥物等因素有關(guān)，如大量飲水時，尿量增多且變淡，尿少時濃度高且尿色加深，吃富含胡蘿卜色素的食物或服用核黃素藥物及某些中藥如

6、大黃等時，尿呈黃褐色。 尿中有血液時為紅色或棕色，有膿細胞時呈白色渾濁狀，膽紅素尿呈黃褐色，乳糜尿呈乳白色。,.,19,痰液的觀察 肺支氣管發(fā)生病變，呼吸道粘膜受到 刺激，分泌物物增多，可有痰液咳出，如肺炎雙球菌性肺炎咳出鐵銹色痰。肺水腫病人咳出粉紅色泡沫痰。支氣管擴張病人痰量多，每日可達數(shù)十或數(shù)百毫升，多為黃色膿性痰，靜止后可分為三層，因此觀察痰液的性質(zhì)、顏色、氣味和量對疾病的診斷有一定幫助。,.,20,（二）生命體征,脈搏,呼吸,血壓,.,21,生命體征的觀察,體溫的觀察 正常人舌下溫度為36.2-37.2，直腸溫度為37.5，腋下溫度為36.5。 根據(jù)發(fā)熱程度的高低，發(fā)熱可分為低熱、中度

7、熱、高熱、超高熱。 低熱不超過38，中度熱38-39之間，高熱39-40，超高熱體溫達40以上。,1稽留熱：體溫持續(xù)在3940達數(shù)日或數(shù)周，24h波動范圍不超過1 ，常見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。,發(fā)熱的類型,2弛張熱：體溫在39以上，24h溫差達1 以上，體溫最低時仍高于正常水平，常見于敗血癥，風濕熱?；撔约膊〉取?.,24,3間歇熱：體溫可達39，波動較大，日差可達2 以上，最低體溫仍高于正常水平，常見于敗血癥、肺結(jié)核、瘧疾等。,4）不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時間不定，常見無流行性感冒，癌性發(fā)熱。,觀察脈搏頻率、節(jié)律、和強弱。 正常成人60-100次分。 如脈搏少于60次分或多于14

8、0次分，出現(xiàn)間歇脈，脈搏短絀，說明病情變化。,脈搏的觀察,呼吸的觀察,呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。 正常呼吸為16-20次分 吸氣一呼氣之比為1:1.5-1:2.,成人每分鐘超過24次分，稱為呼吸過速，常見高熱、缺氧、疼痛、甲狀腺功能亢進等。 一般體溫每升高1，呼吸頻率升高3或4次分。,頻率異常,呼吸頻率低于12次分，稱為呼吸過緩，多見于顱內(nèi)壓增高，常見于巴比妥類藥物中毒。,血壓觀察,成人收縮壓140mmHg和或舒張壓90mmHg，稱為高血壓，血壓低于9060mmHg稱為低血壓，常見大量失血、休克、急性心力衰竭等。,三、神志的觀察 正常神志清楚，對答如流

9、。 神志表示大腦皮層和機能狀態(tài)，反應疾病對大腦的影響程度，是病情嚴重與否的表現(xiàn)之一。 如肝昏迷，腦溢血，腦炎等均可引起不同程度的意識障礙。,.,32,臨床上將意識障礙以輕重程度分為,意識模糊,譫 妄,嗜 睡,昏睡,昏迷,.,33,1意識模糊 是輕度的意識障礙，表現(xiàn)為對自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間地點人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，注意觀察意識變化及病人的安全，保持休息環(huán)境的安靜，供給足夠的營養(yǎng)和水分。,2譫妄 是意識模糊伴知覺障礙和意識喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失，躁動不安等，注意床旁要設床檔，防止墜床摔傷。,3嗜睡 病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語

10、言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復入睡，注意觀察嗜睡性質(zhì)，發(fā)作時間，次數(shù)及夜間睡眠情況。,.,36,4 昏睡 是中度意識障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強烈刺激或反復高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答語含糊不清，答非所問很快入睡，注意血壓、脈搏、呼吸、意識變化，防止墜床跌傷。,.,37,5 昏迷,是高度意識障礙，按其程度劃分為 淺昏迷 隨意運動喪失，對周圍事情及聲光刺激均無反應，但對強烈的刺激如壓迫框上切跡可出現(xiàn)痛苦表情、角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏一般無明顯改變，二便潴留或失禁，注意觀察意識狀態(tài)，監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)保持二便通暢。,.

11、,38,深昏迷 意識完全喪失，對任何強烈刺激均無反應，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟、大小便失禁、生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫?；驀@息樣呼吸，血壓下降，注意生命體征的觀察、監(jiān)護、對持久昏迷氣管切開者應保持呼吸道通暢，糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，維持熱量供應，鼻飼流質(zhì)飲食。,.,39,.,40,正常直徑2-5mm，雙側(cè)等大等圓，對光反射靈敏。 瞳孔縮小指的是直徑小于2mm，如果瞳孔直徑小于1mm。稱為針尖樣瞳孔，見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。 瞳孔直徑大于5mm等大固定，提示心跳停止。,瞳孔的觀察,.,42,正常人瞳孔對光反應靈敏，若

12、瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。,對光反應,.,43,4 瞳孔,正常瞳孔 異常瞳孔 散大 縮小 單側(cè)縮小 不等大,.,44,藥物應用的觀察,藥物應用是疾病治療的重要手段之一，護士不僅要遵醫(yī)囑準確的用藥、注射，而且要觀察各種藥物療效和毒副作用，對一些特殊藥物，如利尿劑、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張劑、胰島素、抗凝劑等，在使用前應對病人情況有全面了解，并熟悉各類有關(guān)藥物的藥理性知識。,.,45,用藥時嚴格查對制度，準確掌握劑量，注意給藥濃度，速度和方法，給藥過程中隨時觀察效果及反應，同時對病人的血壓、新路、尿量等變化及主訴和神志均應做細致觀察。,.,46

13、,（五）心理狀態(tài)的觀察 病人的心理狀況和精神面貌與疾病的治療及愈后結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會導致其他身心疾病的產(chǎn)生。護士可從病人的語言，表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化太推知病人的心理活動。,.,47,作為一名護士，首先，應具備的是良好的心理素質(zhì)，以自己的言語和態(tài)度取得別人的信任，消除影響病人心理的不良因素，使之一最佳的心理狀態(tài)配合治療盡快恢復。,.,48,5,二、危重病人支持性護理,提供心理護理,加強臨床護理,.,49,.,50,（一)觀察病情與記錄 根據(jù)需要嚴密觀察并記錄，內(nèi)容主要有生命體征，意識，瞳孔的變化，,.,51,（二)保持呼吸道通暢,保持病人有效地深呼吸或輕拍背部，以

14、助痰液咳出，昏迷病人應頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時進行霧化吸入預防肺不張、墜積性肺炎等并發(fā)癥。,.,52,（三)保持病人的安全 對昏迷、譫妄病人因注意安全，需要用床檔或保護用具，對于牙關(guān)緊閉者可用開口器，舌墊保護舌不被咬傷。,.,53,.,54,1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理,危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日23次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。,.,55,2.補充營養(yǎng)及水分,應設法增進病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進食。對不能進食者

15、，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應補充足夠的水分。,.,56,3.維持排泄功能,保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應措施，必要時實施留置導尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護理。,.,57,4.保持各種導管通暢,危重病人身上常安置多種導管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導尿管、術(shù)后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止導管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢。,.,58,5.維持肢體功能,要保持關(guān)節(jié)功能位，病情允許者，可協(xié)助病人做肢體被動活動、按摩，每日23次，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，預防肌肉萎縮或靜脈血栓形成。,.,59,危重病人會出現(xiàn)各種各樣

16、的心理問題，如恐懼、焦慮、悲傷、消極、多疑，絕望等。因此，必須采取有效地護理措施，保證病人較好的心理狀態(tài)。,（五）保持病人的最佳心理狀態(tài),.,60,陳宇恒，男，17歲，廣東從化人，因腦外傷1天急診入院。 查：T37、 P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應存在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛苦表情。 請判斷病人處于何種意識狀態(tài)？,案例分析,處于淺昏迷狀態(tài),.,61,次晨病人出現(xiàn)P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失。 你分析病人病情發(fā)生了什么變化？ 護理上應重點觀察哪些內(nèi)容？ 如何護理該病人？,腦疝發(fā)生，處于深昏迷狀態(tài),1.嚴密觀察生命體征變化：每15-30min測量1次，嚴防呼吸心跳驟停。 2.密切觀察雙側(cè)瞳孔的改變：注意其大小、形狀、對光反應。3.意識狀態(tài)觀察：明確病人現(xiàn)處的意識狀態(tài)