1、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心

2、電圖ST段壓低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。4.臨床類型：（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上。（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)CCS I-IV至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí)）。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：

3、休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈＃ㄈ┲委煼桨傅倪x擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。3.冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)

4、上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。（1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標(biāo)志物升高（TNT 或TNI）；新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動(dòng)過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。（2）CABG：對(duì)于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。4.主

5、動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。5.保守治療：對(duì)于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。2.除外心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（

6、六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；（3）心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。（七）選擇用藥。1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對(duì)擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。2.抗凝藥物：低分子肝

7、素或普通肝素等。3.抗心肌缺血藥物：受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（1）受體阻滯劑：無禁忌證者24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服。（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。（3）鈣拮抗劑：對(duì)使用足量受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。5.抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應(yīng)用。6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者

8、可選用ARB治療。8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)日為入院第0-7天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影支架置入術(shù)。 3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。 5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。6.必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。7.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標(biāo)記物。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治龅?。（九）術(shù)后住院恢復(fù)

9、3-5天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。 2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 3.心肌缺血癥狀得到有效控制。4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。3.病情危重。4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名： 性別：

10、 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)心內(nèi)科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分時(shí)間到達(dá)心內(nèi)科（010分鐘）到達(dá)心內(nèi)科（030分鐘）主要診療活動(dòng) 完成病史采集與體格檢查 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷替格瑞洛（有禁忌除外） 開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療） 迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療

11、，再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 或低鹽低脂糖尿病飲食 臥床休息 心電監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 血氧飽和度監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 吸氧（必要時(shí)） 注射用滅菌濕化用水 600ml 濕化（必要時(shí)） 測(cè)血壓 q1h（必要時(shí)） 病危（必要時(shí)） 留陪人 5%葡萄糖 500 ml 氯化鉀 10ml 硫酸鎂 10ml 胰島素 8u 靜滴 qd（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 拜阿司匹林 0.3 口服 氯吡格雷 300mg 口服 或替格瑞洛 180mg 口服 自動(dòng)分析心電圖（心內(nèi)一科） 心肌三項(xiàng)（心內(nèi)一科） B型鈉尿肽（心內(nèi)一科） D-二聚體（心內(nèi)一科） 血液分析 尿液常規(guī) 大

12、便常規(guī)+隱血 血糖測(cè)定（心內(nèi)一科）（必要時(shí)） 凝血四項(xiàng) 肝炎指標(biāo)、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋抗體檢測(cè)（必要時(shí)） 血型+不規(guī)則抗體篩查（必要時(shí)） 生化全套（必要時(shí)） 肝功（必要時(shí)） 腎功能（必要時(shí)） 鉀鈉氯鈣（必要時(shí)） 血脂全套（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 或低鹽低脂糖尿病飲食 臥床休息 心電監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 血氧飽和度監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 吸氧（必要時(shí)） 注射用滅菌濕化用水 600ml 濕化（必要時(shí)） 測(cè)血壓 q1h（必要時(shí)） 病危（必要時(shí)） 留陪人 硝酸甘油或硝酸異山梨酯持續(xù)泵入（必要時(shí)） 消心痛片 10mg tid（必要時(shí)）或單硝酸異山梨酯片 40mg qd或單硝酸異

13、山梨酯片 30mg qd 拜阿司匹林 0.1 qd 氯吡格雷（波立維） 75mg qd或氯吡格雷（泰嘉） 75mg qd或替格瑞洛 90mg bid 酒石酸美托洛爾25mg bid（必要時(shí)） 或倍他樂克緩釋片 47.5mg qd 瑞舒伐他汀鈣（可定） 10mg qn 或阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg qn 或辛伐他汀片 20mg qn 或辛伐他汀分散片 20mg qn 或氟伐他汀 40mg qn 貝那普利 10mg qd（必要時(shí)）或坎地沙坦酯片 4mg qd或纈沙坦膠囊 80mg qd或纈沙坦氫氯噻嗪片 80mg qd 螺內(nèi)酯片 20mg qd（必要時(shí)） 依者麥布片 10mg qd（必要時(shí)）

14、 呋塞米片 20mg qd（必要時(shí)） 或托拉塞米片 5mg qd 地爾硫卓片（恬爾心） 30mg tid（必要時(shí)） 或地爾硫卓緩釋片 80mg qd 阿卡波糖片 50mg tid（必要時(shí)）或二甲雙胍緩釋片 0.5 bid或瑞格列奈片 0.1 qd 雷貝拉唑 20mg qd（必要時(shí)） 酚酞片 0.1 qn（必要時(shí)） 低分子肝素鈣（萬脈舒）4100U ih bid 改善微循環(huán)藥物（必要時(shí)） 或丹紅注射液 20ml 靜滴 qd 或苦碟子 40ml 靜滴 qd 或參麥注射液 45ml 靜滴 qd 或參麥注射液 50ml 靜滴 qd 5%葡萄糖 500 ml 氯化鉀 10ml 硫酸鎂 10ml 胰島素

15、8u 靜滴 qd（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 備皮 復(fù)方泛影葡胺注射液 皮試用 碘過敏試驗(yàn)（） 胺碘酮 3ml iv（必要時(shí)）或胺碘酮 6ml 泵入 異丙嗪 25mg im（必要時(shí)） 嗎啡 0.3ml iv（必要時(shí)） 或強(qiáng)痛定 0.1 im主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作 靜脈取血 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間到達(dá)心內(nèi)科（060分鐘）住院第1天（CCU）主要診療活動(dòng)對(duì)需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療的高?；颊撸?向患者及家屬交待病情和治療措施 簽署“手術(shù)知情同意書” 行“急診冠造和

16、血運(yùn)重建”治療 術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷） 術(shù)前水化（腎功能不全者） 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運(yùn)重建 完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑 手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療 監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況 觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估，制訂下一步診療方案 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防感染（必要時(shí)） 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層,評(píng)價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中、高?；颊邞?yīng)在

17、入院后12-48小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 或低鹽低脂糖尿病飲食 臥床休息 心電監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 血氧飽和度監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 吸氧（必要時(shí)） 注射用滅菌濕化用水 600ml 濕化（必要時(shí)） 測(cè)血壓 q1h（必要時(shí)） 病危（必要時(shí)） 留陪人 硝酸甘油 20mg 泵入（必要時(shí)）或硝酸異山梨酯 30mg 泵入 消心痛片 10mg tid（必要時(shí)）或單硝酸異山梨酯片 40mg qd或單硝酸異山梨酯片 30mg qd 拜阿司匹林 0.1 qd 氯吡格雷（波立維） 75mg qd或氯吡格雷（泰嘉） 75mg qd或替格瑞洛 90mg bid 酒石酸美

18、托洛爾25mg bid（必要時(shí)） 或倍他樂克緩釋片 47.5mg qd 瑞舒伐他汀鈣（可定） 10mg qn 或阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg qn 或辛伐他汀片 20mg qn 或辛伐他汀分散片 20mg qn 或氟伐他汀 40mg qn 貝那普利 10mg qd（必要時(shí)）或坎地沙坦酯片 4mg qd 或纈沙坦膠囊 80mg qd或纈沙坦氫氯噻嗪片 80mg qd 螺內(nèi)酯片 20mg qd（必要時(shí)） 依者麥布片 10mg qd（必要時(shí)） 呋塞米片 20mg qd（必要時(shí)） 或托拉塞米片 5mg qd 地爾硫卓片（恬爾心） 30mg tid（必要時(shí)） 或地爾硫卓緩釋片 80mg qd 阿卡波

19、糖片 50mg tid（必要時(shí)）或二甲雙胍緩釋片 0.5 bid或瑞格列奈片 0.1 qd 雷貝拉唑 20mg qd（必要時(shí)） 酚酞片 0.1 qn（必要時(shí)） 低分子肝素鈣（萬脈舒）4100U ih bid 改善微循環(huán)藥物（必要時(shí)） 或丹紅注射液 20ml 靜滴 qd 或苦碟子 40ml 靜滴 qd 或參麥注射液 45ml 靜滴 qd 或參麥注射液 50ml 靜滴 qd 5%葡萄糖 500 ml 氯化鉀 10ml 硫酸鎂 10ml 胰島素 8u 靜滴 qd（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)(必要時(shí)) 或經(jīng)股動(dòng)脈穿刺術(shù) 冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)（必要時(shí)） 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置

20、入術(shù)（必要時(shí)）或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)藥物洗脫支架置入術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)藥物球囊擴(kuò)張術(shù) 冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)（必要時(shí)） 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（必要時(shí)） 臨時(shí)起搏器置入術(shù)（必要時(shí)） 術(shù)中動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(必要時(shí)) 術(shù)中動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)(必要時(shí)) 術(shù)中吸氧(必要時(shí)) 利多卡因 100mg 局部麻醉(必要時(shí)) 嗎啡 0.3ml iv（必要時(shí)） 或強(qiáng)痛定 0.1 im 肝素鈉 3000U 鞘管內(nèi)注射 硝酸甘油 200ug 冠脈內(nèi)注射（必要時(shí)） 硝普鈉 100ug 冠脈內(nèi)注射（必要時(shí)） 替羅非班注射液 10ml iv（必要時(shí)） 阿托品 1mg iv （必要時(shí)） 多巴胺 3mg iv （必要時(shí)） 利多卡因 50mg iv

21、（必要時(shí)） 電除顫 （必要時(shí)） 或電復(fù)律 復(fù)方氯化鈉 500ml 靜滴 硝酸甘油 10mg 靜滴（必要時(shí)） 呋塞米 20mg iv （必要時(shí)） 自動(dòng)分析心電圖（心內(nèi)一科） 復(fù)方氯化鈉500ml 水化（必要時(shí)） 胺碘酮 3ml iv（必要時(shí)）或胺碘酮 6ml 泵入長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 或低鹽低脂糖尿病飲食 臥床休息 心電監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 血氧飽和度監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 吸氧（必要時(shí)） 注射用滅菌濕化用水 600ml 濕化（必要時(shí)） 測(cè)血壓 q1h（必要時(shí)） 病危（必要時(shí)） 留陪人 硝酸甘油 20mg 泵入（必要時(shí)）或硝酸異山梨酯 30mg 泵入 消心痛片 10mg tid（

22、必要時(shí)） 或單硝酸異山梨酯片 40mg qd 或單硝酸異山梨酯片 30mg qd 拜阿司匹林 0.1 qd 氯吡格雷（波立維） 75mg qd或氯吡格雷（泰嘉） 75mg qd或替格瑞洛 90mg bid 酒石酸美托洛爾25mg bid（必要時(shí)） 或倍他樂克緩釋片 47.5mg qd 瑞舒伐他汀鈣（可定）10mg qn 或阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg qn 或辛伐他汀片 20mg qn 或辛伐他汀分散 20mg qn 或氟伐他汀 40mg qn 貝那普利 10mg qd（必要時(shí)）或坎地沙坦酯片 4mg qd或纈沙坦膠囊 80mg qd或纈沙坦氫氯噻嗪片 80mg qd 螺內(nèi)酯片 20mg

23、qd（必要時(shí)） 依者麥布片 10mg qd（必要時(shí)） 呋塞米片 20mg qd（必要時(shí)） 或托拉塞米片 5mg qd 地爾硫卓片（恬爾心） 30mg tid（必要時(shí)） 或地爾硫卓緩釋片 80mg qd 阿卡波糖片 50mg tid（必要時(shí)）或二甲雙胍緩釋片 0.5 bid或瑞格列奈片 0.1 qd 雷貝拉唑 20mg qd（必要時(shí)） 酚酞片 0.1 qn（必要時(shí)） 低分子肝素鈣（萬脈舒）4100U ih bid 改善微循環(huán)藥物（必要時(shí)） 或丹紅注射液 20ml 靜滴 qd 或苦碟子 40ml 靜滴 qd 或參麥注射液 45ml 靜滴 qd 或參麥注射液 50ml 靜滴 qd 5%葡萄糖 500

24、 ml 氯化鉀 10ml 硫酸鎂 10ml 胰島素 8u 靜滴 qd（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 自動(dòng)分析心電圖（心內(nèi)一科） 胺碘酮 3ml iv（必要時(shí)）或胺碘酮 6ml 泵入 橈動(dòng)脈壓迫12小時(shí) 或沙袋壓迫6小時(shí)，右下肢制動(dòng)12小時(shí)，平臥24小時(shí) 或沙袋壓迫2小時(shí)，右下肢制動(dòng)6小時(shí)，平臥12小時(shí) 替羅非班注射液 100ml 泵入（必要時(shí)） 凝血四項(xiàng)（必要時(shí)） 血液分析（必要時(shí)） 注意穿刺處有無滲血 注意指端血運(yùn) 或注意足背動(dòng)脈搏動(dòng) 埃索美拉唑針 40 mg 靜滴（必要時(shí)） 床旁心臟彩超（必要時(shí)） 復(fù)方氯化鈉 500ml 靜滴（必要時(shí)） 嗎啡 0.3ml iv（必要時(shí)） 或強(qiáng)痛定 0.1 im 心肌

25、三項(xiàng)（心內(nèi)一科）（必要時(shí)） 心肌酶學(xué)（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要診療工作 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況 觀察有無心電圖變化 監(jiān)測(cè)有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高 上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，修訂診療方案 完成病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療 繼續(xù)重

26、癥監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)測(cè) 上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)價(jià)心功能 完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU 對(duì)于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家2-24小時(shí)其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院觀察24-48小時(shí)后出院。 轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食或低鹽低脂飲食或低鹽低脂糖尿病飲食 臥床休息（必要時(shí)）或床上活動(dòng) 心電監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 血氧飽和度監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 吸氧（必要時(shí)） 注射用滅菌濕化用水 600ml 濕化（必要時(shí)） 測(cè)血壓 q1h（必要時(shí)） 病危（必要時(shí)） 留陪人 硝酸

27、甘油 20mg 泵入（必要時(shí)）或硝酸異山梨酯 30mg 泵入 消心痛片 10mg tid（必要時(shí)） 或單硝酸異山梨酯片 40mg qd 或單硝酸異山梨酯片 30mg qd 拜阿司匹林 0.1 qd 氯吡格雷（波立維） 75mg qd或氯吡格雷（泰嘉） 75mg qd或替格瑞洛 90mg bid 酒石酸美托洛爾25mg bid（必要時(shí)） 或倍他樂克緩釋片 47.5mg qd 瑞舒伐他汀鈣（可定）10mg qn 或阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg qn 或辛伐他汀片 20mg qn 或辛伐他汀分散 20mg qn 或氟伐他汀 40mg qn 貝那普利 10mg qd（必要時(shí)）或坎地沙坦酯片 4mg

28、 qd或纈沙坦膠囊 80mg qd或纈沙坦氫氯噻嗪片 80mg qd 螺內(nèi)酯片 20mg qd（必要時(shí)） 依者麥布片 10mg qd（必要時(shí)） 呋塞米片 20mg qd（必要時(shí)） 或托拉塞米片 5mg qd 地爾硫卓片（恬爾心） 30mg tid（必要時(shí)） 諾和銳 10U IH bid（必要時(shí)）或甘精胰島素 10U ih qn 或瑞格列奈 1mg qd或阿卡波糖片 50mg tid或二甲雙胍緩釋片 0.5 tid或瑞格列奈片 0.1 qd 雷貝拉唑 20mg qd（必要時(shí)） 呋塞米 20mg iv qd（必要時(shí)） 二羥丙茶堿 0.25 iv qd（必要時(shí)） 酚酞片 0.1 qn（必要時(shí)） 低分

29、子肝素鈣（萬脈舒）4100U ih bid 改善微循環(huán)藥物（必要時(shí)） 或丹紅注射液 20ml 靜滴 qd 或苦碟子 40ml 靜滴 qd 或參麥注射液 45ml 靜滴 qd 或參麥注射液 50ml 靜滴 qd 5%葡萄糖 500 ml 氯化鉀 10ml 硫酸鎂 10ml 胰島素 8u 靜滴 qd（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 自動(dòng)分析心電圖（心內(nèi)一科） 小換藥 替羅非班注射液 100ml 泵入（必要時(shí)） 床旁心臟彩超（必要時(shí)） 凝血四項(xiàng)（必要時(shí)） 血液分析（必要時(shí)） 腎功能（必要時(shí)） 肝功能（必要時(shí)） 鉀鈉氯鈣（必要時(shí)） 心肌酶學(xué)（必要時(shí)） 心肌三項(xiàng)（心內(nèi)一科）（必要時(shí)） 血糖測(cè)定（心內(nèi)一科） B型鈉尿

30、肽（心內(nèi)一科）（必要時(shí)） 胺碘酮 3ml iv（必要時(shí)）或胺碘酮 6ml 泵入 埃索美拉唑針 40 mg 靜滴（必要時(shí)） 復(fù)方氯化鈉 500ml 靜滴（必要時(shí)） 嗎啡 0.3ml iv（必要時(shí)） 或強(qiáng)痛定 0.1 im長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食或低鹽低脂飲食或低鹽低脂糖尿病飲食 床上活動(dòng)（必要時(shí)）或床旁活動(dòng)或臥床休息 心電監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 血氧飽和度監(jiān)測(cè) 吸氧（必要時(shí)） 注射用滅菌濕化用水 600ml 濕化（必要時(shí)） 測(cè)血壓 q1h（必要時(shí)）或測(cè)血壓 q4h 病危（必要時(shí)） 留陪人 硝酸甘油 20mg 泵入（必要時(shí)）或硝酸異山梨酯 30mg 泵入 消心痛片 10m

31、g tid（必要時(shí)） 或單硝酸異山梨酯片 40mg qd 或單硝酸異山梨酯片 30mg qd 拜阿司匹林 0.1 qd 氯吡格雷（波立維） 75mg qd或氯吡格雷（泰嘉） 75mg qd或替格瑞洛 90mg bid 酒石酸美托洛爾25mg bid（必要時(shí)） 或倍他樂克緩釋片 47.5mg qd 瑞舒伐他汀鈣（可定）10mg qn 或阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg qn 或辛伐他汀片 20mg qn 或辛伐他汀分散 20mg qn 或氟伐他汀 40mg qn 貝那普利 10mg qd（必要時(shí)）或坎地沙坦酯片 4mg qd或纈沙坦膠囊 80mg qd或纈沙坦氫氯噻嗪片 80mg qd 螺內(nèi)酯片

32、 20mg qd（必要時(shí)） 依者麥布片 10mg qd（必要時(shí)） 呋塞米片 20mg qd（必要時(shí)） 或托拉塞米片 5mg qd 地爾硫卓片（恬爾心） 30mg tid（必要時(shí)） 或地爾硫卓緩釋片 80mg qd 諾和銳 10U IH bid（必要時(shí)）或甘精胰島素 10U ih qn 或瑞格列奈 1mg qd 阿卡波糖片 50mg tid（必要時(shí)）或二甲雙胍緩釋片 0.5 tid或瑞格列奈片 0.1 qd 雷貝拉唑 20mg qd（必要時(shí)） 呋塞米 20mg iv qd（必要時(shí)） 二羥丙茶堿 0.25 iv qd（必要時(shí)） 酚酞片 0.1 qn（必要時(shí)） 低分子肝素鈣（萬脈舒）4100U ih

33、 bid 改善微循環(huán)藥物（必要時(shí)） 或丹紅注射液 20ml 靜滴 qd 或苦碟子 40ml 靜滴 qd 或參麥注射液 45ml 靜滴 qd 或參麥注射液 50ml 靜滴 qd 5%葡萄糖 500 ml 氯化鉀 10ml 硫酸鎂 10ml 胰島素 8u 靜滴 qd（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 自動(dòng)分析心電圖（心內(nèi)一科） 替羅非班注射液 100ml 泵入（必要時(shí)） 凝血四項(xiàng)（必要時(shí)） 血液分析（必要時(shí)） 腎功能（必要時(shí)） 肝功能（必要時(shí)） 鉀鈉氯鈣（必要時(shí)） 心肌酶學(xué)（必要時(shí)） 心肌三項(xiàng)（心內(nèi)一科）（必要時(shí)） 血糖測(cè)定（心內(nèi)一科） B型鈉尿肽（心內(nèi)一科）（必要時(shí)） 胺碘酮 3ml iv（必要時(shí)）或胺碘酮

34、6ml 泵入 埃索美拉唑針 40 mg 靜滴（必要時(shí)） 床旁心臟彩超（必要時(shí)） 復(fù)方氯化鈉 500ml 靜滴（必要時(shí)） 嗎啡 0.3ml iv（必要時(shí)） 或強(qiáng)痛定 0.1 im主要護(hù)理工作 配合急救和診療 生活與心理護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉 配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房 配合醫(yī)療工作 生活與心理護(hù)理 配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教 如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng) 如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14

35、天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療效果評(píng)估 確定下一步治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成“轉(zhuǎn)科記錄” 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 預(yù)防并發(fā)癥 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估，包括PCI、CABG 完成擇期PCI 心功能再評(píng)價(jià) 治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估 確定患者是否可以出院 康復(fù)和宣教如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將“出院總結(jié)”交給患者 如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f明原因和繼續(xù)治療 二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

36、 心內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食或低鹽低脂飲食或低鹽低脂糖尿病飲食 床上活動(dòng)（必要時(shí)）或床旁活動(dòng) 心電監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 血氧飽和度監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 吸氧（必要時(shí)） 注射用滅菌濕化用水 600ml 濕化（必要時(shí)） 測(cè)血壓 q1h（必要時(shí)）或測(cè)血壓 q4h或測(cè)血壓 bid 病危（必要時(shí)） 留陪人 硝酸甘油 20mg 泵入（必要時(shí)）或硝酸異山梨酯 30mg 泵入 消心痛片 10mg tid（必要時(shí)）或單硝酸異山梨酯片 40mg qd 或單硝酸異山梨酯片 30mg qd 拜阿司匹林 0.1 qd 氯吡格雷（波立維） 75mg qd或氯吡格雷（泰嘉） 75mg qd或替格瑞洛 90mg bi

37、d 酒石酸美托洛爾25mg bid（必要時(shí)） 或倍他樂克緩釋片 47.5mg qd 瑞舒伐他汀鈣（可定）10mg qn 或阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg qn 或辛伐他汀片 20mg qn或辛伐他汀分散 20mg qn 或氟伐他汀40mg qn 貝那普利 10mg qd（必要時(shí)）或坎地沙坦酯片 4mg qd或纈沙坦膠囊 80mg qd或纈沙坦氫氯噻嗪片 80mg qd 螺內(nèi)酯片 20mg qd（必要時(shí)） 依者麥布片 10mg qd（必要時(shí)） 呋塞米片20mg qd（必要時(shí)） 或托拉塞米 5mg qd 地爾硫卓片（恬爾心） 30mg tid（必要時(shí)）或地爾硫卓緩釋片 80mg qd 諾和銳 1

38、0U IH bid（必要時(shí)）或甘精胰島素10U ih qn 或瑞格列奈 1mg qd 阿卡波糖片 50mg tid（必要時(shí)）或二甲雙胍緩釋片 0.5 bid或瑞格列奈片 0.1 qd 雷貝拉唑 20mg qd（必要時(shí)） 呋塞米 20mg iv qd（必要時(shí)） 二羥丙茶堿 0.25 iv qd（必要時(shí)） 酚酞片 0.1 qn（必要時(shí)） 低分子肝素鈣（萬脈舒）4100U ih bid 改善微循環(huán)藥物（必要時(shí)）或丹紅注射液20ml 靜滴 qd或苦碟 40ml 靜滴 qd或參麥注射液 45ml 靜滴 qd或參麥注射液 50ml 靜滴 qd 5%葡萄糖 500 ml 氯化鉀 10ml 硫酸鎂 10ml

39、胰島素 8u 靜滴 qd（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 自動(dòng)分析心電圖（心內(nèi)一科） 凝血四項(xiàng)（必要時(shí)） 血液分析（必要時(shí)） 腎功能（必要時(shí)） 肝功能（必要時(shí)） 鉀鈉氯鈣（必要時(shí)） 心肌酶學(xué)（必要時(shí)） 心肌三項(xiàng)（心內(nèi)一科）（必要時(shí)） 血糖測(cè)定（心內(nèi)一科） B型鈉尿肽（心內(nèi)一科）（必要時(shí)） 胺碘酮 3ml iv（必要時(shí)）或胺碘酮 6ml 泵入 埃索美拉唑針 40 mg 靜滴（必要時(shí)） 床旁心臟彩超（必要時(shí)）復(fù)方氯化鈉 500ml 靜滴（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理 流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食或低鹽低脂飲食或低鹽低脂糖尿病飲食 測(cè)血壓 q4h（必要時(shí)） 或測(cè)血壓 bid 留陪人 硝酸甘油

40、20mg 泵入（必要時(shí)）或硝酸異山梨酯 30mg 泵入 消心痛片 10mg tid（必要時(shí)） 或單硝酸異山梨酯片 40mg qd 或單硝酸異山梨酯片 30mg qd 拜阿司匹林 0.1 qd 氯吡格雷（波立維）75mg qd或氯吡格雷（泰嘉）75mg qd或替格瑞洛 90mg bid 酒石酸美托洛爾25mg bid（必要時(shí)） 或倍他樂克緩釋片 47.5mg qd 瑞舒伐他汀鈣（可定）10mg qn 或阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg qn 或辛伐他汀片 20mg qn 或辛伐他汀分散 20mg qn 或氟伐他汀 40mg qn 貝那普利 10mg qd（必要時(shí)）或坎地沙坦酯片 4mg qd或纈

41、沙坦膠囊 80mg qd或纈沙坦氫氯噻嗪片 80mg qd 螺內(nèi)酯片 20mg qd（必要時(shí)） 依者麥布片 10mg qd（必要時(shí)） 呋塞米片 20mg qd（必要時(shí)） 或托拉塞米片 5mg qd 地爾硫卓片（恬爾心） 30mg tid（必要時(shí)）或地爾硫卓緩釋片 80mg qd 諾和銳 10U IH bid（必要時(shí)）或甘精胰島素 10U ih qn 或瑞格列奈 1mg qd 阿卡波糖片 50mg tid（必要時(shí)）或二甲雙胍緩釋片 0.5 bid或瑞格列奈片 0.1 qd 雷貝拉唑 20mg qd（必要時(shí)） 呋塞米 20mg iv qd（必要時(shí)） 二羥丙茶堿 0.25 iv qd（必要時(shí)） 酚酞片 0.1 qn（必要時(shí)） 低分子肝素鈣（萬脈舒）4100U ih bid 改善微循環(huán)藥物（必要時(shí)） 或丹紅注射液 20ml 靜滴 qd 或苦碟子 40ml 靜滴 qd 或參麥注射液 45ml 靜滴 qd 或參麥注射液 50ml 靜滴 qd 5%葡萄糖 500 ml 氯化鉀 10ml 硫酸鎂 10ml 胰島素 8u 靜滴 qd（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 自動(dòng)分析心電圖（心內(nèi)一科） 凝血四項(xiàng)（必要時(shí)）