1、1,.,心肌炎的診斷與治療,.,2,.,3,各種病毒都可引起心肌炎，其中以引起腸道和上呼吸道感染的委員長(zhǎng)病毒感染最多見。腸道病毒為微小核糖核酸病毒，其中柯薩奇、?？桑‥CHO）、脊髓灰質(zhì)炎病毒為致心肌炎的主要病毒；粘病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少見；腺病毒也時(shí)有引起心肌炎。此外，麻疹、腮腺炎、乙型腦炎、肝炎、巨細(xì)胞病毒等也可引起心肌炎。臨床上絕大多數(shù)病毒性心肌炎由柯薩奇病毒和?？刹《疽稹？滤_奇病毒的B組為人體心肌炎的首位病原體，按其分型以2、4二組最多見，5、3、1型次之；A組的1、4、9、16、23各型易侵犯嬰兒，偶爾侵入成人心肌。,一、心肌炎的定義,.,4,1.感

2、染性疾病病程中發(fā)生的心肌炎 其致病病原體可為細(xì)菌、病毒、霉菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲。細(xì)菌感染以白喉為著，成為該病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一；傷寒時(shí)心肌炎不少見；細(xì)菌感染時(shí)心肌受細(xì)菌毒素的損害。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心肌炎可以延及心肌，伴發(fā)心肌炎，致病菌以葡萄球菌、鏈球菌或肺炎球菌為主，腦膜炎球菌菌血癥、膿毒血癥等偶爾可侵犯心肌而引起炎癥。多種霉菌如放線菌、白色念珠菌、曲菌、組織胞漿菌、隱球菌等都可引起心肌炎癥，但均少見。原蟲性心肌炎主要見于南美洲錐蟲病與弓青工體病。立克次體病如斑疹傷寒也可有心肌炎癥。螺旋體感染中鉤端螺旋體病的心肌炎不少見，梅毒時(shí)心肌中可發(fā)生樹膠樣腫。近年來(lái)，病毒性心肌炎的發(fā)病率顯著增多

3、，受到高度重視，是當(dāng)前我國(guó)最常見的心肌炎，霉菌、寄生蟲、立克次體或螺旋體引起的心肌炎則遠(yuǎn)比病毒和細(xì)菌性心肌炎少見。,心肌炎的分類,.,5,2.過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎 就目前所知，風(fēng)濕熱的發(fā)病以變態(tài)反應(yīng)可能最大，風(fēng)濕性心肌炎屬于此類。 3.化學(xué)、物理或藥物所致的心肌炎 化學(xué)品或藥物如吐根素、三價(jià)銻、阿霉素等，或電解質(zhì)平衡失調(diào)如缺鉀或鉀過(guò)多時(shí)，均可造成心肌損害，病理上有炎性變化；心臟區(qū)過(guò)度放射，也可引起類似的炎性變化。,心肌炎的分類,.,6,（一）病毒直接作用 實(shí)驗(yàn)中將病毒注入血循環(huán)后可以心肌炎。以在急性期，主要在起病9天以內(nèi)，病人或動(dòng)物的心肌中可分離出病毒，病毒熒光抗體檢查結(jié)果陽(yáng)性，或在電鏡

4、檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。病毒感染心肌細(xì)胞后產(chǎn)生溶細(xì)胞物質(zhì)，使細(xì)胞溶解。,心肌炎的發(fā)病機(jī)理,.,7,免疫反應(yīng) 實(shí)驗(yàn)與人體病毒性心肌炎起病9天后心肌內(nèi)已不能再找到病毒，但心肌炎變?nèi)岳^續(xù)；有些患者病毒感染的其他癥狀輕微而心肌炎表現(xiàn)頗為嚴(yán)重；還有些患者心肌炎的癥狀在病毒感染其他癥狀開始一段時(shí)間以后方出現(xiàn)；有些患者的心肌中可能發(fā)現(xiàn)抗原抗體復(fù)合體。以上都提示免疫機(jī)制的存在。實(shí)驗(yàn)中小鼠心肌細(xì)胞感染少量柯薩奇病毒，測(cè)得其細(xì)胞毒性不顯著；如加用同種免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性增強(qiáng)；如預(yù)先用抗胸脾抗體及補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性不增強(qiáng)；若預(yù)先以柯薩奇B抗體及補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性增加；實(shí)驗(yàn)說(shuō)明病毒性心肌炎有細(xì)胞

5、介導(dǎo)的免疫機(jī)制存在。研究還提示細(xì)胞毒性主要由T淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)。臨床上，病毒性心肌炎遷延不愈者，E花環(huán)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、補(bǔ)體C均較正常人為低，抗核抗體、抗心肌抗體、抗補(bǔ)體均較正常人的檢出率為高，說(shuō)明病毒性心肌炎時(shí)免疫機(jī)能低下。最近發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎時(shí)自然殺傷細(xì)胞的活力與干擾素也顯著低于正常，干擾素則高于正常，亦反映有細(xì)胞免疫失控。小鼠實(shí)驗(yàn)性心肌炎給免疫抑制劑環(huán)孢霉素A后感染早期使病情加重和死亡率增高，感染1周后給藥則使死亡率降低。,心肌炎的發(fā)病機(jī)理,.,8,病變范圍大小不一，可為彌漫性或局限性。隨病程發(fā)展可為急性或慢性。病變較重者肉眼見心肌非常松弛，呈灰色或黃色，心腔擴(kuò)大。病變較輕者在大體檢查時(shí)無(wú)

6、發(fā)現(xiàn)，僅在顯微鏡下有所發(fā)現(xiàn)而賴以診斷，而病理學(xué)檢查必須在多個(gè)部位切片，方使病變免于遺漏。在顯微鏡下，心肌纖維之間與血管四周的結(jié)締組織中可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞浸潤(rùn)，以單核細(xì)胞為主。心肌細(xì)胞可有變性、溶解或壞死。病變?nèi)缭谛陌聟^(qū)則可合并心包炎，成為病毒性心包心肌炎。病變可涉及心肌與間質(zhì)，也可涉及心臟的起搏與傳導(dǎo)系統(tǒng)如竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束和束支，成為心律失常的發(fā)病基礎(chǔ)。病毒的毒力越強(qiáng)，病變范圍越廣。在實(shí)驗(yàn)性心肌炎中，可見到心肌坯煞費(fèi)苦心之后由纖維組織替代。,心肌炎的病理改變,.,9,心肌炎的癥狀可能出現(xiàn)于原發(fā)病的癥狀期或恢復(fù)期。如在原發(fā)病的癥狀期出現(xiàn)，其表現(xiàn)可被原發(fā)病掩蓋。多數(shù)患者在發(fā)病前有發(fā)熱、全身酸痛、咽

7、痛、腹瀉等癥狀，反映全身性病毒感染，但也有部分患者原發(fā)病癥狀輕而不顯著，須仔細(xì)追問(wèn)方被注意到，而心肌炎癥狀則比較顯著。心肌炎患者常訴胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈。臨床上診斷的心肌炎中，90%左右以心律失常為主訴或首見癥狀，其中少數(shù)患者可由此而發(fā)生昏厥或阿-斯綜合征。極少數(shù)患者起病后發(fā)展迅速，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。,癥狀表現(xiàn),.,10,1.心臟擴(kuò)大 輕者心臟不擴(kuò)大，一般有暫時(shí)性擴(kuò)大，不久即恢復(fù)。心臟擴(kuò)大顯著反映心肌炎廣泛而嚴(yán)重。 2.心率改變 心率增速與體溫不相稱，或心率異常緩慢，均為心肌炎的可疑征象。 3.心音改變 心尖區(qū)第一音可減低或分裂。心音可呈胎心樣。心包摩擦音的出現(xiàn)反映

8、有心包炎存在。 4.雜音 心尖區(qū)可能有收縮期吹風(fēng)樣雜音或舒張期雜音，前者為發(fā)熱、貧血、心腔擴(kuò)大所致，后者因左室擴(kuò)大造成的相對(duì)性二尖瓣狹窄。雜音響度都不超過(guò)三級(jí)。心肌炎好轉(zhuǎn)后即消失。 5.心律失常 極常見，各種心律失常都可出現(xiàn)，以房性與室性早搏最常見，其次為房室傳導(dǎo)阻滯，此外，心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征均可出現(xiàn)。心律失常是造成猝死的原因之一。 6.心力衰竭 重癥彌漫性心肌炎患者可出現(xiàn)急性心力衰竭，屬于心肌泵血功能衰竭，左右心同時(shí)發(fā)生衰竭，引起心排血量過(guò)低，故除一般心力衰竭表現(xiàn)外，易合并心源性休克。,體征,.,11,(一)實(shí)驗(yàn)室檢查 (二)心電圖檢查 (三)X線檢查 (四)心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)

9、,病毒性心肌炎的輔助檢查,.,12,1.一般檢查 白細(xì)胞總數(shù)12萬(wàn)之間，中性粒細(xì)胞偏高。積壓沉、抗“O”大多數(shù)正常。2.血清酶測(cè)定 肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)及其同功酶(MB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(COT)在病程早期可增高。超氧化歧化酶(SOD)急性期降低。3.病毒分離 從心包、心肌或心內(nèi)膜分離到病毒，或用免疫熒光抗 體檢查找到心肌中有特異的病毒抗原，電鏡檢查心肌發(fā)現(xiàn)有病毒顆粒，可以確定診斷；咽洗液、糞便、血液、心包液中分離出病毒，同時(shí)結(jié)合恢復(fù)期血清中同型病毒中和抗體滴度較第1份血清升高或下降4倍以上，則有助于病原診斷。 4.抗體測(cè)定與病毒核酸檢測(cè) 型物異性抗體，補(bǔ)體結(jié)合抗體的測(cè)定以

10、及用分子雜交法或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)心肌細(xì)胞內(nèi)的病毒核酸也有助于病原診斷。部分病毒性心肌炎患者可有抗心肌抗體出現(xiàn)，一般于短期內(nèi)恢復(fù)，如持續(xù)提高，表示心肌炎病變處于活動(dòng)期。,(一)實(shí)驗(yàn)室檢查,.,13,心電圖在急性期有多變與易變的物點(diǎn)，對(duì)可疑病例應(yīng)反復(fù)檢查，以助診斷。其主要變化為ST-T改變，各種心律紊亂和傳導(dǎo)阻滯：1.ST-T段及QRS波的改變 ST段下降(心包積液時(shí)可見抬高)，T波低平、雙向或倒置?？捎械碗妷?，Q-T間期延長(zhǎng)。大片心肌壞死時(shí)有寬大的Q波，類似心肌梗死。2.心律紊亂 除竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)猓梢姼鞣N早搏(房性、室性、結(jié)性)其中以室 性早搏多見。室上性或室性心動(dòng)過(guò)速

11、、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)，室顫也可見。3.傳導(dǎo)陰滯 竇房、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯頗為常見，其中以III度房室傳導(dǎo)阻滯最多見。恢復(fù)期以各種類型的早搏為多見。少數(shù)為慢性期病兒可有房室肥厚的改變。,(二)心電圖檢查,.,14,心影正?；虿煌潭鹊脑龃?，多數(shù)為輕度增大。若反復(fù)遷延不愈或合并心力衰竭，心臟擴(kuò)大明顯。后者可見心搏動(dòng)減弱，伴肺淤血、肺水腫或胸腔少量積液。有心包炎時(shí)，有積液征。,(三)X線檢查,.,15,心導(dǎo)管法心內(nèi)膜心肌活檢，在成人患者中早已開展，小兒患者僅是近年才有報(bào)導(dǎo)，為心肌炎診斷提供了病理學(xué)依據(jù)。據(jù)報(bào)導(dǎo)：原因不明的心律失常、充血性心力衰竭患者，經(jīng)EMB證明約40%為心肌炎；臨床表現(xiàn)和組織學(xué)相關(guān)性較

12、差。原因是EMB取材很小且局限，以及取材時(shí)不一定是最佳機(jī)會(huì)；EMB本身可導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮，而出現(xiàn)一些病理性偽跡。因此對(duì)于EMB活檢病理無(wú)心肌炎表現(xiàn)者不一定代表心臟無(wú)心肌炎，此時(shí)臨床醫(yī)師不能忽視臨床診斷。此項(xiàng)檢杳一般醫(yī)院尚難開展，不做為常規(guī)檢查項(xiàng)目,(四)心內(nèi)膜心肌活檢(EMB),.,16,病毒性心肌炎的診斷必須建立在有心肌炎的證據(jù)和病毒感染的證據(jù)基礎(chǔ)上。胸悶、心悸?？商崾拘呐K波及，心臟擴(kuò)大、心律失常或心力衰竭為心臟明顯受損的表現(xiàn)，心電圖上ST-T改變與異位心律或傳導(dǎo)障礙反映心肌病變的存在。病毒感染的證據(jù)有以下各點(diǎn)3：有發(fā)熱、腹瀉或流感癥狀，發(fā)生后不久出現(xiàn)心臟癥狀或心電圖變化。血清病毒中和抗體測(cè)

13、定陽(yáng)性結(jié)果，由于柯薩奇B病毒最為常見，通常檢測(cè)此組病毒的中和抗體，在起病早期和24周各取血標(biāo)本一次，如二次抗體效價(jià)示4倍上升或其中一次1640，可作為近期感染該病毒的依據(jù)。咽、肛拭病毒分離，如陽(yáng)性有輔助意義，有些正常人也可陽(yáng)性，其意義須與陽(yáng)性中和抗體測(cè)定結(jié)果相結(jié)合。用聚合酶鏈反應(yīng)法從糞便、血清或心肌組織中檢出病毒RNA。心肌活檢：從取得的活組織作病毒檢測(cè)，病毒學(xué)檢查對(duì)心肌炎的診斷有幫助。,心肌炎的診斷,.,17,（一）在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后13周內(nèi)或急性期中出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如嚴(yán)重乏力（心排血量降低）、第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性盡力衰竭或阿-斯綜合征等。

14、 （二）上述感染后13周內(nèi)或與發(fā)病同時(shí)新出現(xiàn)的各種心律失常和（或）心電圖異常而在未服抗心律失常藥物前出現(xiàn)下列心電圖改變者： （如右圖所示） （三）對(duì)尚難明確診斷者可長(zhǎng)期隨訪。在有條件時(shí)可作心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測(cè)及病理學(xué)檢查。 在考慮病毒性心肌炎診斷時(shí)，應(yīng)除外甲狀腺功能亢進(jìn)癥、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、代謝性疾病以及克山?。松讲〉貐^(qū)）等。如有條件必需進(jìn)行上述任何一項(xiàng)病原學(xué)檢查。,診斷方法,.,18,1.房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。 2.2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)S-T段呈水平型或下斜型下移0.05mV，或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)S-T段異常抬高或

15、有異常Q波。 3.多源、成對(duì)室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)過(guò)速、持續(xù)或非持續(xù)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，心房或心室撲動(dòng)、顫動(dòng)。 4.2個(gè)以上以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置、平坦或降低R波的1/10。 5.頻發(fā)房性早搏或室性早搏。,診斷方法,.,19,1.病原學(xué)依據(jù) 第2份血清中同型病毒抗體滴度較第1份血清升高4倍（2份血清應(yīng)相隔2周以上）或一次抗體效價(jià)640者為陽(yáng)性，320者為可疑（如以132為基礎(chǔ)者則宜以256為陽(yáng)性，128為可疑陽(yáng)性，根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)作決定）。 病毒特異性IgM1320者為陽(yáng)性（按各實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，但需在嚴(yán)格質(zhì)控條件下）。上述、如同時(shí)有同種病毒基因陽(yáng)性者更支持有近期病毒感染。 單有血

16、中腸道病毒核酸陽(yáng)性，可能為其它腸道病毒感染。 從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中測(cè)出腸道病毒或其他病毒基因片段。,注：具有13任何一項(xiàng)即可診斷；具有4或5，以及無(wú)明顯病毒感染史者必須具有以下指標(biāo)之一，以助診斷：,.,20,2.左室收縮功能減弱（經(jīng)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)檢查證實(shí)）。 3.病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH增高，并在急性期中有動(dòng)態(tài)變化。如有條件可進(jìn)行血清心臟肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、肌凝蛋白輕鏈或重鏈測(cè)定。,.,21,少數(shù)病毒感染如麻疹、脊髓炎病毒等可以通過(guò)預(yù)防接種而達(dá)到預(yù)防的目的。 心肌炎的治療針對(duì)兩方面：病毒感染和心肌炎癥。 對(duì)原發(fā)病毒感染，近年來(lái)提出用干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑預(yù)防和治療

17、心肌炎。一些中草藥如板藍(lán)根、連翹、大青葉、虎杖等初步實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為可能對(duì)病毒感染有效。 心肌炎患者應(yīng)臥床休息，進(jìn)易消化和富含維生素和蛋白質(zhì)的食物。心力衰竭應(yīng)及時(shí)控制，但應(yīng)用洋地黃類藥時(shí)須謹(jǐn)慎，從小劑量開始，擴(kuò)血管藥和利尿藥也可應(yīng)用。早搏頻繁，或有快速心律失常者用抗心律失常藥。如因高度房室傳導(dǎo)阻滯、快速室性心律或竇房結(jié)損害而引起昏厥或低血壓，則需用電起搏或電復(fù)律，多數(shù)三度房室傳導(dǎo)阻滯患者借起搏器渡過(guò)急性期后得到恢復(fù)。,治療,.,22,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使嚴(yán)重心肌炎的心力衰竭好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重心律失常（如高度房室傳導(dǎo)阻滯）減輕或消除，其作用可能是通過(guò)抑制心肌炎的炎癥和水腫、消除變態(tài)反應(yīng)、減輕毒素的作用

18、。實(shí)驗(yàn)中激素抑制干擾素的合成和釋放、加速病毒增殖，引起感染加重，故目前認(rèn)為一般患者不必應(yīng)用，尤其是發(fā)病最初10天內(nèi)。但臨床實(shí)踐證明，對(duì)重癥患者，激素仍宜應(yīng)用，以渡過(guò)危重時(shí)期。對(duì)經(jīng)其他方法治療效果不佳者、或免疫反應(yīng)強(qiáng)烈者，在發(fā)病后10天至1月內(nèi)，也可考慮應(yīng)用激素。對(duì)一般心肌炎患者，應(yīng)用激素，環(huán)孢素等作免疫抑制治療未證明有益。 促進(jìn)心肌代謝的藥物，如三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷、環(huán)化腺苷酸、細(xì)胞色素C等在治療中可能有輔助作用，一般可選用三磷酸腺苷1020mg，或輔酶A50u，或肌苷200400mg，或環(huán)化腺苷酸2040mg，或細(xì)胞色素C15mg肌肉注射，23次/d。近年來(lái)輔酶Q10也用于治療心肌炎，口服2060mg3次/d。提高免疫功能的藥，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)黃芪對(duì)提高免疫功能及改善心功能有益，口服或注射均可，也可用免疫核糖核酸每周