1、心肌炎病因和診治現(xiàn)狀,心肌炎是指感染或其他原因引起的彌漫性或局灶性心肌間質(zhì)的炎性細(xì)胞浸潤，心肌纖維壞死或退行性變。以病毒感染最多見。 本節(jié)重點討論病毒性心肌炎。,概 論,病毒性心肌炎由嗜心肌性病毒感染引起，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變。 病毒性心肌炎可以流行發(fā)病或散在發(fā)病。臨床表現(xiàn)包括心肌局灶性炎癥的無癥狀心肌炎到心肌彌漫性炎癥所致的重癥心肌炎。輕癥病程13個月，重癥病程約需半年。多數(shù)患者可完全恢復(fù)健康，部分病毒性心肌炎可以進(jìn)入慢性期，甚至發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。,病因?qū)W,主要病原是病毒，腸道病毒最常見 柯薩奇病毒B1-6型（CVB1-6型）(43.6%) 腺病毒 (21.1%) ?？虏《?

2、(10.9%) 其他病毒 (14.3%) 其他如細(xì)菌、支原體、原蟲、真菌、衣原體以及中毒或過敏等。,發(fā) 病 機(jī) 制,病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制： 病毒直接損傷心??； 細(xì)胞性和體液性免疫反應(yīng)介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用； 可能與遺傳有關(guān)。 發(fā)病過程可分為兩個階段： 感染早期（感染后五天以內(nèi)）； 亞急性期或慢性期（感染后六天以上）,感染早期（感染后五天以內(nèi)） 病毒直接損傷心?。翰《疚接谛募〖?xì)胞膜上的該病毒受體，開始脫衣殼，進(jìn)入心肌細(xì)胞復(fù)制和釋放病毒。 損傷機(jī)制包括：損傷心肌細(xì)胞膜功能；干擾心肌代謝；心肌細(xì)胞溶解。,感染后早期即出現(xiàn)： B細(xì)胞產(chǎn)生IgM中和抗體，可迅速清除病毒 病變早期恢復(fù)； 若中和抗體產(chǎn)生遲緩（

3、部分與遺傳有關(guān)），病毒大量復(fù)制 暴發(fā)性心肌炎； 感染持續(xù)，繼而有明顯心肌細(xì)胞浸潤，以自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）、巨噬細(xì)胞等免疫效應(yīng)細(xì)胞為主要浸潤細(xì)胞，并釋放殺傷靶細(xì)胞（病毒感染心肌細(xì)胞）的效應(yīng)分子 心肌炎繼續(xù)。,亞急性期或慢性期（感染后六天以上） 免疫系統(tǒng)破壞，細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）為主要浸潤細(xì)胞（CTL活化）。 主要組織相容性復(fù)合體（MHC）是使病毒抗原呈遞至T細(xì)胞的重要分子。 I類MHC抗原與病毒抗原結(jié)合后，成為致敏的CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞的靶細(xì)胞；II類MHC抗原刺激CD4+輔助性T細(xì)胞，接觸病毒性抗原后釋放大量炎癥性因子，引起炎癥。,臨 床 表 現(xiàn),多數(shù)病人有上呼吸道感染或腹瀉等前驅(qū)病

4、毒感染史。 臨床表現(xiàn)取決于病變的范圍和嚴(yán)重程度： 輕型可無自覺癥狀，或表現(xiàn)乏力、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、面色蒼白等。 重癥起病急，可有以下類型出現(xiàn)： 急性泵衰竭引起的心力衰竭型 阿-斯綜合征發(fā)作型 心動過速型,急性泵衰竭引起的心力衰竭型 多突然發(fā)生充血性心力衰竭、 心源性休克，繼而可發(fā)展為肝、 胰腺、腎和腦等多臟器功能衰竭。,阿-斯綜合征發(fā)作型 起病急，突然暈厥，重者意識喪失， 常伴有抽搐及大小便失禁。 聽診心動過緩（完全房室傳導(dǎo)阻滯） 或心動過速（室性心動過速），以前者 多見。心電圖可明確心律失常的類型。,心動過速型 房性心動過速，亦可發(fā)生心房 撲動、心房顫動，多為一過性， 預(yù)后一般良

5、好。 室性心動過速病情危重，可發(fā) 生猝死，但多為一過性，預(yù)后較 好。,急性期心電圖改變,ST段及T波改變 ； 各種快速性心律失常，室性早搏最常見，亦可見房性/室性心動過速、心房撲動/顫動等 ； 傳導(dǎo)阻滯：竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、左或右束支阻滯、雙束支甚至三束支阻滯，其中以三度房室傳導(dǎo)阻滯最重要。多數(shù)傳導(dǎo)阻滯為暫時性，經(jīng)13周后消失，少數(shù)病例可長期存在，需要安裝永久起搏器； QRS波群低電壓，QT間期延長及異常Q波（假性心肌梗死）等。,實驗室檢查,心肌酶學(xué)改變 肌酸激酶（CK）極其同功酶CK-MB 乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶LDH1、2 心肌肌鈣蛋白,CK有4種同功酶： CK-MM（骨骼肌型

6、） CK-MB（心肌型） CK-BB（腦型） CK-Mt（線粒體同功酶） 心肌受損時，早期CK-MB升高，多數(shù)2周內(nèi)恢復(fù)正常，早期診斷心肌炎價值較大。 CK-MB質(zhì)量分析（單位ng/ml）較活力分析（單位U/ml）更精確，不受年齡的影響。,乳酸脫氫酶及其同功酶LDH1、LDH2 LDH1主要存在于心肌中，病毒性心肌炎時LDH1、LDH2增高，以LDH1增高為主，LDH1LDH2。 心肌受損時，多在發(fā)病2448小時開始上升，36天達(dá)高峰，814天逐步恢復(fù)，長者2個月左右才恢復(fù)。,心肌肌鈣蛋白 心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌收縮和舒張過程中的一種調(diào)節(jié)蛋白，由三種亞單位（cTnT、cTnI和cTnC）

7、組成。 評價心肌損傷具有高度特異性、高度敏感性，出現(xiàn)早，持續(xù)時間長，有助于心肌損傷范圍和預(yù)后的判斷。,心肌損傷時血清生化標(biāo)記物的特征,放射性核素心肌顯影,放射性核素心肌顯影可顯示心肌炎特征改變：炎癥或壞死灶顯像。 炎癥顯像 67Ga（鎵-67） 壞死灶顯像 99mTc-PYP（焦磷酸鹽） 心肌灌注顯像 99mTc-MIBI（甲氧基異丁基異腈）,炎癥顯像 67Ga（鎵-67）心肌顯像： 67Ga具有被心肌炎癥細(xì)胞攝取的性能，并以離子或轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合形式聚集到炎癥部位而顯影。 67Ga心肌顯像對心肌炎有較高的診斷價值。,壞死灶顯像 99mTc-PYP（焦磷酸鹽）心肌壞死灶顯像： 心肌壞死時，鈣離子迅

8、速進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，形成羥基磷灰石結(jié)晶。99mTc-PYP靜脈注射后23小時被吸附在心肌羥基磷灰石結(jié)晶上，使心肌壞死灶顯像。 其濃集程度與下列因素有關(guān)：血流量；壞死發(fā)生時間；壞死組織數(shù)量。 心肌炎時可呈心肌壞死灶顯像，但欠靈敏。,心肌灌注顯像 以99mTc-MIBI（甲氧基異丁基異腈）最為常用： 99mTc-MIBI靜脈注射后能被正常心肌細(xì)胞攝取使心肌顯影。 心肌炎時，炎性細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維組織增生、退行性變等，使心肌缺血，正常心肌細(xì)胞減少，呈正常與減淡相間的放射性分布（花斑樣改變），可做出心肌炎傾向性診斷，特異性差。,心內(nèi)膜心肌活檢,對診斷很有幫助，但有創(chuàng)性檢查限制了臨床應(yīng)用。 病理組織學(xué)診斷

9、 免疫組織學(xué)診斷,病理組織學(xué)診斷,Dallas病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為心肌炎性細(xì)胞浸潤，并伴鄰近心肌細(xì)胞壞死和/或退行性變?？煞譃椋?活動性心肌炎 炎性細(xì)胞浸潤，伴鄰近心肌細(xì)胞不同程度損害和壞死。 臨近心肌炎 炎性細(xì)胞浸潤，但無心肌細(xì)胞損害和壞死。 無心肌炎 組織學(xué)正常。,免疫組織學(xué)診斷,近年，免疫組織化學(xué)檢查法已成功應(yīng)用于心肌炎的診斷。心肌炎時免疫組織學(xué)特征：各種標(biāo)記的激活免疫細(xì)胞、主要組織相容性復(fù)合體抗原和黏附分子表達(dá)增強(qiáng)。 特異單克隆抗體（如抗-CD2、抗-CD3、抗CD4和抗CD8抗體等）直接結(jié)合人淋巴細(xì)胞表面抗原對心肌組織浸潤炎癥細(xì)胞做定量分析。 主要組織相容性復(fù)合體（MHC），人的

10、MHC則稱為HLA（人類白細(xì)胞抗原）基因或HLA基因復(fù)合體，包括HLA-I類和HLA-II類基因。 細(xì)胞黏附分子（CAM），根據(jù)結(jié)構(gòu)特點分為粘合素家族、選擇素家族、免疫球蛋白超家族等。 病毒性心肌炎時有MHC及CAM表達(dá)質(zhì)與量的異常。,有資料（Schultheiss and Khl）對臨床診斷疑似心肌炎359例進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢的組織學(xué)及免疫組織學(xué)分析，結(jié)果顯示免疫組織學(xué)檢查對心肌炎的診斷陽性率顯著高于組織學(xué)檢查方法。,診 斷,病毒性心肌炎的診斷 病毒性心肌炎缺乏特異性診斷方法，主要依靠綜合臨床資料和輔助檢查，并需排除其他疾病。 心內(nèi)膜心肌活檢提供了可靠的病理診斷依據(jù)，但系創(chuàng)傷性檢查，不作為常

11、規(guī)檢查。,成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)（1999年中華心血管病學(xué)會擬定）（1）,由病毒感染所致，病程在3個月以內(nèi)者為急性病毒性心肌炎。診斷要點如下： 1. 在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)。 2. 上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變： （1）竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。 （2）多源、成對室早，自主性或交界性心動過速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室速，心房或心室撲動或顫動。 （3）二個以上導(dǎo)聯(lián)ST段改變或有異常Q波。,3. 心肌損傷的參考指標(biāo) （1）血清心肌肌鈣蛋白（TnI或TnT）明顯增高； （2）CK-MB明顯增高； （3）超聲心動圖示心腔擴(kuò)大或

12、室壁活動異常； （4）核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。,成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)（1999年中華心血管病學(xué)會擬定）（2）,4. 病原學(xué)依據(jù) （1）在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗體； （2）病毒抗體：第2份血清中同型病毒抗體滴度較第一份升高4倍（相隔2周），或一次抗體效價640為陽性，320為可疑陽性。 （3）病毒特異性IgM： 1:320為陽性。,成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)（1999年中華心血管病學(xué)會擬定） （3）,對同時具有上述1、2（(1)(2)(3)中任何一項）、3中任何二項，排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病

13、毒性心肌炎。如同時具有4中一項者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎。 如僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。,成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)（1999年中華心血管病學(xué)會擬定） （4）,慢性心肌炎的診斷 急性心肌炎發(fā)病，炎癥持續(xù)遷延3個月以上； 不顯性發(fā)病，呈現(xiàn)原因不明的慢性心力衰竭和心律不齊并證實有活動性心肌炎者（日本循環(huán)學(xué)會，1996）； 表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌?。―CM）的慢性心肌炎：心內(nèi)膜心肌活檢-免疫組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（ISFC，國際心臟病協(xié)會）：14個淋巴細(xì)胞或巨噬細(xì)胞/mm2并具有免疫分子學(xué)和病毒學(xué)診斷的確認(rèn)。,有資料（Schultheiss and

14、 Khl）對臨床診斷擴(kuò)張型心肌病299例，進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢的組織學(xué)及免疫組織學(xué)分析，結(jié)果提示43%為慢性心肌炎 。,擴(kuò)張型心肌病，心內(nèi)膜心肌活檢-組織學(xué) 及免疫組織學(xué)分析,鑒別診斷,受體功能亢進(jìn) 甲狀腺功能亢進(jìn) 風(fēng)濕性心肌炎 中毒性心肌炎 結(jié)締組織病 代謝性疾病 等,治 療,目前尚無特效治療，應(yīng)結(jié)合病人病情采取有效的綜合措施，可使大部分病人痊愈或好轉(zhuǎn)。 休息 免疫抑制劑 免疫調(diào)節(jié)劑 改善心肌代謝藥物 控制心力衰竭 搶救心源性休克 心律失常的治療 中藥治療 慢性心肌炎的治療,休息 休息十分重要。急性期至少臥床34周，心功能不全或心臟擴(kuò)大者絕對臥床休息3個月，以減輕心臟負(fù)荷，減少心肌氧耗量。 免疫抑制劑 潑尼松龍或潑尼松，少數(shù)病例加用硫唑嘌呤。主要用于有心力衰竭、心源性休克或高度房室傳導(dǎo)阻滯的危重病人。,免疫調(diào)節(jié)劑 靜脈注射丙種球蛋白，用于病毒性心肌炎顯示良好療效。治療機(jī)制可能為：多克隆GG直接提供針對病毒的中和抗體；阻斷了IgFc段與心肌細(xì)胞上的病毒抗原FcR結(jié)合可改變免疫反應(yīng)；誘導(dǎo)獨特型-抗獨特型網(wǎng)絡(luò)，減輕心肌炎癥；抑制炎癥性細(xì)胞因子產(chǎn)生。 干擾素（IFN），調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、抑制心肌病毒復(fù)制。IFN-