1、兒童幽門螺桿菌感染診斷治療,內(nèi) 容,一、什么是幽門螺桿菌 二、小兒幽門螺桿菌感染的診斷 三、小兒幽門螺桿菌感染的治療 四、幽門螺桿菌感染復(fù)發(fā)的治療 五、小兒幽門螺桿菌感染根除的診斷標(biāo)準(zhǔn),一、什么是幽門螺桿菌,幽門螺桿菌（H.pylori,簡(jiǎn)稱Hp），是迄今為止人們發(fā)現(xiàn)的唯一一種能夠生存在人的胃部的細(xì)菌。 主要寄生在人的胃竇近幽門部，是慢性胃炎、消化不良、消化性潰瘍等疾病的重要致病因素。 1982年Warren JR和Barry Marshall經(jīng)過(guò)37次培養(yǎng)實(shí)驗(yàn) 終于成功的從人類胃黏膜培養(yǎng)出幽門螺桿菌。,幽門螺桿菌的生長(zhǎng)與生存條件？,幽門螺桿菌是一種專性微需氧菌，胃中的環(huán)境正好符合它的生長(zhǎng)條件

2、 精氨酸、甲硫氨酸、亮氨酸、組氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、苯丙氨酸都是幽門螺桿菌生長(zhǎng)的原動(dòng)力 葡萄糖是幽門螺桿菌生長(zhǎng)的重要助力,發(fā)病特點(diǎn),城市發(fā)生率比農(nóng)村低 35歲以上人發(fā)病率高，青壯年的幽門螺桿菌感染率為30%，50歲人群感染率為50%80% H.pylori有“家庭聚集現(xiàn)象”、兒童復(fù)發(fā)率高 父母或祖父母對(duì)嬰幼兒的口-口喂食導(dǎo)致H.pylori垂直傳播 母子、同胞之間，家庭內(nèi)人-人是最重要的傳播途徑,幽門螺桿菌感染對(duì)孩子的影響,H.pylori是足以對(duì)孩子的生長(zhǎng)發(fā)育造成一定不良影響的 714歲的孩子被幽門螺桿菌感染的孩子要比沒(méi)有被病菌感染的孩子平均減少1.1厘米左右。 尤其女孩感染者中，身高增長(zhǎng)

3、速度減慢的情況尤為明顯，女孩感染者身高比正常孩子平均減少1.6厘米左右。 如果確診已經(jīng)感染幽門螺桿菌，必須要及時(shí)根除幽門螺桿菌感染，這樣才能夠避免影響孩子的身高增長(zhǎng)。,二、小兒幽門螺桿菌感染的診斷,Hp的檢測(cè)指征,1消化性潰瘍。 2胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。 3慢性胃炎。 4一級(jí)親屬中有胃癌的患兒。 5不明原因的難治性缺鐵性貧血。 6計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥 (包括低劑量阿司匹林)。,不建議常規(guī)檢測(cè)：,目前尚無(wú)足夠證據(jù)顯示Hp感染與中耳炎、牙周疾病、食物過(guò)敏、特發(fā)性血小板減少性紫癜及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩有關(guān) 臨床檢查的目的是尋找潛在病因，而不是檢測(cè)是否存在Hp感染。因此對(duì)于功能性腹痛患兒不建議行Hp檢

4、測(cè)。,幽門螺桿菌的檢查方法,侵入性：依賴胃鏡檢查及胃黏膜組織活檢 快速尿素酶試驗(yàn)(rapidureasetest，RUT)、胃黏膜組織切片染色和胃黏膜Hp培養(yǎng)、核酸檢測(cè)等。 非侵入性 尿素呼氣試驗(yàn)(urea breath test，UBT)、糞便Hp抗原檢測(cè)(Helicobacter pylori stool antigen，Hp SA，orstoolantigentest，SAT)和血清Hp抗體檢測(cè)等,除了血清抗體檢查，其他檢查前均需停質(zhì)子泵抑制劑周、抗生素和鉍劑4周。,HP的抗體檢測(cè)：,HP感染的需經(jīng)過(guò)一定時(shí)間（約1-3個(gè)月）才能產(chǎn)生抗體，而且即使HP成功根除，血清HP-IgG滴度在122

5、1月內(nèi)降低僅20%，血清抗體水平還可維持陽(yáng)性。不能用于評(píng)價(jià)藥物治療后的效果，常用于臨床流行病學(xué)調(diào)查。 檢測(cè)抗體包括血液或尿液的Hp-IgG，血清Hp-IgM，血清HpVacA/Cag A IgG 其檢測(cè)方法有ELISA，免疫斑點(diǎn)或金標(biāo)法，HP免疫印跡法等。,13C-UBT：,13C是一種穩(wěn)定的同位素，不具有放射性，對(duì)人體和環(huán)境均無(wú)任何危害，因此13C-UBT適用于所有年齡和類型的患者，包括孕婦和兒童。國(guó)外應(yīng)用最小年齡為6個(gè)月，目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床，其敏感性和特異性均95%，目前認(rèn)為是診斷HP感染的最佳方法 該方法操作簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、檢測(cè)陽(yáng)性可判定現(xiàn)癥感染，故用于判定根治HP的效果及

6、流行病學(xué)調(diào)查。,Hp感染的診斷,符合下述四項(xiàng)之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染： (1)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性； (2)組織病理學(xué)檢查和 RUT均陽(yáng)性； (3)若組織病理學(xué)檢查和RUT結(jié)果不 一致，需進(jìn)一步行非侵人性檢測(cè)，如UBT或SAT； (4)消化性潰瘍出血時(shí)，病理組織學(xué)或RUT中任一項(xiàng)陽(yáng)性。,兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識(shí) 中華兒科雜志2015年7月第53卷第7期,三、小兒幽門螺桿菌感染的治療,兒童是HP的易感人群 是否所有HP感染的兒童都需要接受HP的根治治療？ 哪些情況需根除HP？,兒童HP感染根除治療適應(yīng)癥,在兒童中根除HP的目的是愈合消化性潰瘍和緩解癥狀。 消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤必須根治。

7、而對(duì)HP陽(yáng)性但無(wú)癥狀或輕微癥狀者不實(shí)施根除治療。 以下情況可考慮根治：(1)慢性胃炎；(2)胃癌家族史；(3)不明原因的難治性缺鐵性貧血；(4)計(jì)劃長(zhǎng)期服用NSAID(包括低劑量阿司匹林)；(5)監(jiān)護(hù)人、年長(zhǎng)兒童強(qiáng)烈要求治療。,2012年井岡山會(huì)議修改后的HP根除指征,根除Hp的常用藥物：,抗生素：阿莫西林50 mg/(kgd)，分2次 (最大劑量l g,2次/d)；甲硝唑20 mg/(kgd)，分2 次(最大劑量0.5 g，2 次/d)；替硝唑20 mg/(kgd)， 分2次；克拉霉素1520 mg/(kgd)，分2次(最 大劑量0.5 g，2次/d)。 鉍劑：膠體次枸櫞酸鉍劑(6歲)，68

8、 mg(kgd)，分2次(餐前口服)。 抗酸分泌藥：PPI：奧美拉唑，0610 mg(kgd)，分2次(餐前口服)。,一線方案(首選方案)：,適用于克拉霉素耐 藥率較低(20)的地區(qū) 含鉍劑的三聯(lián)療法(阿莫西林+甲硝唑+膠體次枸櫞酸鉍劑)以及序貫療法(PPI+阿莫西林5d，PH+克拉霉素+甲硝唑5d)可作為一線療法。,二線方案：,用于一線方案失敗者 PPI+阿莫西林+甲硝唑(或替硝唑)+膠體次枸櫞酸鉍劑 或伴同療法(PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑) 療程10或14d。,兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識(shí) 中華兒科雜志2015年7月第53卷第7期,四、幽門螺桿菌感染復(fù)發(fā)的治療,抗生素耐藥,克拉霉

9、素單一用藥的HP根除率為4254%，其原發(fā)耐藥率在很多地區(qū)已達(dá)到10%以上，而在根除治療失敗的病人中，其繼發(fā)耐藥率超過(guò)50%，以發(fā)達(dá)國(guó)家和兒童常見(jiàn)。 對(duì)甲硝唑耐藥更為普遍，多超過(guò)50%，且甲硝唑的胃腸道反應(yīng)重，現(xiàn)兒童中較少使用。 阿莫西林是耐藥率仍非常低，一般為05%.,尋找探索根治H.pylori的新藥新方法,1.PPI三聯(lián)+鉍劑四聯(lián)療法為首選補(bǔ)救方案 2.中醫(yī)中藥 3.序貫療法 4.復(fù)合療法：PPI+三種抗生素（不含鉍劑）；高劑量二聯(lián) 5.個(gè)性化治療,根除治療失敗對(duì)策,有條件者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素 無(wú)條件行藥敏試驗(yàn)，再次治療時(shí)應(yīng)盡量避免重復(fù)使用初次治療時(shí)的抗生素或加用鉍劑，對(duì)青霉素過(guò)敏的患兒可供選擇的藥物有限，能否選用氟喹諾酮類等藥物，需根據(jù)兒童的年齡來(lái)考慮使用。 延長(zhǎng)治療時(shí)問(wèn)或加大藥物劑量 (不建議說(shuō)明書(shū)用量) 抑酸劑在根除治療中起重要作用，可選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，如埃索美拉唑，可提高根除率。 對(duì)多次治療失敗者，可考慮停藥3個(gè)月或半年，使細(xì)菌恢復(fù)一定的負(fù)荷量，以便提高下一次治療時(shí)Hp的根除率。 根除治療失敗，但癥狀緩解者，可暫緩再次根除治