1、實(shí)用心電圖（1）,1,.,心電圖,是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。,2,.,心電圖的臨床意義,對(duì)于各種心律失常、傳導(dǎo)阻滯的診斷有肯定價(jià)值 特征性心電圖改變以及演變是診斷心肌梗死的可靠和實(shí)用方法 有助于心肌受損、供血不足、心包炎、藥物和電解質(zhì)紊亂等診斷 可提示心臟房室肥大 用于監(jiān)測(cè)危重病人、外科手術(shù)、麻醉、心導(dǎo)管檢查等以及航天、登山運(yùn)動(dòng)員的心臟情況,3,.,心電圖是如何產(chǎn)生的？,怎樣與病人相連的？,正常圖形是怎樣的?,4,.,胸導(dǎo)聯(lián)檢測(cè)電極具體安放位置,5,.,后壁病變 V7 ： 左腋后線V4水平處 V8 ：左肩胛骨線V4水平處 V9 ： 左脊旁線V4水平處,

2、右心病變 右胸部鏡相對(duì)稱處,6,.,心律失常（Cardiac Arrhythmias) 指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。,7,.,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖,8,.,怎么看心電圖,心率是多少？心律是否規(guī)則？ 有無P波，每一p波后是否有QRS波？ P-R間期多少？ Q-T間期和QRS波正常否？ 室性？室上性？ ST段和T波是否有改變？ 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)是否有影響？治療？,9,.,10,.,心電生理,（一）自律性（Automaticity）： 具有自律性的心肌組織包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室連接區(qū)、房室束和心室傳導(dǎo)系統(tǒng)，凡是具有自律性心肌細(xì)胞的組織均稱為起搏點(diǎn)（pacemaker） 在正

3、常情況下，竇房結(jié)是心肌中自律性最高的組織，每分鐘發(fā)出60100次沖動(dòng)，成為心臟的起搏點(diǎn)。 自律性細(xì)胞的頻率主要決定于： 舒張期去極化的坡度（4相坡度），坡度愈陡，頻率越快。 最大舒張期電位的高低，舒張期電位越接近閾電位水平，起搏點(diǎn)頻率越高； 閾電位的高低，電位越低，起搏點(diǎn)頻率越高，反之，則頻率越低。,11,.,（二）興奮性： 1.絕對(duì)不應(yīng)期（absolute refractory period）：對(duì)任何刺激均不起反應(yīng)。為動(dòng)作電位0相到3相的前半部、相當(dāng)于心電圖QRS波群開始至T波波峰前的一段時(shí)間。 2.有效不應(yīng)期（effective refractory period）：對(duì)強(qiáng)刺激局部反應(yīng)微弱而

4、不能擴(kuò)布傳導(dǎo)、不產(chǎn)生動(dòng)作電位。為絕對(duì)不應(yīng)期后一小段時(shí)間，與絕對(duì)不應(yīng)期一起稱為有效不應(yīng)期。 3.相對(duì)不應(yīng)期（ralative refractory period）：對(duì)較強(qiáng)的刺激引起稍低于正常的興奮反應(yīng)，為有效不應(yīng)期之末到復(fù)極完畢前的一小段時(shí)間，相當(dāng)于T波終末。相對(duì)不應(yīng)期產(chǎn)生的興奮稱為期前興奮。相當(dāng)于心電圖T波波峰前后，有一短暫的興奮性增強(qiáng)階段，稱為易激期（Vulnerable period）或易損期，在此期間被刺激易激發(fā)心動(dòng)過速、撲動(dòng)或顫動(dòng)。有效不應(yīng)期與相對(duì)不應(yīng)期總稱為全不應(yīng)期。 4.超常興奮期：給予較弱刺激即可引起較正常為低的反應(yīng)。這是由于心肌細(xì)胞的膜電位尚未完全恢復(fù)，比較接近閾電位，所以強(qiáng)度

5、較小的“閾下刺激”，即可使心肌除極達(dá)到閾電位而產(chǎn)生激動(dòng)。,12,.,（三）傳導(dǎo)性： 心肌纖維的激動(dòng)自動(dòng)地引起鄰近心肌細(xì)胞激動(dòng)的性 能稱為心肌的傳導(dǎo)性。 各部位心肌的傳導(dǎo)速度不同，它取決于動(dòng)作電位0相 除極的速度及靜息膜電位的水平。 在閾電位不變的情況下，0相除極速度越快，靜息膜 電位的負(fù)值越大（-90mV），激動(dòng)傳導(dǎo)的速度越快。 浦氏纖維的傳導(dǎo)速度最快（4000mm/s）、其次是心房心 室?。ǚ謩e為1000/s.400mm/s ） 。房室交界的傳導(dǎo)速度最慢（20200mm/s） 這具有重要的生理意義，一方面它可防止過快的心 房激動(dòng)（如心房顫動(dòng)）下傳到心室，另一方面，心室收 縮稍后于心房，可以提

6、高心室的充盈量。,13,.,最常見的是傳導(dǎo)速度減慢（傳導(dǎo)遲延）或傳導(dǎo)阻滯。 其發(fā)生的基本原理有 （1）單向阻滯：正常心肌組織可前向（antigrade）或逆向 （retrograde）傳播激動(dòng)、但在特殊條件下，激動(dòng)只能沿一個(gè)方向傳 導(dǎo)，而不能從相反的方向傳導(dǎo)、這便是單向傳導(dǎo)（從另一方向看即單向阻滯）。 （2）不均勻性傳導(dǎo)：某些心肌組織各局部的傳導(dǎo)性能不勻齊， 激動(dòng)波峰前進(jìn)速度參差不齊，因而減低了激動(dòng)傳播的效力，稱為不 均勻性傳導(dǎo)，如房室結(jié)。 （3）遞減性傳導(dǎo)：激動(dòng)在傳播的過程中，遇到心肌尚未充分復(fù) 極，靜止期電位值低，其0相的除極速度及幅度均相應(yīng)減小，它的激 動(dòng)傳導(dǎo)作用減弱，它所引起的組織反應(yīng)

7、更減弱，如此順沿下去，傳 導(dǎo)性就會(huì)不斷降低，形成遞減性傳導(dǎo)。當(dāng)激動(dòng)僅激動(dòng)了某一部分而產(chǎn)生不應(yīng)期，但未能完全通過該區(qū)。在心電圖上未形成激動(dòng)波，但卻可影響下一次沖動(dòng)的形成或傳導(dǎo)，稱為隱匿性傳導(dǎo)。,14,.,（四）折返激動(dòng)（impulse reentry） 從某處傳出的激動(dòng)沿一條途徑傳出，又從另一條途徑返回，使該處再一次激動(dòng)，稱為折返激動(dòng)。已公認(rèn)在快速型異位心律的發(fā)生機(jī)理中占非常重要的地位。 形成折返激動(dòng)有三個(gè)基本條件： 存在兩條傳導(dǎo)通路； 單向傳導(dǎo)阻滯； 傳導(dǎo)過程一通道傳導(dǎo)的時(shí)間大于另一通道傳導(dǎo)的不應(yīng)期。,15,.,如圖通道呈單向阻滯，激動(dòng)不能下傳而可緩慢地逆?zhèn)鳌＜?dòng)沿通道下傳、緩慢沿通道逆回原處

8、，該處已脫離了上次激動(dòng)的不應(yīng)期，于是激動(dòng)又經(jīng)通道再次下傳如此循環(huán)不已。,16,.,心律失常的分類,17,按發(fā)生原理,起源異常,傳導(dǎo)異常,竇房結(jié)心律失常,異位心律失常,傳導(dǎo)阻滯,預(yù)激綜合征,被動(dòng)性,逸搏,逸搏心律,主動(dòng)性,期前收縮,撲動(dòng)、顫動(dòng),陣發(fā)性心動(dòng)過速,竇房阻滯,房?jī)?nèi)阻滯,房室阻滯,室內(nèi)阻滯,.,心律失常的分類（一）病理生理,一、沖動(dòng)形成異常-自律性、后除極 （一）竇性心律失常 過緩、過速、不齊、停搏 （二）異位心律 1、被動(dòng)性異位心律：逸搏、逸搏心律 2、主動(dòng)性異位心律：期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過速、撲動(dòng)、顫動(dòng) 二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常-折返機(jī)制、傳導(dǎo)阻滯 （一）生理性：干擾與房室分離 （二）病理性

9、：傳導(dǎo)阻滯 （三）房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征,18,.,心律失常的分類（二）心率變化,（一）快速性心律失常 1過早搏動(dòng)（房性、房室交界性、室性） 2心動(dòng)過速 （1）竇性心動(dòng)過速 （2）室上性：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；非折返性房性心動(dòng)過速；非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速 （3）室性：室性心動(dòng)過速（陣發(fā)性、持續(xù)性）；尖端扭轉(zhuǎn)型；加速性心室自主心律 3撲動(dòng)和顫動(dòng) 房撲、房顫、室撲、室顫 4可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征,19,.,心律失常的分類（二）心率變化,（二）緩慢性心律失常 1竇性： 竇性過緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 2房室交界性心律 3心室自主心律 4引起緩慢性心律失常的傳導(dǎo)阻滯

10、（1）房室傳導(dǎo)阻滯一度、二度（、型）、三度 （2）心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯、左后分支阻滯、雙側(cè)束支阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯合并分支傳導(dǎo)阻滯、三分支傳導(dǎo)阻滯。,20,.,21,.,發(fā)生機(jī)制,一、沖動(dòng)形成異常 1、自律增高 2、觸發(fā)活動(dòng) 二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、折返機(jī)制 2、傳導(dǎo)阻滯,22,.,自律性（Automaticity）增高 竇房結(jié)和異位起搏點(diǎn)的自律性增強(qiáng)。竇房結(jié)或其某些傳導(dǎo)纖維的自發(fā)性除極明顯升高，該處所形成的激動(dòng)更可控制整個(gè)心臟導(dǎo)致心動(dòng)過速?；蛱崆鞍l(fā)出沖動(dòng)形成期前收縮。 多發(fā)生于以下病理生理狀態(tài)包括： 內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺增多； 電解質(zhì)紊亂（

11、如高血鈣、低血鉀）； 缺血缺氧；冠心病 機(jī)械性效應(yīng)（如心臟擴(kuò)大）； 藥物：如洋地黃等。 超速抑制 節(jié)律重整,23,.,觸發(fā)活動(dòng)（triggered activity） 在某些情況下，如局部?jī)翰璺影窛舛仍龈?、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒等，在心房、心室或希氏一浦肯野組織能看到觸發(fā)活動(dòng)。這些因素導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣的積累，引起動(dòng)作電位后的除極化，稱為后除極化。 當(dāng)后除極化的振幅繼續(xù)增高時(shí)，能達(dá)到閾水平和引起重復(fù)的激動(dòng)。連續(xù)觸發(fā)激動(dòng)即可形成陣發(fā)性心動(dòng)過速。,24,.,折返機(jī)制,折返激動(dòng)（impulse reentry）的必要條件是： 心臟的兩個(gè)或多個(gè)部位的電生理的不均一性（即傳導(dǎo)性或不應(yīng)性的差異），這些部位互

12、相連接，形成一個(gè)潛在的閉合環(huán)； 在環(huán)形通路的基礎(chǔ)上一條通道內(nèi)發(fā)生單向阻滯； 可傳導(dǎo)通道的傳導(dǎo)減慢,使最初阻滯的通道有時(shí)間恢復(fù)其興奮性； 最初阻滯的通道的再興奮，從而可完成一次折返的激動(dòng)。 沖動(dòng)經(jīng)過這個(gè)環(huán)反復(fù)循環(huán)，引起持續(xù)性加速心律失常。 折返心律失常能由早搏發(fā)動(dòng)和終止，也能由快速刺激終止（稱為超速抑制）。這些特點(diǎn)有助于區(qū)別折返性心律失常和觸發(fā)活動(dòng)引起的心律失常。,25,.,折返的機(jī)理示意圖,26,.,傳導(dǎo)阻滯 竇房結(jié)及心房病變，可引起竇房阻滯，房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。 房室傳導(dǎo)阻滯是由于房室結(jié)或房室束的傳導(dǎo)功能降低，竇房結(jié)的興奮激動(dòng)不能如期向下傳導(dǎo)而引起， 可分為生理性和病理性兩種， 病理性常見于風(fēng)濕性

13、心肌炎、感染、冠心病、洋地黃中毒等。 生理性多系迷走神經(jīng)興奮性過高。 按程度不同，房室傳導(dǎo)阻滯分為三度。,27,.,診斷方法,病史：發(fā)作時(shí)的感受；可能的誘因；發(fā)作的頻率、起止方式；對(duì)患者的影響。 體檢：心律、心率及心音的變化。頸靜脈竇按摩 心電圖：最重要的診斷方法。 其他檢查：Holter，事件記錄器，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、食管心電圖、電生理檢查等。,28,.,新增概念,早期復(fù)極 部分正常人（尤其是年輕人）可因局部心外膜區(qū)心肌細(xì)胞提前復(fù)極導(dǎo)致部分導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)上移、ST段呈現(xiàn)凹面向上抬高（常出現(xiàn)在V2V5導(dǎo)聯(lián)及、aVF導(dǎo)聯(lián)），通常稱之早期復(fù)極，大多屬正常變異。,29,.,30,.,31,.,U波,T波后0.02

14、-0.04S出現(xiàn)振幅很低小的波 心室后繼電位，機(jī)理不清 正常人可無U波 如有應(yīng)較低小，一般 V3V4導(dǎo)聯(lián)較明顯 電壓、時(shí)間應(yīng)顯著小于T波 U波必須直立 明顯增高，見于低血鉀 u波倒置可見于高血壓 和冠心病,32,.,心率的測(cè)量,查表法: 常用簡(jiǎn)便方法：5小格（0.04s）=1大格（0.2s) R-R間期 HR 1大格 300次/分 2大格 150次/分 3大格 100次/分 4大格 75次/分 5大格 60次/分,33,.,心率的測(cè)量,心率(HR)= 60/ R-R間期 = 次/分 例： R-R間期 = 0.8s HR = 60/0.8 = 75次/分,34,.,竇性心律失常,竇性心動(dòng)過速 竇

15、性心動(dòng)過緩 竇性心律不齊 竇性停搏 竇房阻滯,35,.,正常竇性心律,P、P、PavF直立、PaVR倒置； P波規(guī)則出現(xiàn)，頻率60100次/min； P-P間隔之差小于0.12s； P-R間期0.12s。 凡具備、條可確定為竇性心律。,36,.,正常竇性心律,37,.,竇性心動(dòng)過速,一、EKG特點(diǎn) 1、竇性心律 2、竇P頻率100次/分 二、意義 生理性：進(jìn)食后、運(yùn)動(dòng)后 病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血 藥物因素：阿托品、腎上腺素,38,.,竇性心動(dòng)過速,39,.,竇性心動(dòng)過緩與不齊,一、EKG特點(diǎn) 1、竇性心律 2、竇P頻率60次/分 3、P-P間距互差0.12秒。 二、意義 生理性：健康青年人、睡

16、眠狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)員 病理性：甲減、低溫 藥物因素：擬膽堿藥、胺碘酮、受體阻滯劑,40,.,竇性心動(dòng)過緩,41,心電圖特征：1.竇性心律的頻率低于60次min。 2.當(dāng)心率過于緩慢（少于40次/ min），出現(xiàn) 心排血量不足，患者有胸悶、頭暈癥狀。,.,竇性心律不齊,42,.,竇性停搏,一、EKG特點(diǎn) 1、竇性心律 2、在較長(zhǎng)的間期內(nèi)無P波出現(xiàn)，長(zhǎng)間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系（若有倍數(shù)關(guān)系，則為度型竇房阻滯） 二、意義：見于心肌病、心肌炎、冠心病、洋地黃中毒等。,43,.,竇律，較長(zhǎng)間期內(nèi)無P波發(fā)生，長(zhǎng)間歇（29格）與短竇性P-P（13格）無倍數(shù)關(guān)系。 竇性停搏,44,II,.,45,.,竇

17、房傳導(dǎo)阻滯（SAB）,莫氏I型竇房阻滯： P-P間期進(jìn)行性縮短，直至一次P波脫落； P波脫落前的P-P間期最短； 長(zhǎng)PP間期短于基本PP間期的兩倍； P波脫落后P-P間期長(zhǎng)于脫落前的P-P間期； 與竇性心律不齊鑒別。 莫氏II型竇房阻滯： P-P間期均齊，突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)的P-P間期； 長(zhǎng)PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)關(guān)系。,46,.,莫氏II型竇房阻滯,47,aVF,.,竇性心律失常的治療,針對(duì)原發(fā)病治療。 若因心動(dòng)過緩或停搏引起供血不足表現(xiàn)時(shí)，可用阿托品、麻黃素、異丙腎等治療，若為心肌梗死引起的心律變化慎用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物。 心動(dòng)過速必要時(shí)應(yīng)用受體阻滯劑、異搏定等治療。,48,.,病態(tài)竇

18、房結(jié)綜合征（Sick Sinus Syndrome）,病因：淀粉樣變性、某些感染、退行性變、甲亢等。 臨床表現(xiàn)：與心動(dòng)過緩或過速有關(guān)的重要臟器供血不足表現(xiàn)。如暈厥、黑朦、全身乏力、心悸等，重者可出現(xiàn)Adams-Stokes綜合征。,49,.,心電圖表現(xiàn),持續(xù)而嚴(yán)重的心動(dòng)過緩 竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯 竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存（雙結(jié)病變） 慢-快綜合征 房顫發(fā)作時(shí)心室率緩慢（非藥物所致）或發(fā)作前后心動(dòng)過緩或（和）度AVB 房室交界性逸搏心律 變時(shí)功能不全，運(yùn)動(dòng)過后心率提高不明顯,50,.,快慢綜合征,缺乏病竇的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，即平時(shí)不伴有癥狀性竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏，但有各種主動(dòng)性的房性快速性

19、心律失常，主要是頻發(fā)房早、短陣房撲和陣發(fā)性房顫，心律失常發(fā)生前為正常竇性心律但在各種房性快速性心律失常終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能的明顯抑制，從而出現(xiàn)頭昏、胸悶、黑朦，可以出現(xiàn)暈厥癥狀?？梢远x為原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙,51,.,病竇的“慢快型”與“快慢型”的主要區(qū)別,前者存在嚴(yán)重和持續(xù)性的竇性心動(dòng)過緩和竇房阻滯等證據(jù)，房顫、房撲或房速發(fā)作前為竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏或竇房阻滯，快速性心律失常為被動(dòng)性；而后者在無房顫發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為正常竇性心律，房顫、房撲或房速發(fā)生在正常竇性心律基礎(chǔ)上，即快速性心律失常為主動(dòng)性。,52,.,快慢綜合癥中的房顫等快速房性心律失?？赡苁怯煞戊o脈和

20、（或）腔靜脈內(nèi)肌袖的電活動(dòng)驅(qū)動(dòng)和觸發(fā)心房活動(dòng)所引起，可由導(dǎo)管射頻消融隔離大靜脈與心房間的電連接而消除。 更重要的是，當(dāng)這些病例的陣發(fā)性房顫根治后，術(shù)前房顫終止后出現(xiàn)的長(zhǎng)時(shí)間竇性停搏和嚴(yán)重竇緩也隨之消失，表明陣發(fā)性房顫后的竇性停搏可能是由于竇房結(jié)功能的一過性抑制所引起，可隨著房顫發(fā)作的消除或明顯減少而恢復(fù)。因此提示這些竇性停搏可能是頻繁，長(zhǎng)期的快速紊亂心房電活動(dòng)介導(dǎo)的竇房結(jié)重構(gòu)的表現(xiàn)；而這種重構(gòu)是可逆的。提示歲這部分病人的治療應(yīng)首先考慮房顫的導(dǎo)管消融，從而使其避免植入永久性心臟起搏器。,53,.,治療,需要行檢查明確診斷：阿托品實(shí)驗(yàn)、電生理檢查等 針對(duì)原發(fā)病治療 對(duì)無相應(yīng)癥狀者不需特殊處理 對(duì)有

21、供血不足癥狀者，應(yīng)接受起搏治療。,54,.,55,I類: 有明確的證據(jù)或?qū)＜覀円恢抡J(rèn)為，有益、有用或有效 II類: 證據(jù)不足或?qū)＜覀円庖姺制?IIa: 傾向于支持 IIb: 意見有分歧 III類: 專家們一致認(rèn)為無效，某些情況甚至有害,起搏器植入指南 適應(yīng)證分類,.,56,竇房結(jié)功能障礙永久性起搏治療的建議,.,57,竇房結(jié)功能障礙永久性起搏治療的建議,.,58,謝謝，待續(xù),.,實(shí)用心電圖（2）,湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院 杜 娟,59,.,逸搏與逸搏心律（Escape Beat and Escape Rhythms）,逸搏是基本心搏延遲或阻滯后，異位起搏點(diǎn)被動(dòng)地發(fā) 生沖動(dòng)所產(chǎn)生的心搏。最常發(fā)生

22、的部位是房室交界區(qū)， 但亦可發(fā)生于心室或心房。連續(xù)發(fā)生的逸搏（3個(gè)以上）稱為逸搏心律。 病因 常見于竇房結(jié)自律性減低或度以上竇房或房室傳 導(dǎo)阻滯時(shí)，可見于迷走神經(jīng)張力增高的生理現(xiàn)象。病理性見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、麻醉、洋地黃及奎尼丁等藥物中毒、冠心病、心肌病和心肌炎等。,60,.,房性期前收縮,一、EKG特點(diǎn) 1、提前出現(xiàn)房性P波， P，R間期0.12秒； 2、QRS波群形態(tài)為室上性（若QRS波群寬大畸形考慮合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；若房P后無QRS波群為房P未下傳） 3、大多代償間歇不完全 4、聯(lián)律間期大多固定。 二、意義： 生理性（少）、病理性（心、肺疾?。?61,.,心電圖特點(diǎn)：1、提前出現(xiàn)的P

23、波，形態(tài)與竇性P波稍有差別； 2、P-R間期0.12S； 3、P波后的QRS波多正常； 4、P后代償間歇多不完全。,62,.,房性期前收縮二聯(lián)律,63,P,.,房性期前收縮形成三聯(lián)律心電圖一例,64,.,下列房性期前收縮提示器質(zhì)性心臟病： 1、頻發(fā)且持續(xù)存在的房性早搏； 2、成對(duì)出現(xiàn)的房性早搏； 3、多形性或多源性房性早搏； 4、頻發(fā)性房性早搏形成二聯(lián)律或三聯(lián)律； 5、運(yùn)動(dòng)后房性早搏頻率增加； 6、洋地黃使用后出現(xiàn)的房性早搏。,65,.,治療,房性期前收縮一般常見于器質(zhì)性心臟病，所以針對(duì)于原發(fā)病因的治療很重要，不能盲目的抗心律失常治療，如果期前收縮本身影響到患者的生活和工作，或者對(duì)心臟的血流動(dòng)

24、力學(xué)發(fā)生了影響，那么需要使用抗心律失常藥物，如受體阻滯劑、普羅帕酮等。,66,.,陣發(fā)性房性心動(dòng)過速,有 折返性、自律性、多源性特點(diǎn)。 心電圖特點(diǎn)： 持續(xù)3次以上快速而規(guī)則的房性心搏，其P波形態(tài)異常，與異位起搏點(diǎn)位置有關(guān)；起源于竇房結(jié)附近的和竇性P波相似；起源于上部在下壁導(dǎo)聯(lián)直立；起源于下部的在下壁導(dǎo)聯(lián)倒置，在和V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置，提示高位右房節(jié)律。 P，R間期0.12s； QRS波群形態(tài)為室上性，有可見頻率依賴性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)； 心房率每分鐘100180次； 有時(shí)P波重疊于前一心搏的T波中而難以認(rèn)出?？砂橛谢蚨确渴覀鲗?dǎo)阻滯； 可出現(xiàn)繼發(fā)性的ST段下移和T波倒置。 折返性房速能通過心內(nèi)電生理檢查

25、誘發(fā)或者終止，可以行射頻消融術(shù)。 自律性房速不能通過心內(nèi)電生理檢查誘發(fā)或者終止，且具有“溫醒現(xiàn)象”特性。 多源性房速最容易引起房顫。,67,.,陣發(fā)性房性心動(dòng)過速,68,.,69,.,治療,大多見于器質(zhì)性病變，50%常見于洋地黃中毒，需針對(duì)與原發(fā)病治療； 需補(bǔ)鎂、鉀，穩(wěn)定離子平衡，降低自律性； 需停用增加交感神經(jīng)興奮性的藥物； 必要時(shí)加用抗心律失常藥物； 少數(shù)可以行射頻消融治療。,70,.,房顫與房撲,發(fā)生機(jī)制 1、房撲：由心房?jī)?nèi)單個(gè)微折返激動(dòng)所致。 2、房顫：由心房?jī)?nèi)多個(gè)雜亂無章的微折返激動(dòng)所致。,71,.,房撲病因,器質(zhì)性心臟?。猴L(fēng)心病、冠心病、高血壓性心臟病、縮窄性心包炎、心肌病等； 甲

26、狀腺功能亢進(jìn)； 心肺疾患發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)； 房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)過程中和預(yù)激綜合征患者； 正常人情緒激動(dòng)、先天性心臟病及修補(bǔ)術(shù)后、急性酒精中毒。,72,.,房撲的心電圖特點(diǎn),P波消失，代之以快速、連續(xù)、規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波-F波，某些導(dǎo)聯(lián)的等電位線消失，尤其是、aVF導(dǎo)聯(lián)； 心房頻率250-300次/分； 伴不同程度的房室傳導(dǎo)比例，常見為2：1傳導(dǎo)，心室率一般為150次/分，與PSVT鑒別； QRS波群形態(tài)通常正常，伴室內(nèi)差傳時(shí)可增寬畸形。 有典型房撲（常見型和少見型）、不典型房撲、不純性房撲之分。 需于房速、室早、室速相鑒別。,73,.,心房撲動(dòng),74,F,.,心 房

27、顫 動(dòng),房 顫,健 康 心 臟,75,.,治療,持續(xù)72h以上的房撲很少能夠自行恢復(fù)竇性心律，房撲持續(xù)半年以上者為慢性房撲，最終轉(zhuǎn)為慢性房顫；但陣發(fā)性房撲較多見；房撲、房速、房顫可交替出現(xiàn)。 藥物治療，包括復(fù)律、竇性心律的維持和控制心室率； 同步直流電復(fù)律，40J左右， 有時(shí)需100J左右，復(fù)律后需藥物維持； 經(jīng)食管心房調(diào)搏終止房撲發(fā)作； 導(dǎo)管射頻消融術(shù)。,76,.,房顫的病因,器質(zhì)性心臟?。猴L(fēng)心病、冠心病、高血壓病、縮窄性心包炎、心肌病等； 甲狀腺功能亢進(jìn)； 心肺疾患發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)； 正常人情緒激動(dòng)、手術(shù)后、急性酒精中毒； 孤立性房顫（無心臟病變基礎(chǔ)者）,7

28、7,.,房顫臨床表現(xiàn),心悸（心室率增快） 供血不足的表現(xiàn)（心絞痛發(fā)作、心衰加重，頭昏、昏厥、黑朦、疲乏無力等） 栓塞（左心房附壁血栓形成并脫落） 房顫的聽診特點(diǎn) 心尖區(qū)第一心音強(qiáng)弱不等； 節(jié)律絕對(duì)不規(guī)則； 脈搏短絀。,78,.,房顫心電圖特點(diǎn),P波消失，代之以大小不等、形狀不同、間隔不勻的房顫波-f波、 心房率350-600次/分； R-R絕對(duì)不齊，QRS波群形態(tài)通常正常，伴室內(nèi)差傳時(shí)QRS波群寬大畸形。 注：快心室率房顫、灶性房顫、預(yù)激綜合征伴房顫的特性和治療。 需于房撲、房速、室速相鑒別。,79,.,80,.,心室率194次/分 極速型,81,.,房顫類型,首診：首次發(fā)現(xiàn)，首次確診。 陣發(fā)

29、性：持續(xù)時(shí)間7天，常不超過48小時(shí)，能自行終止。 持續(xù)性：常不能自行終止，常持續(xù)一周以上，經(jīng)藥物或者電復(fù)律能夠恢復(fù)竇律；持續(xù)1年以上，為長(zhǎng)期持續(xù)。 永久性：持續(xù)時(shí)間超過一年，經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無效者。,82,.,男性60歲。房顫、室性逸搏及逸搏心律。提示二度至高度房室傳導(dǎo)阻滯,83,.,男性66歲。上圖為房顫伴2.28秒長(zhǎng)間歇,平均心率慢。 下圖一年后為房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯,84,.,房顫的治療原則,基礎(chǔ)心臟病和其他病因的治療； 能轉(zhuǎn)復(fù)心律者盡量轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，維持竇律； 不能轉(zhuǎn)復(fù)心律者控制心室率； 對(duì)有栓塞危險(xiǎn)者抗凝治療。 CHADS評(píng)分 發(fā)作頻繁的陣發(fā)性房顫要積極恢復(fù)并維持竇性心律，

30、首選藥物治療； 明確與肺靜脈和上腔靜脈肌袖相關(guān)的房顫可以進(jìn)行電隔離消融治療，但是要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證； 偶發(fā)房顫不需要長(zhǎng)期治療，發(fā)作不能自行終止時(shí)予以電復(fù)律或藥物終止。 病程不超過半年的持續(xù)性房顫也應(yīng)盡量恢復(fù)竇律并維持藥物治療，以防復(fù)發(fā)。關(guān)于轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律并不優(yōu)于藥物控制心室率的結(jié)論。,85,.,房顫的治療方法,轉(zhuǎn)復(fù)竇律治療： 藥物復(fù)律（A、C、胺碘酮）； 直流電同步復(fù)律 A：緊急電復(fù)律（嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者） B：慢性房顫電復(fù)律（注意適應(yīng)證、禁忌證） 控制心室率：洋地黃、受體阻滯劑、維拉帕米、心律平 預(yù)防栓塞并發(fā)癥：華法林（有危險(xiǎn)因素者）、阿斯匹林 注：藥物復(fù)律首選胺碘酮，0.2 tid（5-7

31、天）0.2 bid（5-7天）0.2 qd（長(zhǎng)期維持），需合用華發(fā)林 3mg(16:00)，將INR控制在2.0-3.0之間（前3后4），且復(fù)律前需完善食管超聲心動(dòng)圖（TEE）,86,.,附：慢性房顫復(fù)律治療指征,1、基本病因去除后房顫仍持續(xù)存在者，如甲亢、二尖瓣病變手術(shù)后； 2、由于房顫的出現(xiàn)使心力衰竭加重而洋地黃制劑療效欠佳者； 3、有動(dòng)脈栓塞史者； 4、房顫持續(xù)在1年以內(nèi)，心臟擴(kuò)大并不顯著（左房5.0）且無嚴(yán)重心臟病損者； 5、房顫伴肥厚型心肌病者。,87,.,附：復(fù)律相對(duì)禁忌癥,1、房顫持續(xù)1年以上，且病因未去除者； 2、房顫伴嚴(yán)重的二尖瓣狹窄，且左房5.0者； 3、房顫心室率緩慢者（

32、非藥物影響）； 4、合并病竇綜合征的陣發(fā)性房顫； 5、復(fù)律后難以維持竇性心律者。,88,.,交界性期前收縮,心電圖特點(diǎn)： 1、有提前出現(xiàn)的QRS波群與逆行P波，逆行P波可于QRS波群之前（P-R間期0.12秒）之中或之后（R-P間期0.20秒）； 2、QRS波群形態(tài)大多正常，代償間期多完全，若伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)， QRS波群異常。 注：需要與交界性逸搏區(qū)別開來。 通常不需要治療。,89,.,交界性期前收縮 提前出現(xiàn)的QRS波群，其前有逆形P波，P-R間期0.12秒，代償間歇完整。,90,p,.,與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速）,大多由折返機(jī)制所致，折返可發(fā)生于竇房結(jié)、房

33、室結(jié)與心房，分別稱為：竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速（SART）、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）、房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）、房性心動(dòng)過速（AT）。包括利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動(dòng)過速。,91,.,病 因 在我國(guó)最常見為預(yù)激綜合征（含隱匿性旁道）約占60，房室結(jié)雙通道占30，其它心臟病包括冠心病、原發(fā)性心肌病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、洋地黃中毒等約占10。故PSVT一般沒有器質(zhì)性疾病。,92,.,臨床表現(xiàn) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，突然發(fā)作，心室率150250次/分（不確定），可能持續(xù)數(shù)秒，數(shù)小時(shí)或數(shù)日； 心悸可能是唯一的癥狀； 但如有心臟病基礎(chǔ)或心率超過每分鐘200次，可能表現(xiàn)無力、頭暈、心絞痛、呼

34、吸困難或昏厥。若心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)伴典型心絞痛?；虺霈F(xiàn)缺血性ST段改變,并持續(xù)至心動(dòng)過速停止后12周者，提示可能有冠心病。 體檢時(shí)心律規(guī)則，第一心音強(qiáng)度一致； 突發(fā)突至。,93,.,心電圖特點(diǎn),心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則； QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常，當(dāng)有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，或合并有傳導(dǎo)阻滯時(shí)， QRS波群形態(tài)為室性； P波為逆行，常埋于QRS波群內(nèi)或位于其終未部分，P波與QRS波群關(guān)系恒定； 突發(fā)突止。,94,.,室上性心動(dòng)過速 壓迫頸動(dòng)脈竇使發(fā)作終發(fā)作終止,95,.,96,.,房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速AVNRT,發(fā)生機(jī)制房室結(jié)雙徑路 1、徑路（慢徑路）：傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短。 2、徑路（快徑路

35、）：傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長(zhǎng)。,97,.,折返的機(jī)理示意圖 甲:在正常情況下，傳導(dǎo)沿快徑（通道）下傳。 乙:早搏在通道遇到單向阻滯，傳導(dǎo)沿慢徑（通道）下傳。 丙:通道的興奮性已恢復(fù)，允許沿通道往下傳的沖動(dòng)返回通道往上傳，形成折返激動(dòng)，一個(gè)心房回波。 丁:折返持續(xù)存在。,98,.,房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速,99,.,隱匿性房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）,“隱匿性”旁路： 心房與心室之間有旁路存在，但該旁路僅有逆向傳導(dǎo)功能，故心電圖上無預(yù)激圖形,與預(yù)激綜合征中的順向型顯性房室旁道并房室折返性心動(dòng)過速。,100,.,PSVT治療,刺激迷走神經(jīng)興奮方法： 頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作。 藥物治療： 常

36、選用腺苷與維拉帕米；洋地黃與受體阻滯劑：IA類（普魯卡因胺）、IC類（普羅帕酮）、III類（胺碘酮）。 如果有血壓變化，升壓方法（間羥胺），有高血壓、急性心肌梗死、老年患者禁用。 直流電復(fù)律： 適用于有急性血流動(dòng)力學(xué)改變者，注意需要有SNRT的測(cè)定，且應(yīng)用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)功能藥物后禁用； 食管心房調(diào)搏治療： 導(dǎo)管消融技術(shù)。,101,.,預(yù)激綜合征（Pre-excitation Syndrome）,概念：心室某部受從心房下傳的沖動(dòng)激動(dòng)，其時(shí)相比該沖動(dòng)單純從正常的房室結(jié)-希浦系統(tǒng)下傳的預(yù)期時(shí)相更早，的一種房室間傳導(dǎo)加快的綜合征。 機(jī)制：房室旁路，常見的有Kent束， James纖維。,102,.,QRS0.12秒,P-R0.12秒,T波倒置,Delta波,WPW綜合征Delta波的心電圖特征,103,.,本圖顯示：竇房結(jié)的沖動(dòng)形成以后同時(shí)沿著正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)及副束下傳心室，由于副束傳導(dǎo)速度較快，沖動(dòng)由副束傳導(dǎo)優(yōu)先進(jìn)入心室，使部分心室肌預(yù)先激動(dòng)，心電圖上出現(xiàn)Delta波(右圖綠色部分),1